姜英姿，劉穎嫻，鄭威揚(yáng)，潘 慧，于學(xué)忠

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 教育處，北京，100730)

醫(yī)學(xué)教育

采用結(jié)構(gòu)方程評價(jià)住院醫(yī)師培訓(xùn)的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試

姜英姿，劉穎嫻，鄭威揚(yáng)，潘 慧，于學(xué)忠*

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 教育處，北京，100730)

目的為客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)能夠測評住院醫(yī)師的能力維度提供量化的證據(jù)支持。方法采用結(jié)構(gòu)方程(SEM)中探索性因子分析 (EFA)和驗(yàn)證性因子分析方法(CFA)對OSCE所有考站的能力維度因子提取后進(jìn)行模型擬合檢驗(yàn)。結(jié)果北京協(xié)和醫(yī)院的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試主要測評了4個(gè)能力維度。結(jié)論通過OSCE測評,證明住院醫(yī)師具備一定的崗位勝任力。

住院醫(yī)師培訓(xùn);客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試;測評維度; 探索性因子分析;驗(yàn)證性因子分析

有研究者[3]采用結(jié)構(gòu)方程(structural equation model，SEM)中的探索性因子分析 (exploratory factor analysis, EFA)和驗(yàn)證性因子分析(confirmatory factor analysis, CFA)的研究方法,認(rèn)為OSCE主要測評了3個(gè)臨床能力維度,即醫(yī)學(xué)知識,操作能力和臨床思維。在此研究基礎(chǔ)上,北京協(xié)和醫(yī)院結(jié)合自身的教學(xué)改革、培訓(xùn)工作實(shí)踐并基于美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育鑒定委員會(the accreditation council for graduate medical education, ACGME)提出的住院醫(yī)師應(yīng)具備的6項(xiàng)核心職業(yè)能力[4],即醫(yī)學(xué)知識評估(medical knowledge),患者照護(hù)能力(patient care),臨床工作中的學(xué)習(xí)與改進(jìn)能力(practice-based learning and improvement),人際溝通能力(interpersonal & communication),職業(yè)精神素養(yǎng)(professionalism)和在醫(yī)療體系下的執(zhí)業(yè)(systembased practice)對以往OSCE考試實(shí)際測評效果進(jìn)行了分析評價(jià)。

1 材料與方法

1.1 材料

以103名住院醫(yī)師參加北京協(xié)和醫(yī)院的OSCE考試的成績數(shù)據(jù)為研究材料。

1.2 研究工具與統(tǒng)計(jì)方法

對以往OSCE測評量表進(jìn)行如下整理,考站分為4組, 共8項(xiàng)考核內(nèi)容，每組考站分別包含106、80、96和16個(gè)評分條目。對全部考核條目按照不同能力維度方向進(jìn)行有效歸類,分別用T1、T2、T3和T4等表示,每個(gè)維度由2～4個(gè)題目組成。所有考生的成績條目經(jīng)過上述的考站分組、考核內(nèi)容和能力維度的重新組合,形成12組考試成績。計(jì)算出所有成績的相關(guān)系數(shù)矩陣后進(jìn)行下面的統(tǒng)計(jì)分析。OSCE考站的流程、分組、考核內(nèi)容、測評能力維度及其代碼見圖1(其中SP為標(biāo)準(zhǔn)化病人, Standardized Patients的簡稱)。

因?qū)︻}目能考察的能力因子個(gè)數(shù)不能肯定，采用SPSS15.0進(jìn)行EFA分析,根據(jù)EFA探索的結(jié)果，決定因子的數(shù)目；調(diào)整考核條目歸類，采用LISREL8.8進(jìn)行CFA分析，參考和比較了不同的因子模型設(shè)想后，選取合理的因子模型進(jìn)行釋義。

2 結(jié)果

2.1 探索性因子分析

從表1中可見,列在表中的前4個(gè)因子特征值(eigenvalue)大于1，累積方差貢獻(xiàn)百分比(cumulative %)為62.74%,詳見表1。根據(jù)因子分析碎石圖,scree plot(圖2)結(jié)果顯示,有4個(gè)因子占據(jù)了曲線的陡直部分。這4個(gè)因子在下文分別用KSI1、KSI2、KSI3、KSI4表示。

