喻 華，夏 群，苗 軍，楊 強，賈曉英，王博韜

腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)滑膜囊腫(lumbar facet joint synovial cysts,LFJSCs)起自關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，囊腫突出椎管及側(cè)隱窩壓迫硬膜囊與神經(jīng)根，引起臨床上常見的腰痛和下肢放射性疼痛，不易與腰椎椎間盤突出證相鑒別，易被誤診。隨著人口老齡化的增加，CT及MRI的應(yīng)用，LFJSCs的檢測率不斷提高。LFJSCs多見于老年人，女性發(fā)生率略高于男性，多發(fā)于脊柱活動量最大的L4/L5節(jié)段( 61%～90%), L3/L4和 L5/S1節(jié)段( 5%～ 17%)次之[1]。Vosschulte等[2]首先報道了伴有神經(jīng)癥狀的LFJSCs。本文就LFJSCs的診治進展作一綜述，為臨床治療提供參考。

LFJSCs屬于腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊腫的一類，腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊腫包括腱鞘囊腫和韌帶囊腫。LFJSCs囊內(nèi)充滿漿液性或膠凍樣液體，并與關(guān)節(jié)囊相溝通；腱鞘囊腫一般只有膠原囊壁,其內(nèi)通常包裹蛋白質(zhì)性質(zhì)的液體,雖與小關(guān)節(jié)緊鄰但不與關(guān)節(jié)囊相通[3]。LFJSCs和腱鞘囊腫、韌帶囊腫僅僅在組織學(xué)上存在差別，但在臨床表現(xiàn)、治療上卻有相似之處[4]。

1 病 因

在組織學(xué)上，有學(xué)者認為LFJSCs起自于小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊表面，由滑膜細胞組成厚的囊壁，這些滑膜細胞包含肉芽組織、大量的組織細胞及巨細胞。與此相反，偽囊腫缺乏相應(yīng)的上皮細胞，由膠原物質(zhì)組成囊壁，囊內(nèi)含有黏液物質(zhì)，由起源于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周圍纖維組織的腱鞘囊腫和起源于黃韌帶或者后縱韌帶的韌帶囊腫組成[5]。目前針對LFJSCs的發(fā)生機制還不明確，大多數(shù)學(xué)者認為與退行性變、創(chuàng)傷及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等有關(guān)。Ganau等[6]通過對17例LFJSCs患者的臨床表現(xiàn)及組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，退行變性、微小創(chuàng)傷在腰椎滑膜囊腫發(fā)生中起著重要作用。LFJSCs是一種老年性退變疾病,多發(fā)于>60歲的老年人[7]。Bydon等[8]認為創(chuàng)傷是囊內(nèi)出血和癥狀發(fā)生的主要因素，微小創(chuàng)傷的發(fā)生導(dǎo)致囊內(nèi)出血反復(fù)發(fā)作，最終導(dǎo)致腰痛、放射性疼痛及下肢無力的急性惡性加重。LFJSCs多發(fā)于脊柱活動量最大L4/L5節(jié)段，由于活動較多，易發(fā)生脊椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或退行性腰椎滑脫，反復(fù)微小創(chuàng)傷和退變相互影響使有缺陷的關(guān)節(jié)囊發(fā)生滑膜疝出而形成滑膜囊腫。左振柏等[9]報道12例腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊腫患者中5例有明確的急性腰部外傷史。Mahmud等[10]報告痛風(fēng)可誘發(fā)LFJSCs的產(chǎn)生，并建議對痛風(fēng)患者出現(xiàn)的頑固性腰背痛警惕LFJSCs，注意控制血尿酸，防止二水焦磷酸鈣沉積刺激滑膜增生導(dǎo)致LFJSCs發(fā)生。

