侍效春，劉曉清*，馮瑞娥，孫秋寧

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.感染內(nèi)科；2.病理科；3.皮膚科，北京 100730)

臨床園地

播散性快生長分枝桿菌感染1例

侍效春1，劉曉清1*，馮瑞娥2，孫秋寧3

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.感染內(nèi)科；2.病理科；3.皮膚科，北京 100730)

目的探討播散性快生長分枝桿菌感染的臨床特征、診斷和治療。方法對1例播散性快生長分枝桿菌感染進行分析。結(jié)果患者為49歲男性，既往無基礎(chǔ)病。以間斷發(fā)熱、慢性淋巴結(jié)炎和反應(yīng)性皮疹為主要表現(xiàn)。淋巴結(jié)活檢組織培養(yǎng)為快生長分枝桿菌，分枝桿菌基因芯片菌種鑒定為龜或膿腫分枝桿菌。診斷為播散性快生長分枝桿菌感染，給予克拉霉素、左氧氟沙星、乙胺丁醇(12個月)、阿莫西林-克拉維酸(3個月)、亞胺培南(4周)治療18個月，停藥后隨訪3個月仍病情穩(wěn)定。結(jié)論播散性快生長分枝桿菌感染為罕見疾病，多表現(xiàn)為發(fā)熱、皮下結(jié)節(jié)或膿腫、淋巴結(jié)炎以及內(nèi)臟受累。診斷主要依據(jù)血培養(yǎng)、組織培養(yǎng)和組織病理。

分枝桿菌，快速生長；診斷；治療

非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculousMycobacteria，NTM)是指結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的其他分枝桿菌。Runyon根據(jù)菌落色素與生長速度將NTM分為4組，第Ⅳ組為快速生長菌(rapidly growingMycobacteria，RGM)，在25～45 ℃生長，生長快， 培養(yǎng)5～7 d即可見到菌落， 常見菌種如偶然分枝桿菌、龜分枝桿菌和膿腫分枝桿菌等。隨著對RGM認識的深入、診斷水平的提高以及免疫受損人群的增多，RGM感染呈現(xiàn)增多趨勢。RGM感染的疾病譜包括肺部感染、淋巴結(jié)炎、皮膚軟組織感染、播散性感染等。以下報告播散性快生長分枝桿菌感染1例，以提高臨床醫(yī)生對這類疾病的認識。

1 病例摘要

患者男性，49歲，因“間斷發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大2年余”于2011年7月12日入北京協(xié)和醫(yī)院?；颊咦?009年3月初無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咯少量白色黏痰，午后低熱,Tmax 37.5 ℃,伴雙側(cè)頸部及腋下淋巴結(jié)腫大、觸痛明顯。外院查血白細胞(WBC)增高；血沉增快；行淋巴結(jié)活檢為“反應(yīng)性淋巴結(jié)炎”。應(yīng)用頭孢拉定抗感染20 d，發(fā)熱好轉(zhuǎn)，淋巴結(jié)腫大消退，仍咳嗽。完善胸部CT、骨髓穿刺未見明顯異常，PPD試驗“強陽性(表現(xiàn)為水皰)”，給予利福平及乙胺丁醇2聯(lián)抗結(jié)核治療1月余,咳嗽好轉(zhuǎn)，因出現(xiàn)皮膚紅色斑丘疹，自行停用抗結(jié)核藥。2009年7月再次出現(xiàn)頦下、雙側(cè)頸部、鎖骨上、腋下淋巴結(jié)腫大，伴低熱，應(yīng)用頭孢類抗生素1周體溫恢復(fù)正常，但淋巴結(jié)腫大無變化。2009年9月出現(xiàn)前胸、四肢部位皮膚針尖樣膿點。北大醫(yī)院查血WBC 27×109/L，行皮膚活檢，診斷為“Sweet’s綜合征”。給予強的松(具體不詳)治療5 d，及阿奇霉素、林可霉素各治療7 d，皮疹消退。之后轉(zhuǎn)診桂林醫(yī)學(xué)院查血WBC 36.47×109/L；血沉 34 mm/h；影像學(xué)檢查提示右側(cè)腋窩、鎖骨上窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大?？紤]“皰疹樣膿皰病”，予甲強龍48 mg 每天1次(規(guī)律減量),MTX 10 mg每周1次共治療50余天，無新發(fā)皮疹，頸部淋巴結(jié)明顯縮小。2010年8月雙下肢反復(fù)出現(xiàn)痛性結(jié)節(jié)紅斑，激素加量至甲強龍24 mg 每天1次，皮疹消失。2010年12月再次出現(xiàn)前胸、四肢部位皮膚膿點，匯聚成膿湖，激素加量至48 mg 每天1次后好轉(zhuǎn)，之后規(guī)律減量。2011年1月份出現(xiàn)左頸部腫物，逐漸增大，局部有壓痛及波動感。2011年3月左頸部腫物增大至直徑約4.5 cm，頸部CT：頸部膿腫，予切開放置引流條引流3月愈合。引流液行細菌、真菌培養(yǎng)、抗酸染色等均未見異常。2011年6月患者再次出現(xiàn)雙下肢結(jié)節(jié)紅斑及雙側(cè)頸部、右側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大，性質(zhì)同前。為進一步診治收入北京協(xié)和醫(yī)院。既往體健。入院查體：生命體征平穩(wěn)。全身散在紅色斑丘疹，雙頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大2 cm×3 cm，質(zhì)韌，活動度差，邊界清，輕度壓痛。心肺腹(-)。

