馬艷梅，常簫勻

（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部，遼寧 錦州 121001）

結(jié)直腸癌是我國(guó)常見的消化道惡性腫瘤之一，預(yù)計(jì)2018年結(jié)直腸癌發(fā)病率將達(dá)到13%［1-2］。約30%的結(jié)直腸癌患者因腫瘤代謝異常及對(duì)食欲產(chǎn)生負(fù)面影響而增加了并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率；此外，圍手術(shù)期時(shí)手術(shù)導(dǎo)致患者機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，加重營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象［3］。因此，采用個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案對(duì)提高結(jié)直腸癌患者的免疫功能具有深遠(yuǎn)意義［4］。

研究［5］表明，圍手術(shù)期內(nèi)及時(shí)對(duì)結(jié)直腸癌患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腸道功能形態(tài)恢復(fù)具有正向反饋效應(yīng)。腸外營(yíng)養(yǎng) （parenteralnutrition，PN） 是重要營(yíng)養(yǎng)支持途徑，但PN支持無法準(zhǔn)確控制和調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液滴加過多或過快，還可導(dǎo)致醫(yī)源性腸饑餓綜合征，因此，長(zhǎng)時(shí)間PN支持不利于術(shù)后機(jī)體康復(fù)［6］；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) （enteral nutrition，EN） 可維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性及腸道黏膜屏障，但結(jié)直腸癌患者術(shù)后早期EN耐受性較差，存在一定的局限性。因此，黎介壽［7］提出對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)后進(jìn)行EN+PN聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持，可以互補(bǔ)兩者之間的缺陷。本研究對(duì)結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持與預(yù)后相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系進(jìn)行探討，旨在探索結(jié)直腸癌術(shù)后合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持方法。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2015年1月至12月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行手術(shù)切除的結(jié)直腸癌患者159例。其中結(jié)腸癌103例，直腸癌56例，經(jīng)病理證實(shí)為腺癌。男99例，女60例，年齡42～76歲，中位年齡為59歲。本研究取得患者及家屬的知情同意并通過了錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

入選標(biāo)準(zhǔn)： （1） 結(jié)腸鏡檢查確診為結(jié)直腸癌，術(shù)前檢查無明顯其他器官轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理科驗(yàn)證為結(jié)直腸癌； （2） 年齡＞40歲； （3） 術(shù)前未接受過放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1） 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良； （2） 不耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； （3） 合并患有甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病等內(nèi)分泌與代謝、變態(tài)反應(yīng)性疾??； （4） 術(shù)前使用過白蛋白（albumin，ALB）或免疫增強(qiáng)劑； （5） 明顯肝腎功能異常。

術(shù)前患者給予普通營(yíng)養(yǎng)支持，采用數(shù)字隨機(jī)表法將術(shù)后患者分為EN組、PN組與EN+PN組，每組53例，3組年齡、性別、發(fā)病部位、Dukes分期等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞ 0.05） ，具有可比性，見表1。

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data among the three groups

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持方案

3組患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持均通過普通口服飲食加靜脈滴注葡萄糖完成，術(shù)后胃腸減壓，術(shù)后24 h待患者生命指征平穩(wěn)后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。（1） PN組：營(yíng)養(yǎng)液由葡萄糖和20%脂肪乳劑供能，熱量為125 kJ/ （kg·d） ，外周中心靜脈導(dǎo)管或中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)鎖骨下24 h持續(xù)勻速滴注。（2） EN組：利用鼻腸營(yíng)養(yǎng)管緩慢滴注5%葡萄糖氯化鈉注射液 （250 mL） ，持續(xù)緩慢滴入30%整蛋白型營(yíng)養(yǎng)液，根據(jù)耐受程度逐漸增加濃度、滴速和滴注量。（3） EN+PN組：除應(yīng)用PN外，術(shù)后24 h經(jīng)鼻腸管和營(yíng)養(yǎng)泵連續(xù)勻速輸注溫生理鹽水 （500 mL） ，3 d后應(yīng)用38～42 ℃整蛋白型營(yíng)養(yǎng)液，緩慢減少相應(yīng)熱量的腸外營(yíng)養(yǎng)用量，直至采用全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.3 相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1） 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：術(shù)前和術(shù)后7 d ALB、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TF） 及前白蛋白 （prealbumin，PA） 。（2） 臨床相關(guān)指標(biāo)：胃腸功能恢復(fù)時(shí)間 （以肛門恢復(fù)排氣或排便時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)） 、平均住院時(shí)間、平均治療費(fèi)用、術(shù)后感染情況 （腹腔感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、切口感染） 、不良反應(yīng)發(fā)生 （腹痛腹脹、腹瀉便秘、惡心嘔吐、白細(xì)胞和血小板減少、電解質(zhì)紊亂） 。（3） 免疫指標(biāo)：T細(xì)胞亞群CD3+（%） 、CD4+（%） 、CD8+（%） 、CD4+/CD8+；血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM。 （4）疲勞指數(shù)：按Christensens評(píng)分［8］標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

