曹艷林，田勇泉，鄭雪倩

(1.中南大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410078；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 醫(yī)學(xué)信息研究所，北京 100020;3.中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)，北京 100034)

短篇綜述

完善中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理制度探討

曹艷林1,2，田勇泉1*，鄭雪倩3

(1.中南大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410078；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 醫(yī)學(xué)信息研究所，北京 100020;3.中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)，北京 100034)

目前中國(guó)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營(yíng)利性和營(yíng)利性兩類(lèi),這種簡(jiǎn)單的醫(yī)療機(jī)構(gòu)二分法分類(lèi)未能科學(xué)界定不同類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的邊界和權(quán)責(zé)，不利于醫(yī)療服務(wù)體系的優(yōu)化和系統(tǒng)效率的提升，論文提出“三類(lèi)四種”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)制度。

醫(yī)療機(jī)構(gòu);分類(lèi)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理是關(guān)系到醫(yī)療資源合理配置、醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)優(yōu)化和系統(tǒng)效率提升的重要問(wèn)題。中國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理制度簡(jiǎn)單的將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為營(yíng)利性和非營(yíng)利性兩大類(lèi)，不能滿足公立醫(yī)院改革和社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)法制、政策環(huán)境的需求，有必要進(jìn)一步完善。

1 中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理發(fā)展情況及存在的問(wèn)題

1.1 中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理歷史及現(xiàn)狀

1949年前,中國(guó)提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)有政府辦舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、教會(huì)辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私人診所3種[1]。1949年以后,中國(guó)實(shí)行多種所有制并存的經(jīng)濟(jì)政策，一方面,解放前遺留下來(lái)的各種資本主義形式的大醫(yī)院逐漸被收歸國(guó)有,另一方面,國(guó)家允許個(gè)體開(kāi)業(yè)醫(yī)生和個(gè)體開(kāi)業(yè)診所繼續(xù)存在和發(fā)展[2]。1966年9月，根據(jù)國(guó)家政策，各類(lèi)診所停業(yè)或轉(zhuǎn)為集體所有,非公有醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再存在。1966至2000年期間，中國(guó)政府先后出臺(tái)了放開(kāi)個(gè)體開(kāi)業(yè)行醫(yī)、鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)、允許在職醫(yī)務(wù)人員業(yè)余服務(wù)等政策，醫(yī)療機(jī)構(gòu)又分為全民、集體、私營(yíng)、中外合資合作和其他等5種。2000年2月國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)務(wù)院體改辦等八部門(mén)《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出建立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理制度,將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營(yíng)利性和營(yíng)利性兩類(lèi)進(jìn)行管理，該分類(lèi)管理制度一直沿用至今。

1.2 中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理存在的問(wèn)題

醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理是城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重大決策。以營(yíng)利性和非營(yíng)利性對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類(lèi)，并實(shí)現(xiàn)分類(lèi)管理，相對(duì)于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，對(duì)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都按照公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行管理而言，無(wú)疑是巨大的進(jìn)步，此后,非公有醫(yī)療機(jī)構(gòu)也的確得到了迅速發(fā)展。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理的政策實(shí)施并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，或者說(shuō)政策目標(biāo)沒(méi)有完全實(shí)現(xiàn)[3]。甚至有學(xué)者認(rèn)為中國(guó)的醫(yī)療分類(lèi)管理改革不怎么成功，至少開(kāi)局不算太好[4]。目前非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一定程度上仍存在著散、小、亂等問(wèn)題。截至2011年年底，全國(guó)社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)床位數(shù)、診療人次和出院人數(shù)占全國(guó)總數(shù)的比例均較低，分別為9.7%、9.1%和9.75%，離《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》提出的到2015年，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量均達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的20%左右目標(biāo)尚有較大差距。究其原因，中國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理制度還有待進(jìn)一步完善。

