吳興成，李漢忠，紀志剛，嚴維剛，石冰冰

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科， 北京 100730)

梗阻后自發(fā)性腎周尿外滲的臨床分析

吳興成，李漢忠*，紀志剛，嚴維剛，石冰冰

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 泌尿外科， 北京 100730)

目的探討梗阻性后自發(fā)性腎周尿外滲的臨床特點、發(fā)病機理及治療方法。方法回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院2008年至2012年收治的28例梗阻后自發(fā)性腎周尿外滲的臨床資料，總結臨床表現(xiàn)、影像學特點，探討梗阻后自發(fā)性腎周尿外滲的診斷和治療方法。結果28例患者均無明顯外傷史、劇烈活動史，其中男13例，女15例，年齡20～82歲，平均57.6歲。臨床表現(xiàn)：腰腹痛26例(92.9%)，18例(64.3%)有發(fā)熱，11例(39.3%)有惡心或嘔吐，10例(35.7%)有下尿路刺激癥狀，8例(28.6%)肉眼血尿，5例(17.9%)伴有腹脹。22例(78.6%)有白細胞及中性粒比值升高。CT泌尿系成像(CTU)表現(xiàn)為患腎積水，腎周積液。病因診斷，其中10例(35.7%)為輸尿管結石；8例(28.6%)為輸尿管內(nèi)腫瘤；4例(14.3%)為輸尿管外腫瘤；其他少見病因6例(21.4%)。治療上，7例(25%)輕度尿外滲，查明原因后直接處理原發(fā)病。21例(75%)重度尿外滲，先放置豬尾巴管(D-J管)或腎穿刺造瘺引流，待感染控制及腎功能有所改善后再處理原發(fā)病。結論根據(jù)發(fā)熱、腰痛等臨床表現(xiàn)，結合超聲、CT檢查可幫助診斷。治療上，對因治療，處理原發(fā)疾病，盡快解決梗阻。

尿路梗阻；自發(fā)性尿外滲；CT泌尿系成像

梗阻后自發(fā)性腎周尿外滲(spontaneous urine extravasation in the perinephric space with urinary tract obstruction)是由于尿路梗阻引起的上尿路積水導致的自發(fā)性尿液外滲，自發(fā)性尿外滲需排除因近期的醫(yī)療操作、外傷、破壞性的腎輸尿管疾病、突發(fā)腹壓增高等情況下出現(xiàn)的尿液外滲[1]。常常有腎盂腎盞或輸尿管的裂口或瘺口。此類疾病臨床少見，如未能及時正確診斷和治療可引發(fā)嚴重的并發(fā)癥，貽誤治療。

1 資料與方法

本組患者28例，男13例，女15例，年齡20～82歲，平均57.6歲。左側12例，右側16例，均無明顯外傷史、劇烈活動史。臨床表現(xiàn)：腰腹痛26例(92.9%)，18例(64.3%)有發(fā)熱，11例(39.3%)伴有惡心或嘔吐，10例(35.7%)有下尿路刺激癥狀，8例(28.6%)肉眼血尿，5例(17.9%)伴有腹脹。實驗室檢查25例(89.3%)尿常規(guī)有紅細胞或白細胞，22例(78.6%)血常規(guī)有白細胞及中性粒比值升高。28例B超均有不同程度的腎盂輸尿管擴張積水。27例患者行CTU檢查，提示患腎積水，腎周滲出性病變或腎周大量積液，其中19例患腎可清晰顯示外滲通道(裂口或瘺口)(圖1，2)。其中外滲通道在腎盞穹窿處13例(68.4%)，腎周及腎包膜處2例(10.5%)，上段輸尿管4例(21.1%)。28例患者的病因和治療方法 (表1)。

圖1 CTU提示右輸尿管上段造影劑外溢Fig 1 CTU shows contrast medium overflow from right ureter

圖2 重建顯示右輸尿管末段腫瘤Fig 2 CPR shows the tumor located in the right end of ureter

病例例數(shù)處理方法腎輸尿管結石10(357%)2例腎結石，4例輸尿管結石先行D?J管置入內(nèi)引流后擇期經(jīng)皮腎鏡或輸尿管鏡碎石；4例輸尿管結石直接行輸尿管鏡碎石。輸尿管內(nèi)腫瘤8(286%)6例行腎輸尿管切除，1例行輸尿管局部切除，1例高齡患者放棄治療。輸尿管外腫瘤4(143%)2例宮頸癌術后復發(fā)繼發(fā)腎積水逆行置入D?J管，2例卵巢癌術后復發(fā)繼發(fā)腎積水行腎盂造瘺，處理后再行原發(fā)病的放化療腹膜后纖維化2(71%)置入D?J管內(nèi)引流后行小劑量潑尼松口服其他罕見病因4(143%)1例腎癌侵犯輸尿管行腹腔鏡腎癌根治切除；1例先天性腎盂輸尿管連接處狹窄先行腎盂穿刺造瘺，順行放入D?J管，4個月后行腎盂輸尿管成形；1例前列腺增生導尿1個月后行TURP；1例妊娠逆行放置D?J管內(nèi)引流