3組術(shù)前 PA、 TF、 ALB 指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05） ，而在術(shù)后7 d，EN+PN組PA、TF、ALB明顯高于EN組和PN組 （P分別為0.034、0.029、0.027） ；而EN組和PN組指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞ 0.05） 。見表2。

2.2 3組患者住院時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用及腸道恢復(fù)比較

與EN組、PN組比較，EN+PN組明顯縮短住院時(shí)間 （P＜ 0.05） ，減少營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用 （P＜ 0.05） ，而EN組、PN組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞ 0.05） ，說明EN+PN聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持能加速患者恢復(fù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。與EN組、PN組比較，EN+PN組可以明顯加速腸道蠕動(dòng)，使排便及排氣時(shí)間縮短 （P＜ 0.05） 。見表3。

表2 手術(shù)前后3組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 （±s ）Tab.2 Comparison of nutritional indices among the three groups before and after surgery （±s ）

表2 手術(shù)前后3組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 （±s ）Tab.2 Comparison of nutritional indices among the three groups before and after surgery （±s ）

1） P ＜ 0.05 compared with the same group before surgery；2） P ＜ 0.05 compared with the other groups after surgery.

EN 238.9±17.3 241.7±20.5 34.6±2.3 32.9±2.9 1.8±0.38 1.8±0.61 PN 230.6±23.4 232.9±14.6 33.8±3.6 33.2±5.1 1.7±0.49 1.6±0.53 EN+PN 241.5±13.9 263.3±15.11），2） 36.5±3.4 38.1±3.41），2） 1.6±0.34 1.9±0.291），2）

2.3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥及感染情況比較（表4）

表3 術(shù)后3組患者住院時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用及腸道恢復(fù)時(shí)間比較（±s ）Tab.3 Comparison of hospitalization time，nutritional cost，and intestinal recovery time after surgery among the three groups（±s ）

表3 術(shù)后3組患者住院時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用及腸道恢復(fù)時(shí)間比較（±s ）Tab.3 Comparison of hospitalization time，nutritional cost，and intestinal recovery time after surgery among the three groups（±s ）

Group hospital stay （d）（CNY）First defecation First exhaust EN 14.6±2.3 33 781±487 52.7±13.5 66.4±19.1 PN 13.8±4.1 34 671±681 59.9±15.9 74.1±15.4 EN+PN 9.5±3.4 24 138±598 42.8±14.2 56.3±11.8 P 0.028 0.037 0.017 0.021

表4 3組患者術(shù)后并發(fā)癥及感染情況比較Tab.4 Comparison of postoperative complications and infection among the three groups

3組患者術(shù)后不良反應(yīng)多為輕度，均未發(fā)生急性腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。EN、PN、EN+PN組并發(fā)癥發(fā)生率分別為20.7% （11/53） 、22.6% （12/53） 、9.4%（5/53） 。3組患者在腹瀉/便秘、腹痛腹脹方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＜ 0.05） ，而惡心嘔吐、血小板/白細(xì)胞減少、電解質(zhì)紊亂及其他并發(fā)癥間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05） 。3組均未發(fā)生腹腔感染，術(shù)后感染主要集中在手術(shù)切口、肺部、泌尿系統(tǒng)。3組術(shù)后感染率分別為5.7% （3/53） 、7.5% （4/53） 、3.8% （2/53） ，感染情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞ 0.05） 。

2.4 3組術(shù)后血清免疫球蛋白、T細(xì)胞亞群水平比較

3組患者術(shù)前血清免疫球蛋白各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞ 0.05） ；而術(shù)后IgG、IgA、IgM水平均高于術(shù)前 （P分別為0.018、0.026、0.031） ，說明3種不同的營(yíng)養(yǎng)支持方法均可以將血清免疫球蛋白維持在相對(duì)穩(wěn)定水平；而EN+PN組患者術(shù)后血清免疫球蛋白各指標(biāo)明顯高于EN組、PN組 （P= 0.024） 。3組患者術(shù)前、術(shù)后T細(xì)胞亞群指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05） 。EN+PN組患者術(shù)后T細(xì)胞亞群CD3+（%） 、CD4+（%） 、CD4+/CD8+均高于術(shù)前 （P分別為0.035、0.027、0.021） ，CD8+（%） 水平與術(shù)前相比緩慢下降，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞ 0.05） ，說明EN+PN聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持效果更好。除CD8+（%） 外，術(shù)后EN+PN組CD3+（%） 、CD4+（%） 、CD4+/CD8+均高于EN組、PN組 （P＜0.05） ；PN組患者術(shù)后T細(xì)胞亞群CD3+（%） 、CD4+（%） 、CD8+（%） 、CD4+/CD8+均低于術(shù)前，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞ 0.05） ，說明PN組營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于提高患者免疫水平方面效果不顯著。見表5。