2 診 斷

既往LFJSCs的診斷主要依賴于術(shù)中發(fā)現(xiàn), CT與MRI等影像學(xué)檢查方法為其檢出提供了有效手段。LFJSCs在X線片上不能直接顯示囊腫征象, 但可以顯示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變征象, 如間隙狹窄、軟骨下硬化、骨質(zhì)增生及脊椎滑脫等。CT掃描可見脊椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)旁鄰近黃韌帶的硬膜外腫塊, 邊緣密度略高, 壓迫硬膜囊和/或神經(jīng)根, 30%的囊腫邊緣可見鈣化, 有的囊腫內(nèi)可見氣體。Ganau等[6]報道17例LFJSCs患者,其中3例囊腫內(nèi)出現(xiàn)氣體或者囊壁有鈣化。MRI對腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊腫診斷價值較高[4,11],能顯示囊腫的位置和大小，所有囊腫在MRI上均表現(xiàn)為邊界清晰的硬膜外腫塊。由于囊內(nèi)容物的改變，在MRI上信號強度也會發(fā)生改變:囊內(nèi)物為清晰黏性液體在T1、T2加權(quán)像表現(xiàn)為等T1、高T2信號；囊內(nèi)黏性液體較稠在T1、T2加權(quán)像顯示比腦脊液稍高的信號；囊內(nèi)出血在T1、T2加權(quán)像顯示明顯的高信號，囊壁偶有鈣化除外[6]。囊壁結(jié)構(gòu)在T1、T2加權(quán)像均為低信號, 注射釓-二乙三胺五乙酸(Gd-DTPA)后囊壁可明顯強化，它能很好地顯示囊腫與腰椎關(guān)節(jié)的關(guān)系，確定硬膜外囊腫的來源及囊內(nèi)容物的性質(zhì)。由LFJSCs誘發(fā)臨床癥狀的輕重程度與囊腫大小、部位及鄰近組織有關(guān)。小囊腫無明顯癥狀，當(dāng)囊腫逐漸增大突入椎管內(nèi)時壓迫硬膜囊或神經(jīng)根而引發(fā)類似腰椎椎間盤突出癥和腰椎椎管狹窄癥的頑固性腰痛、下肢放射痛和間歇性跛行，甚至馬尾綜合征。Boviatsis等[12]通過文獻回顧性研究發(fā)現(xiàn)，52.5%的患者出現(xiàn)腰痛，61.7%的患者出現(xiàn)神經(jīng)源性疼痛，23.6%的患者出現(xiàn)間歇性破行，38%的患者出現(xiàn)感覺喪失，37.2%的患者出現(xiàn)運動喪失，35.2%的患者出現(xiàn)病理性反射。囊腫內(nèi)出血及其他原因?qū)е履夷[迅速擴大不多見，但出血等原因?qū)е碌哪夷[擴大可以引起急性神經(jīng)根壓迫、馬尾綜合癥甚至下肢癱瘓的表現(xiàn)[13]。Rahimizadeh[14]報道1例因囊內(nèi)出血導(dǎo)致急性馬尾綜合征。Muir等[4]報道1例LFJSCs患者原因不明囊腫擴大，引起急性馬尾綜合征。

3 治 療

3.1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療,如臥床休息、口服或局部注射非甾體抗炎藥、物理療法、支具固定等。此外還包括介入治療，介入治療包括經(jīng)皮關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇及囊腫抽吸等。雖然囊腫自發(fā)吸收臨床上少見，但已在文獻中報道過[12,15-16]。Swartz等[16]報道1例確診為LFJSCs的患者，在隨后的復(fù)查中發(fā)現(xiàn)囊腫完全自發(fā)吸收，原伴隨的神經(jīng)癥狀經(jīng)過非手術(shù)治療緩解。Pulhorn等[17]也報道1例經(jīng)MRI確診為LFJSCs的患者18個月后復(fù)查時囊腫自發(fā)吸收，因此提倡在沒有神經(jīng)損害的前提下行非手術(shù)治療。有報道稱非手術(shù)治療的成功率為20%～70%[4]，也有學(xué)者報道非手術(shù)治療在短期內(nèi)能明顯改善患者癥狀，但在超過6個月的隨訪中癥狀容易復(fù)發(fā)[18]。Bashir等[19]報道21例腰椎關(guān)節(jié)突囊腫的患者，在口服抗炎藥物和物理治療失敗的前提下接受關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇注射及囊腫抽吸，治療后僅3例患者在隨后>6個月的隨訪中癥狀得到完全改善，16例患者接受外科手術(shù)治療而得到改善，認為對伴有癥狀的腰椎關(guān)節(jié)突囊腫患者，手術(shù)治療在長期的隨訪中能得到滿意的療效。Casselman[20]首先報道采用在X線引導(dǎo)下經(jīng)皮類固醇注射，成功治療有癥狀的LFJSCs患者。Parlier-Cuau等[21]報道采用在X線引導(dǎo)下經(jīng)皮關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇注射治療30例LFJSCs患者，在術(shù)后第1個月隨訪中成功率和失敗率分別是67%和33%，第6個月隨訪中10例患者癥狀得到完全改善；18患者癥狀無明顯改善，其中14患者通過外科手術(shù)治療癥狀得到完全改善。Sauvage等[22]采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮關(guān)節(jié)腔內(nèi)類固醇注射治療13例LFJSCs患者，術(shù)后第1個月和6個月失敗率分別為31%及58%。Martha等[23]報道采用在X線引導(dǎo)下經(jīng)皮關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇注射和囊腫吸收治療101例LFJSCs患者，在隨后超過8個月隨訪中成功率和失敗率為46%和54%。綜上所述，對非手術(shù)治療效果不佳、有神經(jīng)損害及頑固性疼痛的患者,手術(shù)切除囊腫是減少復(fù)發(fā)的根本方法。

