王金行，姜繁明，劉柏新，宋鑒清，劉宇思

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗科，沈陽 110001）

多發(fā)性骨髓瘤 （multiple myeloma，MM） 是漿細(xì)胞惡性克隆增殖性疾病，占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%［1］。IgD型MM是一種少見的骨髓瘤亞型，占所有MM的1.0%～2.5%［2-3］，國內(nèi)報道為4%～8%［4-5］。輕鏈表達(dá)缺失的IgD型MM國內(nèi)外罕見報道。本研究回顧性分析了我院收治的5例輕鏈表達(dá)缺失IgD型MM的臨床特點、實驗檢查、診斷分型，以期發(fā)現(xiàn)其特點，避免臨床上漏診及誤診。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2015年6月至2017年5月期間我院門診及住院患者中， 通過免疫固定電泳 （immunofixation electrophoresis，IFE） 共檢出MM患者1 355例，其中男708例，女647例，年齡13～94歲，平均 （54.97±15.46） 歲。IgD型MM患者55例，男31例，女24例，年齡23～81歲，平均 （54.05±15.31） 歲；其中5例輕鏈表達(dá)缺失，其臨床表現(xiàn)包括骨痛 （1例） 、貧血 （2例） 、消瘦 （1例） 、浮腫 （4例） 等。所有患者均參照2017年修訂的《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南》［6］進行診治和療效評價，按Durie-Salmon （DS） 分期和國際分期系統(tǒng) （ISS） 分期標(biāo)準(zhǔn)進行分期。

1.2 檢測方法

1.2.1 血清免疫球蛋白測定：采用美國Heckman公司IMMAGE免疫化學(xué)分析儀及配套試劑，采用散射比濁法進行自動定量測定IgG、IgA、IgM和κ、λ輕鏈的含量。

1.2.2 血清蛋白電泳：采用英國海倫娜公司V-8全自動臨床毛細(xì)管電泳儀及配套試劑，進行血清蛋白電泳 （serum protein electrophoresis，SPE） 測定；采用美國Helena公司的Spife4000電泳儀及配套試劑，進行尿本周蛋白 （urinary Bence Jones protein，U-BJP） 測定。

1.2.3 免疫固定電泳：采用美國Helena公司的Spife3000電泳儀及配套試劑進行測定，取患者血清用0.9%生理鹽水分別按1︰3、1︰5稀釋。特別注意加IgD泳道。具體操作包括瓊脂糖凝膠電泳、免疫沉淀及顯色3個部分。免疫沉淀即應(yīng)用固定劑和各型免疫球蛋白及輕鏈抗血清，加于凝膠表面的泳道上，經(jīng)孵育使固定劑和抗血清在凝膠內(nèi)滲透并擴散，若泳道有對應(yīng)的抗原存在，則在適當(dāng)位置可形成抗原抗體復(fù)合物并沉淀下來。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清IFE特征及輕鏈所占比例

IFE檢測結(jié)果顯示，1 355例各類型MM患者中IgD型55例，陽性檢出率約占同期MM患者的4.1%（55/1 355） ，且λ型輕鏈所占比例均高于同期其他類型MM，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜ 0.05） ；55例IgD 型MM患者中，λ型49例 （89.1%） ，κ型1例 （1.8%） ，輕鏈缺失5例 （9.1%） 。見表1。

表1 血清免疫固定電泳分型及所占比例 ［n （%） ］Tab.1 Serum immunofixation electrophoresis Ig typing and proportion ［n （%） ］

2.2 血清免疫球蛋白定量

55例IgD型MM患者血清免疫球蛋白IgG、IgA和IgM含量均降低或正常。50例完整、5例輕鏈表達(dá)缺失的IgD型MM患者實驗室檢查結(jié)果見表2。

2.3 血清蛋白電泳M帶及U-BJP檢出率

血清蛋白電泳、U-BJP檢測結(jié)果顯示，55例IgD型MM患者中，5例輕鏈表達(dá)缺失的IgD型MM患者血清蛋白電泳無M峰，U-BJP陽性2例。見圖1和表3。

2.4 免疫固定電泳分型

IFE結(jié)果顯示，55例IgD型MM患者在IgD泳道均呈現(xiàn)異常濃集區(qū)帶，即特異性的抗原抗體沉淀帶。5例輕鏈表達(dá)缺失的IgD型MM患者κ、λ泳道均無抗原抗體沉淀帶，即輕鏈表達(dá)缺失。見圖2。

表2 55例IgD型MM的免疫球蛋白定量Tab.2 Immunoglobulin quantitative analysis of 55 patients with IgD MM

圖1 IgD 型MM 患者血清蛋白電泳結(jié)果Fig.1 Serum protein electrophoresis of the patients with IgD MM

表3 5例輕鏈缺失IgD型MM患者血清蛋白電泳及尿本周氏蛋白檢查結(jié)果 （%）Tab.3 Serum protein electrophoresis and urinary Bence Jones protein levels in five IgD MM patients with loss of light chain （%）

圖2 IgD 型MM 患者免疫固定電泳結(jié)果Fig.2 Immunofixation electrophoresis of IgD MM patients