1.1 入院后檢查

血常規(guī)WBC 20.20×109/L，NEUT% 72.1%，HGB 139 g/L，PLT 403×109/L；肝腎功能、電解質(zhì)：Cr 106 μmol/L，余(-)。超敏C反應(yīng)蛋白48.87 mg/L；血沉 71 mm/h；T、B淋巴細胞亞群和免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)、補體均正常；ANA、抗dsDNA、抗ENA、ANCA均(-)；PPD強陽性(局部有水泡和膿點)；結(jié)核酶聯(lián)免疫斑點法(T.SPOT-TB) 0。胸腹CT：雙肺下葉少許間質(zhì)病變，縱隔多發(fā)小淋巴結(jié)，雙側(cè)腋下多發(fā)腫大淋巴結(jié)；肝大，肝右葉小囊腫。腎臟方面：尿常規(guī)正常；泌尿系B超正常；腎血流圖：雙腎血流灌注及功能稍差，GFR：65.0 mL，右腎33.1 mL/min，左腎31.9 mL/min。腎內(nèi)科會診考慮患者近期腎功能異常繼發(fā)于全身性感染。2011年7月18日起患者出現(xiàn)發(fā)熱，Tmax 39 ℃。2011年7月19日患者行頸部淋巴結(jié)活檢。2011年7月24日起患者皮疹加重，出現(xiàn)全身針尖樣膿皰皮疹，遍布前胸及后背，面部周邊，部分融合成湖。2011年7月25日行皮膚活檢。2011年7月25日淋巴結(jié)培養(yǎng)見快生長分枝桿菌生長；病理:(頸部)淋巴組織內(nèi)較多組織細胞密集，伴小膿腫，病變不除外貓抓病或特殊感染，WS染色(-)(圖1)。2011年8月1日皮膚活檢病理可符合急性發(fā)熱性出疹性膿皰病。隨后將培養(yǎng)分離的菌株進行分枝桿菌基因芯片分析，菌種鑒定為龜或膿腫分枝桿菌。體外藥敏試驗顯示對克拉霉素、乙胺丁醇、左氧氟沙星、阿莫西林-克拉維酸、丁胺卡那霉素等敏感。明確診斷為“播散性快生長分枝桿菌感染(龜或膿腫分枝桿菌感染)，急性發(fā)熱性出疹性膿皰病”。

1.2 治療與隨訪

2011年7月25日起加用克拉霉素、左氧氟沙星、乙胺丁醇口服及亞胺培南靜脈輸液4聯(lián)抗菌治療。2011年7月27日皮膚科會診：不除外急性發(fā)熱性出疹性膿皰病,可為多種疾病反應(yīng)性皮疹。繼續(xù)抗感染治療，給予德保松1支肌注并加用強的松10 mg tid口服。2011年8月1日皮膚科隨診：激素每周減5 mg至停用?？筊GM治療： 亞胺培南使用4周后停用，繼續(xù)克拉霉素、左氧氟沙星、乙胺丁醇(12個月)治療，并加用阿莫西林-克拉維酸(3個月)，總療程18個月。患者體溫恢復(fù)正常，膿皰樣皮疹消退，淋巴結(jié)逐漸縮小至消失，血沉和C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)降至正常，腎功能恢復(fù)正常。規(guī)律隨訪，停藥后3個月仍病情穩(wěn)定。