2 部分國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理情況介紹

近30年來(lái)，在美國(guó)、德國(guó)、英國(guó)以及一些亞洲國(guó)家和地區(qū)掀起了一場(chǎng)以醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革為主要內(nèi)容的世界性的民營(yíng)性改革浪潮[5]，引入社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為推動(dòng)公立醫(yī)院改革的重要工具，并且取得了很好的效果[6]。究其原因，科學(xué)、合理、合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理制度是推動(dòng)這撥改革浪潮的重要原因之一。

2.1 美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理情況

醫(yī)院是美國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的主要組成部分，按照所有權(quán)不同，可分為聯(lián)邦政府醫(yī)院和非聯(lián)邦政府醫(yī)院。社區(qū)醫(yī)院作為非聯(lián)邦政府醫(yī)院的主體，包括民營(yíng)非營(yíng)利性醫(yī)院、民營(yíng)營(yíng)利性醫(yī)院和地方政府醫(yī)院3種類(lèi)型。20世紀(jì)70年代，由于世界經(jīng)濟(jì)危機(jī)的沖擊，美國(guó)聯(lián)邦和財(cái)政已無(wú)力支持衛(wèi)生事業(yè)，借債成為了公立醫(yī)院的主要籌資方式，由此為私立醫(yī)院的發(fā)展提供了機(jī)會(huì)。到了70年代末，大量的權(quán)益性資本涌向衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，股份制醫(yī)院開(kāi)始并迅速發(fā)展起來(lái)，并最終成為美國(guó)醫(yī)院所有制形式的主流[7]。根據(jù)美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)2010年發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，2009年全美共有5 795所醫(yī)院，床位944 277張，其中，民營(yíng)非營(yíng)利性醫(yī)院2 918所，床位556 406張，分別占到全國(guó)的50.4%和58.9%；民營(yíng)營(yíng)利性醫(yī)院998所，床位122 071張，占全國(guó)總數(shù)的比例分別為17.2%和21.9%。

2.2 德國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理情況

德國(guó)的醫(yī)院按所有制不同，可分為3種類(lèi)型，即公立醫(yī)院、私立非營(yíng)利性醫(yī)院和私立營(yíng)利性醫(yī)院。公立醫(yī)院由政府投資舉辦并接受政府直接管理或由大學(xué)代管；非營(yíng)利性醫(yī)院通常由教會(huì)或慈善機(jī)構(gòu)舉辦和管理；營(yíng)利性醫(yī)院由政府投資興建，然后委托給私人機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)[8]。2003年德國(guó)公立、私立非營(yíng)利性和私立營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)分別為53.7%、36.3%和10%[9]。

2.3 日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理情況

日本的醫(yī)院是指擁有20及20張以上床位的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。日本是小數(shù)對(duì)醫(yī)療進(jìn)行了綜合立法的國(guó)家或地區(qū)之一，1948年實(shí)施的《醫(yī)療法》是日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)和醫(yī)療行為的依據(jù)。根據(jù)所有權(quán)不同，日本醫(yī)院可以粗略的劃分為政府醫(yī)院、準(zhǔn)公立醫(yī)院、私立醫(yī)院等3類(lèi)。政府醫(yī)院包括中央政府醫(yī)院和地方政府醫(yī)院，屬于純公立醫(yī)院，不但免稅，還享受一定的財(cái)政補(bǔ)貼；準(zhǔn)公立醫(yī)院包括日本紅十字會(huì)、濟(jì)生會(huì)、國(guó)民健康保險(xiǎn)聯(lián)合會(huì)和社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)團(tuán)體等舉辦的醫(yī)院，這類(lèi)醫(yī)院嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，是私立醫(yī)院，但享受免稅政策，在政府財(cái)政充足的前提下，也可以享受一定的財(cái)政補(bǔ)貼；私立醫(yī)院是私人開(kāi)設(shè)，依法納稅的醫(yī)院[10]。日本明治政府于1868年成立后，曾試想建立公立醫(yī)院為主的醫(yī)院系統(tǒng)，但是由于財(cái)政上難以承受，明治政府不得不改變這一衛(wèi)生政策，轉(zhuǎn)而依靠私立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)。2003年，日本私立醫(yī)院占全國(guó)醫(yī)院總數(shù)79.9%，所擁有的床位數(shù)占全國(guó)總數(shù)的68%[11]。