2.2 驗(yàn)證性因素分析

2.2.1 驗(yàn)證性因素的模型擬合指數(shù)結(jié)果:Chi-Square=106.09,df=51,X2/df是卡方(chi-square)與自由度(degree of freedom,df)比值為2.08。 RMSEA是近似誤差均方根, RMSEA=0.103。

2.2.2 圖3中所示模型擬合路徑圖結(jié)果:M1aT1、M1dT1和M3gT1即病史采集考站組的輔助檢查判讀、病歷書寫和技能操作考站組的心肺復(fù)蘇的知識考察環(huán)節(jié),這些考核內(nèi)容均歸屬于能力因子即主要測評維度KSI1,并呈顯著相關(guān)。M1cT2、M3fT2和M3gT2即病史采集考站組的體格檢查SP、技能操作考站組的穿刺技能和心肺復(fù)蘇考站的操作考察環(huán)節(jié),這些考核內(nèi)容均歸屬于能力因子即主要測評維度KSI2,并呈顯著相關(guān)。M1bT3和M2eT3即病史采集考站組的接診SP與臨床思維考站組病例分析的臨床實(shí)踐考察環(huán)節(jié); 這些考核內(nèi)容均歸屬于能力因子KSI3, 并呈顯著相關(guān)。M1cT2和M2eT4即病史采集考站組的體格檢查與臨床思維考站組病例分析的溝通環(huán)節(jié)；這些考核內(nèi)容均歸屬于能力因子KSI4,呈顯著相關(guān)。M3fT1、M4hT3和M4hT4即技能操作考站組的穿刺技能的知識考察環(huán)節(jié)、醫(yī)患溝通考站的臨床實(shí)踐與溝通技巧環(huán)節(jié),這些考核內(nèi)容無能力因子歸屬。同時(shí), KSI1與KSI2、KSI1與KSI3、KSI2與KSI3和KSI3與KSI4的能力維度之間均呈現(xiàn)顯著正相關(guān), KSI2與KSI4能力維度之間呈現(xiàn)顯著負(fù)相關(guān)。

圖1 OSCE考核流程Fig 1 OSCE procedure

factorinitialeigenvaluesextractionsumsofsquaredloadingstotal%ofvariancecumulative%total%ofvariancecumulative%dimension0132162679926799219818320183202166613882406801514126153093631389115785225812191015941095412581048662744060550434613850950791670661607616338769997067756418264080541450887148905144284914331004453712951451103382819979641202442036100

Extraction method.maximum likelihood.

圖2 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試因素分析碎石圖Fig 2 Scree plot

圖3 OSCE結(jié)構(gòu)方程模型路徑分析圖Fig 3 OSCE structural equation model path analysis

3 討論

EFA初步得出該OSCE考試共探索出了4個(gè)主要因子,支持了解釋考試結(jié)果的4個(gè)主要因子的存在。CFA模型擬合數(shù)值X2/df數(shù)值在2.0～5.0之間且較小,表示該模型擬合較好。以Steiger(1990年)提出的RMSEA低于0.1即表示好的擬合為標(biāo)準(zhǔn)[3], 本次測評的模型擬合可以接受。總體來說, 本次測評的模型擬合達(dá)到合格。

但需要對該次OSCE的考核結(jié)果做進(jìn)一步實(shí)質(zhì)理論(即考站內(nèi)容與能力因子關(guān)系合宜)的支持,因此組織了5位醫(yī)學(xué)教育、考試及管理專家，確定了OSCE考核的四個(gè)能力維度的意義,與圖3中符號對應(yīng),簡述如下。KSI1代表醫(yī)學(xué)知識評估, KSI2表示病患照護(hù)能力, KSI3表示臨床工作中的學(xué)習(xí)與改進(jìn)能力, KSI4表示人際溝通能力。