3 討論

MM患者的實驗室檢查中以M蛋白鑒定最有診斷價值。所謂M蛋白帶即單一的免疫球蛋白增殖在血清蛋白電泳時表現(xiàn)為1條狹窄濃集的異常區(qū)帶。根據(jù)增生的漿細(xì)胞分泌的免疫球蛋白重鏈的不同，可將MM分為IgG型、IgA型、IgM型、IgD型和IgE型。其中IgG型、IgA型、IgM型較為常見，IgD型少見，而IgE型非常罕見［2，7］。本研究結(jié)果表明，我院門診及住院的MM 患者中IgD型占所有類型MM的4.1%，遠(yuǎn)低于IgG的比例 （45.3%） 。IgD型是一種比較罕見類型的MM，且很多醫(yī)療單位只有IgG、IgA、IgM的免疫固定電泳，而沒有開展IgD的免疫固定電泳，因此，IgD型極容易被漏診或誤診為輕鏈型MM。本研究發(fā)現(xiàn)IgD型MM患者的IgG、IgA和IgM免疫球蛋白含量多為正?；驕p低，但由于試劑限制，無法進行IgD定量。然而，當(dāng)某種免疫球蛋白特異性升高時，其他正常成分的免疫球蛋白就會相應(yīng)地減少［8］，因此推斷IgD免疫球蛋白含量應(yīng)升高。

本研究中，SPE在5例輕鏈缺失IgD型MM患者M峰不明顯或無M峰時未檢出M帶，診斷率不高?？紤]其原因可能有： （1） SPE方法檢測單克隆蛋白的最低濃度是0.13 g/L，敏感度較血清免疫固定電泳低，而IgD在人體內(nèi)含量極低，平均0.03 g/L［9］，IgD型MM患者即使血清中IgD水平較正常明顯升高也不一定能夠達(dá)到出現(xiàn)M峰的蛋白濃度要求，故血清蛋白未能見到M峰；因此不能通過SPE診斷IgD型MM，或換言之，僅通過SPE檢查會導(dǎo)致IgD型MM的漏診和誤診；（2） IgD型MM患者即使血清中IgD水平較正常明顯升高，但血清免疫球蛋白仍可在正常范圍內(nèi)，甚至可以低于正常，本研究中大多數(shù)患者血清球蛋白是正?；蚱偷模@是因為血清中IgD含量非常低，在其單克隆增生時，即使IgD成倍增加，其增加的量也遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上由于IgD單克隆增生所致的對其他類型免疫球蛋白的抑制作用，所以有些患者血清免疫球蛋白總量可以正常甚至低于正常。

本研究中，免疫固定電泳分型結(jié)果發(fā)現(xiàn)IgA型MM輕鏈表達(dá)缺失13例。IgA型MM較常見且免疫球蛋白IgA含量比較高，不容易發(fā)生漏診和誤診。55例IgD型MM患者IgD泳道均呈現(xiàn)異常濃集區(qū)帶，即特異性的抗原抗體沉淀帶，但其中5例輕鏈表達(dá)缺失IgD型MM，其κ、λ泳道均無抗原抗體沉淀帶，即輕鏈表達(dá)缺失，血清IFE時加IgD泳道可以避免漏診或誤診為游離輕鏈型MM，提高了IgD型MM的診斷率。

對于臨床初診疑似MM及復(fù)診的IgD型患者，實驗室檢查如發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白IgG、IgA和IgM含量均正?；驕p低，血清蛋白電泳M峰不明顯或無M峰時，在進行免疫固定電泳時務(wù)必加IgD泳道，以避免IgD型MM誤診為游離輕鏈型MM或?qū)⑤p鏈表達(dá)缺失IgD型MM的患者漏診。

［1］ RAJKUMAR SV，KUMAR S. Multiple myeloma：diabnosis and treatment ［J］. Mayo Clin Proc，2005，80 （10） ：1371-1382.DOI：10.1016/j.mayocp.2015.11.007.

［2］ PANDEY S，KYLE RA. Unusual myelomas：a review of IgD and IgE variants ［J］. Oncology （Willistonpark） ，2013，27 （8） ：798-803.

［3］ KIM MK，SUH C，LEE DH，et al. Immunoglobulin D multiple myeloma：response to therapy，survival，and prognostic factors in 75 patients ［J］. Ann Oncol，2011，22 （2）：411-416.DOI：10.1093/annonc/mdq393.

［4］ 張利方，閻有功，汪薇，等. IgD型多發(fā)性骨髓瘤免疫學(xué)特征分析［J］.臨床血液學(xué)雜志，2015 （3） ：403-405.

［5］ 彭嶸，候健，付衛(wèi)卓，等. 34例IgD型多發(fā)性骨髓瘤骨監(jiān)床特點分析［J］.中華血液學(xué)雜志，2011，32 （3） ：204-205.

［6］ 中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會，中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會，中國醫(yī)師協(xié)會多發(fā)性骨髓瘤專業(yè)委員會.中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2017年修訂） ［J］.中華內(nèi)科雜志，2017，56 （11） ：866-870.DOI：10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2017.11.021.

［7］ DE SANTIS E，MASI S，CORDONE I，et al. Follow-up of IgD-κ multiple myeloma by monitoring free light chains and total heavy chain IgD：a case report ［J］. Oncol Lett，2016，12 （3） ：1884-1888.DOI：10.3892/ol.2016.4869.

［8］ 王金行，趙越，劉柏新，等. 血清免疫固定電泳在多發(fā)性骨髓瘤診斷中的意義［J］ .廣東醫(yī)學(xué)，2011，32 （15） ：2018-2020.DOI：10.3969/j.issn.1001-9448.2011.15.034.

［9］ 陳美蘭，李娟，劉俊茹，等. IgD 型多發(fā)性骨髓瘤18 例臨床特征和生存分析［J］ .中國實用內(nèi)科雜志，2011，31 （11） ：868-870.