2.4 中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理情況

中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的《醫(yī)療法》將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療法人和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)由政府機(jī)關(guān)、公營(yíng)事業(yè)機(jī)構(gòu)或公立學(xué)校設(shè)立；私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)由醫(yī)師設(shè)立；醫(yī)療法人則包括醫(yī)療財(cái)團(tuán)法人和醫(yī)療社團(tuán)法人。臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)提供以民營(yíng)機(jī)構(gòu)為主，按照大陸關(guān)于民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)概念的界定范圍，其主要形式包括私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療法人。根據(jù)醫(yī)療法對(duì)醫(yī)院的分類(lèi)，臺(tái)灣地區(qū)在1980至2000年，公立醫(yī)院床位數(shù)占有比率從45.56%下降至35.15%；各類(lèi)法人醫(yī)院數(shù)量從53家增加為到80家，床位數(shù)所占比率從18.76%增至33.35%。[12]

3 對(duì)中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理制度構(gòu)建的建議

綜合分析美國(guó)、德國(guó)、日本和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)目和醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)等的變化，不難發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同構(gòu)成一國(guó)或地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)提供體系。各國(guó)醫(yī)療服務(wù)總量增長(zhǎng)過(guò)程中，社會(huì)舉辦的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占比重逐漸擴(kuò)大。從各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表醫(yī)療服務(wù)能力的醫(yī)療床位數(shù)來(lái)看，在自由資本主義的美國(guó)占到80%左右，在社會(huì)醫(yī)療保障體系的德國(guó)，社會(huì)資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占的床位數(shù)占整個(gè)國(guó)家病床數(shù)的50%左右，日本公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)只占整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)的30%左右，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)占了約70%，其中，醫(yī)療法人型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)占了約50%。我國(guó)的臺(tái)灣地區(qū)從1980至2000年，各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)都有了較大的增長(zhǎng)，但增長(zhǎng)速度又有所差異，其中公立醫(yī)院床位數(shù)增速最慢，醫(yī)療法人型醫(yī)院的增速最快，最終形成了公立醫(yī)院、法人醫(yī)院、私人醫(yī)院三分天下的醫(yī)療服務(wù)格局。

3.1加強(qiáng)醫(yī)療管理立法，完善中國(guó)的醫(yī)療分類(lèi)法律制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理是關(guān)系到醫(yī)療資源合理配置、醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)優(yōu)化和系統(tǒng)效率的重要問(wèn)題，涉及到政府管理權(quán)限的設(shè)定和責(zé)任的履行，不同類(lèi)型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)的設(shè)定，不同類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式的確立等問(wèn)題，是一項(xiàng)對(duì)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言都非常重要的制度安排，僅僅依靠政府的紅頭文件已經(jīng)難以調(diào)整，需要完善我國(guó)的醫(yī)療法律制度應(yīng)，創(chuàng)建比《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》效力更高的新的法律，以法律手段進(jìn)行調(diào)整。日本和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)都有《醫(yī)療法》，創(chuàng)設(shè)了醫(yī)療法人制度，明確不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)則和權(quán)利義務(wù)。借鑒日本和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療立法經(jīng)驗(yàn)，推進(jìn)《醫(yī)療法》立法進(jìn)程，是確保中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理順利進(jìn)行的重要保障。

3.2細(xì)化和完善中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)，建立“三類(lèi)四種”醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)體系

借鑒德國(guó)、日本、美國(guó)和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)的經(jīng)驗(yàn)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步將醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照所有權(quán)形式和法律責(zé)任承擔(dān)主體分為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)又分為營(yíng)利性法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營(yíng)利法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)。劃分的主要依據(jù)除了原來(lái)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)目的、服務(wù)形式，以及執(zhí)行不同的稅收、價(jià)格、財(cái)政政策和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度等外，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有權(quán)、法律責(zé)任承擔(dān)等因素。