Tissue biopsy taken from lymph node shows a lot of monocytes infiltration in the lymphoid tissue with small abscess formation; A.HE stain(×100) B.HE stain (×200)

圖1淋巴結(jié)病理照片
Fig1Lymphnodepathology

2 討論

RGM廣泛分布于自然環(huán)境中，人可以從環(huán)境中感染，水和土壤是重要的傳播媒介[1]。目前沒有RGM從動物到人或人之間傳播的證據(jù)。RGM感染呈現(xiàn)增長趨勢，但確切發(fā)病率尚不清楚。播散性RGM感染臨床上罕見，基本上只見于免疫功能受損的患者如長期使用糖皮質(zhì)激素、實體器官移植以及血液系統(tǒng)惡性腫瘤等，病原菌多為龜或膿腫分枝桿菌。涉及INF-γ受體1和2，IL-12信號通路，信號傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子1(STAT-1)以及NF-κB信號通路的一些基因突變是播散性RGM感染的遺傳易感因素；INF-γ的自身抗體也是播散性RGM感染的高危因素[2]。常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、多發(fā)的皮下結(jié)節(jié)或膿腫(可破潰)、淋巴結(jié)炎、內(nèi)臟受累(包括肝、脾、肺等)以及皮疹(Sweet’s綜合征、結(jié)節(jié)紅斑、斑丘疹等)[3- 4]。診斷主要依據(jù)血培養(yǎng)、組織培養(yǎng)和組織病理。不同菌種的RGM，其毒力和藥物敏感性是不一樣的，推薦所有有臨床意義的分離株均應(yīng)做菌種鑒定和藥敏試驗，但是體外藥敏和藥物的治療反應(yīng)并不完全一致[1]。龜和膿腫分枝桿菌以往是歸為一組即龜-膿腫分枝桿菌。然而，龜分枝桿菌比膿腫分枝桿菌對藥物更敏感，預(yù)后相對較好。推薦應(yīng)將這兩種菌鑒定至菌種的水平。播散性RGM感染還沒有統(tǒng)一的治療指南，建議包括大環(huán)內(nèi)酯類的多種藥物聯(lián)合并延長療程。

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A case of disseminated infection by rapidly growingMycobacteria

SHI Xiao-chun1, LIU Xiao-qing1*, FENG Rui-e2, SUN Qiu-ning3

(1.Dept. of Infectious Diseases; 2.Dept. of Pathology; 3.Dept. of Dermatology, PUMC Hospital, CAMS & PUMC, Beijing 100730, China)

ObjectiveTo investigate the clinical feature, diagnosis and treatment of disseminated infection by rapidly growingMycobcteria(RGM).MethodsAnalysis was made upon a case of disseminated infection due to RGM.ResultsThis 49 years old male patient had no underlying diseases. He presented with fever, chronic bilateral cervical lymphadenopathy and reactive dermatitis. The lymph node biopsy specimen was culture-positive for RGM which was identified asMycobacteriumchelonae/abscessus by gene chip assay. Disseminated RGM infection was diagnosed. This patient was treated with clarithromycin, levofloxacin, ethambutol (12 months), amoxicillin-clavulanate (3 months) and imipenem (4 weeks) for 18 months. He was really doing well while follow up after discontinuation of treatment for 3 months.ConclusionsDisseminated RGM infection is a rare disease,often presents fever, multiple draining subcutaneous nodules or abscesses, lymphadenopathy and organs involvement. Isolation of the organism from culture of blood, aspirated material, or tissue biopsy is the key to diagnose the specific RGM infection.

rapidly growingMycobacteria, diagnosis, treatment

2013- 09- 22

2013- 11- 22

*通信作者(correspondingauthor)：liuxqpumch@126.com

1001-6325(2014)08-1088-03

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