3.2 手術(shù)治療

外科手術(shù)的方式依據(jù)囊腫的大小、位置及局部組織的病理特點不同分為腰椎開窗術(shù)、腰椎椎間盤鏡囊腫切除術(shù)，腰椎各種融合及非融合技術(shù)等。采用微創(chuàng)的方法切除囊腫，能以最小的外科創(chuàng)傷得到滿意的療效，還能使患者早期活動。有學(xué)者提出用腰椎椎間盤鏡摘除囊腫, 手術(shù)創(chuàng)傷小, 術(shù)中出血少, 術(shù)后恢復(fù)快, 癥狀緩解率可達94%[24]。然而對于囊腫切除需要不需要融合仍存在爭議。Metellus等[25]提出內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)及椎板部分切除能夠良好顯露病變部位并完整地切除囊腫,徹底解除對硬膜囊及神經(jīng)根壓迫,使術(shù)前癥狀得到顯著緩解，能阻止LFJSCs復(fù)發(fā)。有些學(xué)者對此項手術(shù)產(chǎn)生質(zhì)疑，認為容易導(dǎo)致脊柱的不穩(wěn)。Khan等[26]報道手術(shù)治療39例LFJSCs的患者，認為椎板切除伴隨脊柱融合的療效好于單純椎板切除的療效(80%vs. 70%)。左振柏等[9]認為傳統(tǒng)腰椎椎板切除術(shù)會破壞腰椎的完整性和穩(wěn)定性，加劇手術(shù)節(jié)段的不穩(wěn)，因此對12例腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊腫患者采用椎板截骨、原位同植術(shù)，術(shù)后1年復(fù)查CT均骨性愈合，無腰椎不穩(wěn)發(fā)生。Xu等[27]對于195例脊柱滑膜囊腫外科切除復(fù)發(fā)因素回顧研究，采用外科手術(shù)方式包括各種方式椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除，伴/不伴有脊柱融合，發(fā)現(xiàn)不伴脊柱間融合患者術(shù)后的囊腫復(fù)發(fā)及腰痛的復(fù)發(fā)明顯高于脊柱融合的患者(分別為P=0.042，P=0.018)，認為囊腫切除伴脊柱融合能降低囊腫和腰背痛的復(fù)發(fā)率。但是Lyons等[28]報道194例LFJSCs患者，術(shù)前18例(9.3%)患者經(jīng)影像學(xué)檢查存在腰椎失穩(wěn)接受了脊柱融合，其余患者單純進行椎板減壓囊腫切除術(shù)，術(shù)后僅有4例患者因腰椎滑脫接受腰椎融合手術(shù)，認為椎板切除術(shù)、小關(guān)節(jié)切除的程度和腰椎滑脫沒有必然的聯(lián)系。邵為等[29]報道7例腰椎小關(guān)節(jié)旁囊腫患者，采用單純板開窗減壓囊腫切除、關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)1/3切除術(shù),伴椎體間不穩(wěn)的采用椎弓根系統(tǒng)固定融合，超過1年的隨訪期間無復(fù)發(fā)病例。Landi等[30]報道15例LFJSCs患者，經(jīng)術(shù)前X線動力像檢查不存在腰椎失穩(wěn)情況，單獨采用椎板半全切、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部分切除手術(shù)治療，在術(shù)后2年內(nèi)跟蹤隨訪無1例出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)及腰椎失穩(wěn)表現(xiàn)，認為在術(shù)前檢查不存在腰椎失穩(wěn)的患者采用半椎板切除和保留關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)2/3，可以有效的降低術(shù)中并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率和腰椎失穩(wěn)的出現(xiàn)。Sabo等[31]采用囊腫切除伴/不伴腰椎融合治療60例腰椎關(guān)節(jié)突囊腫患者，發(fā)現(xiàn)最后療效沒有明顯差別。有學(xué)者在文獻回顧研究中發(fā)現(xiàn)，因為術(shù)后脊柱不穩(wěn)，再次接受脊柱融合的患者只有1.8%[12]。Weiner 等[32]報道46例LFJSCs患者，對于術(shù)前存在退變性腰椎滑脫的患者采用融合術(shù)治療，在隨后平均9.7年的隨訪中發(fā)現(xiàn)融合與非融合的療效在統(tǒng)計學(xué)上沒有差異。

隨著CT和MRI的廣泛應(yīng)用，LFJSCs的檢測率不斷提高。然而LFJSCs發(fā)生機制還存在爭議，多見于老年人，好發(fā)于脊柱運動量最大的L4/L5節(jié)段，常伴隨腰椎滑脫及失穩(wěn)等退變性疾病。MRI可確定診斷，并有助于術(shù)前規(guī)劃。非手術(shù)治療對于高齡及不愿意手術(shù)的患者是一個可選方案，能短期內(nèi)改善癥狀，但長期容易復(fù)發(fā)。采用手術(shù)治療是較安全的治療方案，是否需要融合，應(yīng)考慮是否伴隨腰椎失穩(wěn)、腰椎滑脫等退變疾病，及根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗而采取正確的手術(shù)方案。

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