3.3建立與“三類(lèi)四種”醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理相配套的制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理制度前提是科學(xué)的分類(lèi)，制度能否順利實(shí)施的關(guān)鍵是建立相配套的政策環(huán)境，主要包括財(cái)產(chǎn)制度、財(cái)務(wù)制度、稅收制度、組織領(lǐng)導(dǎo)制度、監(jiān)督制度和法律責(zé)任制度等。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)產(chǎn)權(quán)屬于國(guó)家。法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有獨(dú)立的法人財(cái)產(chǎn)權(quán)，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)屬于該法人。私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)產(chǎn)屬于負(fù)責(zé)人或發(fā)起人。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以參照政府、事業(yè)單位實(shí)行相似的財(cái)會(huì)制度；非營(yíng)利性法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行與營(yíng)利性法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同的財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)制度。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)由政府出資舉辦，享受免稅或最優(yōu)惠的稅收政策。非營(yíng)利性法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受部分財(cái)政補(bǔ)貼和稅收優(yōu)惠政策。營(yíng)利性法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受部分稅收優(yōu)惠政策。具體的稅收優(yōu)惠政策可以根據(jù)醫(yī)療資源的總體情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是履行政府公共服務(wù)職能的派出機(jī)構(gòu)，其工作人員為政府雇員，其管理者有政府任命或指派。非營(yíng)利性法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般以董事會(huì)或理事會(huì)的形式進(jìn)行管理。營(yíng)利性法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《公司法》中有限責(zé)任公司或股份有限公司的模式建立組織管理機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)政府管理部門(mén)也可對(duì)其增加具有醫(yī)療特色的管理要求。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照政府機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理。非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照相應(yīng)的財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)制度定期發(fā)布財(cái)務(wù)報(bào)告及工作報(bào)告,保證其運(yùn)作的透明度和公開(kāi)化,以便于社會(huì)對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督。對(duì)營(yíng)利性法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是加強(qiáng)醫(yī)療安全和質(zhì)量的監(jiān)管。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以考慮以政府作為其連帶責(zé)任承擔(dān)機(jī)構(gòu)。法人型醫(yī)療機(jī)構(gòu)都以自身作為法律責(zé)任承擔(dān)主體，承擔(dān)有限責(zé)任。私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)由其負(fù)責(zé)人或發(fā)起人承擔(dān)無(wú)限連帶責(zé)任。

3.4 明確政府在醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理中的責(zé)任

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理中，政府應(yīng)承擔(dān)多種形式的責(zé)任，包括制度設(shè)計(jì)、制度執(zhí)行，監(jiān)督管理和經(jīng)費(fèi)投入等。政府的首要責(zé)任是設(shè)立科學(xué)、可行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理制度和配套措施；加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理立法，確保不同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益；保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理制度的貫徹執(zhí)行并對(duì)相關(guān)制度進(jìn)行及時(shí)的完善和調(diào)整；加強(qiáng)對(duì)不同類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的針對(duì)性和有效性，營(yíng)造公平、有序、透明的醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。

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A discussion on the management ofclassification of medical institutions of China

CAO Yan-lin1,2, TIAN Yong-quan1*, ZHENG Xue-qian3

(1.the College of Public Health, Central South of University, Changsha 410078; 2.Institute of Medical Information, CAMS,Beijing 100020; 3.Chinese Hospital Association, Beijing 100034, China)

Medical institutions in China are normally divided into nonprofit and for-profit, such oversimplified dichotomy classification is a barrier to define the boundaries and responsibilities of different types of medical institutions and perfect health care system and its efficiency. In this article, a new classification “Three Categories and Four types” of medical institutions is proposed.

medical institutions; classification

2014- 03- 07

2014- 04- 18

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金(11&ZD177)；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和青年基金(2012D21)；國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2012年委托課題“營(yíng)利和非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展政策法律研究”

*通信作者(correspondingauthor)：tianyq@csu.edu.cn

1001-6325(2014)08-1117-04

R 197

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