2 結果

根據(jù)臨床癥狀及影像學檢查，將自發(fā)性腎周尿外滲分為輕、重度。輕度：患者臨床癥狀輕，無嚴重的臨床感染征象，影像學未發(fā)現(xiàn)明確的破裂口，腎周有滲出性改變，無大量液體聚集；重度：患者臨床癥狀重，有明確的感染征象，影像學發(fā)現(xiàn)腎周大量液體積存，大多可顯示尿外滲破口或瘺口。

本病例中輕度腎周尿外滲占7/28(25%)，輸尿管結石4例，結石位于輸尿管中下段，直接輸尿管鏡下鈥激光碎石，留置D-J管，術后復查腎周滲出性病變均可自行吸收。其他少見病因3例，有腹膜后纖維化，腎癌侵犯輸尿管。

重度腎周尿外滲占21/28(75%)，其中良性病變9例，病因有腎輸尿管結石、先天性腎盂輸尿管連接部狹窄、前列腺增生、妊娠。對于上尿路梗阻，膀胱鏡下逆行置入D-J管或行腎盂穿刺造瘺；對于下尿路梗阻，首先導尿。經(jīng)過處理后，有2例輸尿管結石患者出現(xiàn)延遲性腎周膿腫，進一步行CT引導下穿刺引流。其余患者體溫均逐漸下降，血象恢復正常，癥狀緩解，B超提示腎積水消失。擇期再行病因的處理后腎積水均緩解。輸尿管外腫瘤4例，均為婦科腫瘤術后復發(fā)病例，膀胱鏡下逆行置入D-J管后婦科繼續(xù)行放化療。8例輸尿管腫瘤患者，1例因全身基礎病較多放棄治療。其余均行手術治療，1例行輸尿管局部切除，6例行腎輸尿管全長切除，其中5例行腹膜后腹腔鏡手術。術后病理均為尿路上皮癌。

3 討論

梗阻后自發(fā)性腎周尿外滲臨床不多見，在所有尿路造影檢查中檢出率占0.08%～1.0%[2]。從本報告病例來看，發(fā)病原因有尿路結石、尿路內(nèi)外腫瘤、腎盂輸尿管連接部梗阻、腹膜后纖維化、前列腺增生、妊娠等。以尿路結石最為常見，占35.7%。有文獻報道，尿路結石約占74.1%[3]。這可能因為我們收集的病例主要來自門診就診收入院的病例，而非所有急診就診的病例。

梗阻后自發(fā)性腎周尿外滲臨床表現(xiàn)多樣，結合本組病例，最常見是突發(fā)患側劇烈腰腹痛，往往急診以急腹癥就診，可伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、血尿及下尿路刺激癥狀。易與尿路結石引起的腎絞痛混淆，區(qū)別在于前者癥狀一般頑固持續(xù)，解痙鎮(zhèn)痛治療效果不佳[4]。實驗室檢查多有血白細胞升高。本組病例中有22例(78.6%)有明確的尿路感染或全身膿毒血癥。

B超對腎積水、腎周積液敏感性高，操作簡單，易于復查，同時可檢查腹腔內(nèi)多個臟器，是急診篩查首選，也是妊娠患者的唯一影像學檢查。目前CT尿路造影(computed tomography urography)已經(jīng)取代靜脈腎盂造影(intravenous pyelography)[5]，它具有掃描時間短、圖像分辨率高、多種成像方式等優(yōu)點，可以同時精確顯示有無尿外滲和尿外滲累及范圍，有時外滲通道(瘺口或裂口)能清晰顯示，同時對病因的診斷有很大幫助。缺點是CTU造影劑的用量大于IVP，對于腎功能不全的患者需慎重。逆行腎盂輸尿管造影對患者有一定創(chuàng)傷，有失敗的概率，且有加重尿外滲的風險，往往作為最后選擇。

本病例腎周尿外滲瘺口發(fā)生在在腎盞穹窿處13例，在腎周及腎包膜處2例，在上段輸尿管4例，沒有發(fā)生在腎輸尿管中下段的病例。分析原因可能與腎輸尿管的解剖有關。腎周間隙位于腎前、后筋膜之間，形似倒置的錐體，間隙內(nèi)容納有腎上腺、腎、近段輸尿管和出入腎門的血管以及較多的腎周脂肪。腎前、后筋膜在髂嵴平面以下彼此融合，腎周間隙內(nèi)有大量的脂肪，組織疏松，腎周間隙內(nèi)的集合系統(tǒng)沒有結實的膜性結構保護。而中下段輸尿管周圍沒有疏松的間隙。環(huán)繞腎乳頭的小盞邊緣稱腎盞穹隆，腎盞穹窿較薄弱。當尿路梗阻嚴重時，易合并腎盂輸尿管的感染，腎盂輸尿管黏膜充血水腫，進一步加重梗阻，使腎盂腎盞內(nèi)壓力急劇升高，腎周間隙內(nèi)的薄弱集合系統(tǒng)容易破裂[6]。