各考站內(nèi)容與能力因子的歸屬關(guān)系表明, 住院醫(yī)師醫(yī)學(xué)知識掌握的能力KSI1、患者照護(hù)能力KSI2、臨床工作中的學(xué)習(xí)與改進(jìn)能力KSI3、人際溝通能力KSI4通過本次OSCE的病史采集M1、臨床思維M2、技能操作M3、人際溝通M4考站組中的相應(yīng)考站內(nèi)容均能夠很好地被測試出來；M1cT2同時(shí)歸屬于KSI2和KSI4能力因子表示在對患者進(jìn)行體格檢查時(shí)技能操作與溝通能力同等重要；而本次OSCE中的M3fT1、M4hT3和M4hT4考核項(xiàng)目未能按照預(yù)想歸屬于KSI1、KSI3、KSI4能力因子，分析原因可能與考核評分量表設(shè)計(jì)不夠標(biāo)準(zhǔn)化，評分條目數(shù)過少，考點(diǎn)不明晰，題目的難易區(qū)分度不夠等因素有關(guān),提示教育實(shí)施者的考試設(shè)計(jì)水平亟待提升。

4個(gè)能力因子之間不是獨(dú)立存在的,而是互相關(guān)聯(lián)的。住院醫(yī)師的KSI1、KSI2、KSI3、KSI4能力既相對獨(dú)立又互為因果：具有4個(gè)正相關(guān)，提示其中一個(gè)能力的提高亦能帶動升華其他能力，尤其是醫(yī)學(xué)理論知識與患者照護(hù)能力之間相關(guān)最高；而醫(yī)學(xué)理論知識與人際溝通能力未能按照預(yù)想呈現(xiàn)理論上的相關(guān)，同樣可能與評分量表設(shè)計(jì)不夠標(biāo)準(zhǔn)化有關(guān)。值得注意的是病患照護(hù)與人際溝通能力呈現(xiàn)負(fù)相關(guān),這與現(xiàn)實(shí)中住院醫(yī)師出現(xiàn)較多的溝通負(fù)面經(jīng)歷十分吻合[5],提示住院醫(yī)師的人際溝通能力需重點(diǎn)培訓(xùn)。

綜上所述，本次OSCE能夠測評住院醫(yī)師的4個(gè)能力維度,并與美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育鑒定委員會(the accreditation council for graduate medical education, ACGME)提出的住院醫(yī)師的核心職業(yè)能力互相印證;OSCE是蘊(yùn)含多個(gè)變量的測評考試; 住院醫(yī)師的4項(xiàng)核心職業(yè)能力在各考站組均有不同水平體現(xiàn), 并能夠被有效地測試出來;住院醫(yī)師的能力維度趨向于一個(gè)綜合的職業(yè)素質(zhì),在培訓(xùn)教學(xué)工作中要注重多方位地培訓(xùn)。

志謝:北京協(xié)和醫(yī)院大內(nèi)科

[1] 涂文記 潘慧.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)前綜合測評中的應(yīng)用[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2014,5:110- 113.

[2] 侯杰泰,溫忠麟,成子娟.結(jié)構(gòu)方程模型及其應(yīng)用[M].北京:教育科學(xué)出版社,2004:125- 133.

[3] 于驚濤,陳力.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試測評的能力維度研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2012,6:89- 90.

[4] Jeff Wiese著,曾學(xué)軍主譯.醫(yī)院教學(xué)[M].北京,中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2012,IV.

[5] 沙悅,曾學(xué)軍.北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科住院醫(yī)師醫(yī)患溝通負(fù)面經(jīng)歷調(diào)查[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會醫(yī)學(xué)版),2011,32:41- 42.

Applying structural equation modeling toassessment residents training’s objective structured clinical examination

JIANG Ying-zi, LIU Ying-xian, ZHENG Wei-yang, PAN Hui, YU Xue-zhong*

(Dept.of Education, Peking Union Medical College Hospital, PUMC & CAMS,Beijing 100730,China)

ObjectiveThe purpose of this article was to determine if structural equation model(SEM) can be successfully applied to analyze the assessment dimensions of the residents training’s objective structured clinical examination, (OSCE ).MethodsOSCE,exploratory factor analyses(EFA) and the confirmatory factor analysis(CFA) were applied.ResultsThe OSCE is assessing 4 dimensions of clinical competencies.ConclusionsResidents’ clinical competence can be proved by OSCE.

residents training; OSCE; assessment dimensions; EFA;CFA

2014- 05- 20

2014- 06- 16

*通信作者(correspondingauthor)：yxz@medmail.com.cn

1001-6325(2014)08-1158-04

G 424.74

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