2.5 3組疲勞指數(shù)比較

3組患者術(shù)前疲勞指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05） ；與術(shù)前相比，3組術(shù)后疲勞指數(shù)均有不同程度下降。與EN組、PN組相比，EN+PN組可加快結(jié)腸癌患者術(shù)后恢復(fù) （P＜ 0.05） 。見表6。

表5 3組患者術(shù)前、術(shù)后血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM及T細(xì)胞亞群水平比較 （±s ）Tab.5 Comparison of serum immunoglobulin IgA，IgG，IgM，and T cell subsets before and after surgery among the three groups（±s ）

表5 3組患者術(shù)前、術(shù)后血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM及T細(xì)胞亞群水平比較 （±s ）Tab.5 Comparison of serum immunoglobulin IgA，IgG，IgM，and T cell subsets before and after surgery among the three groups（±s ）

1） P ＜ 0.05 compared with the same group before surgery；2） P ＜ 0.05 compared with the other groups after surgery.

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表6 3組患者疲勞指數(shù)分析 （±s ）Tab.6 Analysis of postoperative fatigue index in the three groups （±s ）

表6 3組患者疲勞指數(shù)分析 （±s ）Tab.6 Analysis of postoperative fatigue index in the three groups （±s ）

1） P ＜ 0.05 compared with the other groups after operation.

EN 8.49±0.47 7.83±0.98 PN 8.38±0.59 6.97±0.75 EN+PN 8.41±0.49 4.98±0.821）P 0.852 0.036

3 討論

研究［9-11］表明，術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持可為結(jié)直腸癌患者提供營(yíng)養(yǎng)及維持氮平衡，維護(hù)細(xì)胞的新陳代謝，加速患者恢復(fù)［12］。

在營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)方面，PA在蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)具有更高的敏感性［13］；ALB水平與危重癥患者的預(yù)后有顯著相關(guān)性［14］；TF是血漿中主要的含鐵蛋白質(zhì)，可以作為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)指標(biāo)［15］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d EN+PN組PA、TF、ALB水平明顯高于EN組和PN組，推測(cè)可能是因?yàn)樾∧c功能術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)即可恢復(fù)，EN+PN聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持方式比較符合小腸的吸收特點(diǎn)，可被早期吸收利用。

EN+PN組明顯縮短了住院時(shí)間、減少了營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用，這與以往研究［16］成果一致；肛門排氣和排便說明腸道內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，腸道蠕動(dòng)、分泌及吸收功能恢復(fù)良好［17］，因此可以將肛門排氣時(shí)間及排便恢復(fù)時(shí)間作為患者腸功能恢復(fù)的重要指標(biāo)。EN+PN組可以明顯減少排氣和排便時(shí)間，推測(cè)是因?yàn)镋N+PN聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持方案可以對(duì)腸道產(chǎn)生機(jī)械性刺激，對(duì)消化道產(chǎn)生正向調(diào)節(jié)，加速營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收［18］。由于營(yíng)養(yǎng)液的攝入量、濃度、滴注速度不同，EN+PN組容易產(chǎn)生腹脹和腹瀉等常見的消化道并發(fā)癥，為了避免這類消化道反應(yīng)，應(yīng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行溫育至人體溫度（37～42 ℃），滴注速度由慢到快，滴注濃度由低到高［19］。

研究［20］表明，消除或彌補(bǔ)手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)、緩解免疫細(xì)胞抑制現(xiàn)象、穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境是圍手術(shù)期面臨的難題。本研究中EN+PN組患者術(shù)后血清免疫球蛋白指標(biāo)明顯高于EN組、PN組；EN組、EN+PN組患者術(shù)后T細(xì)胞亞群CD3+（%） 、CD4+（%） 、CD4+/CD8+均高于術(shù)前，3組患者術(shù)后血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平均高于術(shù)前，提示EN+PN聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持更能改善體液免疫功能，這也與陳光等［21］研究結(jié)果一致。本研究顯示EN+PN聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持還可有效減輕患者術(shù)后疲勞綜合征。

綜上所述，圍手術(shù)期腸內(nèi)外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持可改善由手術(shù)和病程進(jìn)展導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能降低，與PN和EN相比在維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能和腸道功能恢復(fù)等方面具有很大優(yōu)勢(shì)，因此認(rèn)為合理個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案對(duì)結(jié)直腸癌患者的預(yù)后至關(guān)重要。

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