關于梗阻的部位，從本組病例來看，發(fā)生尿外滲的部位均與梗阻病灶的位置距離較遠，即使梗阻的原因是惡性腫瘤，尿外滲局部均未見明確腫瘤侵犯。進一步證實文獻中發(fā)生尿路梗阻是引起尿外滲的根本原因[7]。

對于輕度尿外滲患者，在查明病因后直接治療，解決了尿路梗阻，也就解決了尿外滲。重度尿外滲患者，先放置D-J管內(nèi)引流或腎穿刺造瘺外引流，待感染控制，一般情況和腎功能改善后再處理原發(fā)病。對于外滲到腎周間隙的尿液，大多數(shù)患者在解除梗阻后可自行吸收。尿路結石導致的自發(fā)性尿外滲患者，經(jīng)過處理后，仍有10%的患者會出現(xiàn)延遲性的腎周膿腫形成[8]。本組病例有2例(7.1%)在解除梗阻后仍出現(xiàn)腎周膿腫，在CT引導下行腎周穿刺引流。

腎輸尿管結石梗阻引起的自發(fā)性尿外滲，是1期先單純放入D-J管解決梗阻，2期再行結石治療，還是直接行碎石治療，同時置入D-J管。這是個值得探討的問題。對于感染較重、UPJ處和上段輸尿管的結石患者，先放置D-J管，后期再處理結石。對于輸尿管中下段結石的患者，一期行輸尿管鏡下碎石，同時留置D-J管是安全、方便、有效的治療[9]。

本組病例共有7例患者行腹腔鏡或開放探查手術。術中探查均有黏連，黏連程度與尿外滲持續(xù)時間、外滲量、有無感染、探查間隔時間等因素相關，術前通過臨床表現(xiàn)和影像學加以初步判斷，決定具體手術方式。本組5例病程<1個月的輸尿管惡性腫瘤患者，行腹腔鏡腎輸尿管全程切除，與本單位不伴尿外滲的該類手術相比，出血量及耗時僅有小幅增加和延長[10]，說明在發(fā)生尿外滲后的較短時間內(nèi)，經(jīng)后腹腔鏡施行手術是安全可行的。而對于良性病變患者，如先天性UPJ狹窄，在解決尿路梗阻后，可在3個月后再施行探查手術，減輕局部黏連對手術的影響。

梗阻后自發(fā)性腎周尿外滲是尿路梗阻后繼發(fā)感染的臨床綜合征，臨床少見，病因多樣，以尿路結石多見。診斷主要根據(jù)患者的癥狀、體征，結合血象檢查、B超及CTU檢查。CTU可以評價尿外滲程度及蔓延范圍，并幫助找到病因。尿外滲發(fā)生的部位多位于腎盞穹窿部及近段輸尿管。治療上，對因治療，處理原發(fā)疾病，盡快解決梗阻。腹腔鏡手術對于短期尿外滲患者是安全可行的。

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Clinical analysis of spontaneous urineextravasation in the perinephric space with urinary tract obstruction

WU Xing-cheng, LI Han-zhong*, Jl Zhi-gang, YAN Wei-gang, SHI Bing-bing

(Dept. of Urology，PUMC Hospital，CAMS & PUMC，Beijing 100730，China)

ObjectiveTo explore the clinical features, pathogenesis and treatment of spontaneous obstructive urinary extravasation.MethodsRetrospective analysis of 28 cases of obstructive spontaneous urinary extravasation from 2008 to 2012, summarize clinical manifestations, imaging features, explore the diagnosis and treatment of obstructive spontaneous urinary extravasation.ResultsAll 28 patients had no significant injury history and history of acuteness activity, including 13 males and 15 females, aged 20～82 years old, average 57.6 years. Clinical manifestations include: lumbar pain 26 cases (92.9%), 18 cases (64.3%) had fever, 11 cases (39.3%) had nausea or vomiting, 10 cases (35.7%) had urinary irritation symptoms, 8 cases (28.6%) with macroscopic haematuria, 5 cases (17.9%) with abdominal distention. 22 cases (78.6%) routine blood leukocyte and neutral grain ratio increases.CTU performance with hydronephrosis, perirenal fluid.Etiology diagnosis, including 10 cases (35.7%) for ureteral calculi; 8 cases (28.6%) for ureteral tumor; 4 cases (14.3%) for ureteral tumor; Other rare causes of 6 cases (21.4%).ConclusionsAccording to the clinical manifestations such as fever, lumbago, combined with ultrasonic and CT can help diagnosis. Find out the cause of urinary extravasation, then treat the primary disease, obstruction should be settled as soon as possible.

urinary tract obstruction; spontaneous urinary extravasation; CT urography

1001 -6325 ( 2014 ) 08 -1094 -04

2014-05-06

2014-06-17

* 通信作者( corresponding author) : wuxingchengmark@ sina． com

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