丁穎，劉潔

（沈陽醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院超聲科，沈陽 110002）

急性胰腺炎 （actue pancreatitis，AP） 是臨床常見的胰腺疾病，該病系胰酶被激活后引起的胰腺組織自身消化所致的急性化學性炎癥，由于胰腺位于腎旁前間隙這一解剖學特點，既往有學者［1-2］報道，AP累及腎周間隙的病例較多見。胰腺炎重癥程度判定根據(jù)Ranson、Atlanta、APACHEⅡ、APACHEⅢ等評分標準［3-6］，分為輕癥急性胰腺炎 （mild actue pancreatitis，MAP） 和重癥胰腺炎 （severe actue pancreatitis，SAP） 。本研究旨在分析超聲對AP患者腎周間隙累及程度的評估與AP臨床嚴重程度的相關性，以充分發(fā)揮超聲檢查技術在AP領域中的優(yōu)勢，為臨床準確評估AP嚴重程度提供簡便、準確的輔助依據(jù)，以便提供快速、有效的診斷和治療。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2011年3月到2016年3月期間確診并收治的AP患者48例，所有病例中男28例、女20例，年齡22～69歲，平均年齡 （41±4.5） 歲，其中MAP25例、SAP23例，均多次進行超聲檢查和CT檢查，并保存有完整的診斷資料，其中超聲檢出有腎周間隙積液的21例患者都排除急性尿路梗阻、腎外傷、肝硬化等其他病因。

1.2 研究方法

使用日本東芝680和美國GE公司S8彩色超聲多普勒超聲診斷儀，應用腹部凸陣變頻探頭3.5～5.0 Mhz，受檢者常規(guī)采用仰臥位，輔以左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、胸膝臥位等，觀察胰腺形態(tài)輪廓、大小及內(nèi)部回聲，探查雙側(cè)腎周間隙，注意有無積液等異常征象，并跟蹤對比多次超聲和相應的CT檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果與CT對照

48例患者中，腎周間隙積液的超聲檢出率略低于CT，2例MAP患者CT顯示腎周間隙積液，超聲未檢出。超聲檢出的21例累及腎周間隙積液的患者中，MAP占4例，其中3例患者胰腺超聲檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，僅可見腎周間隙脂肪囊增厚，回聲略增強，1例有極少量腎被膜下積液，CT顯示胰腺輕度腫大，17例累及腎周間隙積液的SAP患者中，3例患者受腹腔氣體影響胰腺超聲顯示不清，僅顯示腎周間隙影像改變，CT均顯示胰腺腫大，其余14例超聲表現(xiàn)為典型的SAP影像改變 （圖1、2） 。

2.2 AP累及腎周間隙與AP嚴重性的關系

在本組研究資料中，AP腎周間隙累及率為47.9% （23/48） 。其中MAP腎周間隙累及率為16%（4/25） ，SAP腎周間隙累及率為73.9% （17/23） ，隨著AP嚴重程度的增加，腎周間隙累及率呈明顯增高表現(xiàn)，見表1。

圖1 AP胰腺彌漫性腫大，回聲減低，邊界模糊

圖2 AP累及右腎間隙積液

表1 48例AP病例腎周間隙受累情況［n（%）］

2.3 AP雙側(cè)腎周間隙受累情況對比

超聲檢出的21例腎周間隙積液患者中雙側(cè)者占3例，累及率為14.3% （3/21） ，左側(cè)者占12例，右側(cè)者占6例，累計率分別為57.1% （12/21） 和28.6%（6/21） 。其中雙側(cè)者均發(fā)生在SAP，明顯看出AP累及腎周間隙更多見于左側(cè)，雙側(cè)受累罕見于MAP。

3 討論

在人體解剖結(jié)構(gòu)中，后腹膜后方的間隙一般被稱為腹膜后間隙，以髂嵴為界分為腰部和髂窩部，前者以后腹膜為前壁，腹橫肌筋膜為側(cè)壁和后壁，共分為3個部分，包括腎旁前間隙、腎旁后間隙和腎周間隙，腎周間隙由腎前、腎后筋膜封閉而成，其內(nèi)包括有腎臟、輸尿管及腎上腺，向上延伸至腎筋膜在膈面的附著處，向下延伸至髂窩上緣，間隙內(nèi)充填脂肪組織和纖維板層樣結(jié)構(gòu)，后者即被KUNIN等［7］稱為橋隔，此解剖結(jié)構(gòu)連接相應的腎包膜以及腎前、腎后筋膜，受到炎癥累及可腫脹，亦可對積液的有一定阻隔作用。胰腺為后腹膜腔臟器，在腎旁前間隙內(nèi)，由于胰腺本身的解剖特點，它僅有的一層被膜為疏松結(jié)締組織，無堅韌的包膜，一旦發(fā)生急性炎癥，胰酶極易突破被膜向胰腺周圍擴散，進入腎旁前間隙，最后進入腎周間隙或腎被膜下，具體途徑可為橋隔的擴散以及局部薄弱的腎筋膜。

AP患者超聲常規(guī)檢查胰腺區(qū)域，典型MAP表現(xiàn)為胰腺的彌漫性腫大，回聲減低，邊界模糊，在雙腎切面掃查，選擇多角度觀察腎周間隙及腎旁間隙，可表現(xiàn)為病變側(cè)的脂肪囊增厚，積液時在這些區(qū)域可見游離無回聲區(qū)，范圍隨病情不同大小各異，甚至向下可至髂窩。多數(shù)情況下，單純的無回聲改變較為少見，其內(nèi)多伴有線狀、條片狀稍高回聲，如雜亂不規(guī)則分布，則提示形成壞死組織，另外部分病例可在腎被膜下形成新月型無回聲，為腎被膜下積液，與腎周間隙積液在超聲專業(yè)術語中統(tǒng)稱為腎周積液［8-9］，兩者可同時存在。

在本組病例中，超聲對AP累及腎周間隙積液的檢出率接近于CT，一般來說，CT能部分顯示腎筋膜結(jié)構(gòu)，而超聲顯示率較低，所以當炎癥浸潤僅僅累及腎筋膜、致其增厚時，超聲可表現(xiàn)為陰性，本組中只發(fā)生2例，考慮患者肥胖，聲束衰減嚴重，加之患者疼痛不能配合檢查，造成漏診，診斷結(jié)果過于依賴檢查者的技術水平及經(jīng)驗也是漏診的原因之一。本研究結(jié)果顯示，AP累及腎周間隙積液的發(fā)生率與AP的嚴重程度呈正相關，AP累及腎周間隙更多見于左側(cè)，雙側(cè)受累罕見于MAP。

AP患者多數(shù)就診時已經(jīng)疼痛數(shù)小時不等，胃腔內(nèi)由于劇烈喘息而吸入大量氣體，導致超聲胰腺顯示率在一定程度上降低，但是超聲對腎周間隙積液具有很高的檢出率。本組中既有3例患者檢出有腎周間隙積液而無胰腺腫大的AP表現(xiàn)，由此看出，作為超聲醫(yī)師應及時提示臨床結(jié)合CT檢查，以免延誤臨床診斷及后續(xù)處理。由于超聲檢查的安全無創(chuàng)、快捷簡單、價格低廉等優(yōu)勢，所以超聲對腎周間隙積液的檢出可以為臨床評估AP病情提供依據(jù)，具有重要的臨床應用價值。

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