張文婷，郭建明，劉潔，李慧，谷涌泉

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 血管外科，北京 100053)

完全腹腔鏡下主髂動脈旁路移植治療主髂動脈閉塞癥患者的護理

張文婷，郭建明，劉潔，李慧，谷涌泉

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 血管外科，北京 100053)

目的探討完全腹腔鏡下主髂動脈人工血管旁路移植治療主髂動脈閉塞癥患者的護理措施。方法回顧性分析2011年11月至2012年11月，在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科接受完全腹腔鏡進行主髂動脈人工血管旁路移植的10例患者的臨床資料，總結(jié)其護理方法，探討護理要點。結(jié)果患者手術(shù)成功率達100%，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者。所有患者于術(shù)后24～72 h拔除胃管，進流質(zhì)飲食；術(shù)后發(fā)生肺部感染1例，無心腦血管意外、傷口感染及病死患者。術(shù)后住院5～14 d，平均(6.8±2.6)d。出院前下肢缺血癥狀均明顯改善。結(jié)論完全腹腔鏡下主髂動脈旁路移植治療主髂動脈閉塞的護理至關(guān)重要，抓好護理重點，做好相應(yīng)的護理措施，有助手術(shù)成功。

腹腔鏡；主髂動脈閉塞；旁路移植；護理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(6)：42-44]

隨著腹腔鏡技術(shù)在普通外科和泌尿外科的普及，其在血管疾病中的應(yīng)用也受到了越來越多地關(guān)注。國外于20世紀90年代開始采用腹腔鏡技術(shù)治療腹主動脈疾病，已經(jīng)證實其不僅具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，還可以獲得和開放手術(shù)同樣理想的遠期療效[1]。我科于2011年11月至2012年11月對10例主髂動脈閉塞癥患者成功實施完全腹腔鏡下主髂動脈旁路移植手術(shù)，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年11月至2012年11月，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科收治的主髂動脈閉塞癥患者10例(共15條患肢)，均為男性。年齡52～68歲，平均(58.8±1.5)歲。其中伴有2型糖尿病4例、高血壓4例、腦血管及頸動脈狹窄/閉塞3例、慢性阻塞性肺疾病1例、吸煙患者6例。根據(jù)術(shù)前動脈造影檢查明確存在腹主動脈閉塞和/或髂動脈閉塞，其中遠端腹主動脈合并雙髂動脈閉塞5例，單側(cè)髂動脈閉塞5例，其中2例同時合并同側(cè)股淺動脈閉塞。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前充分檢查，在常規(guī)外科術(shù)前檢查的基礎(chǔ)上，進一步明確動脈病變范圍及程度，進行主髂下肢動脈造影。評估心腦血管事件風(fēng)險，檢查包括經(jīng)顱多普勒、頸動脈超聲、心臟彩超、動脈血氣分析、肺功能及常規(guī)檢查。所有手術(shù)均于全身麻醉下進行，首先行大腿根部縱切口，游離出股動脈備用；然后使患者采取右側(cè)臥位60°～70°。在腹壁肚臍左側(cè)2 cm 處切一小口，用氣腹針向腹腔穿刺，并向腹腔內(nèi)注入CO2氣體；待腹腔氣體充盈，腹腔壓力控制在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。拔除氣腹針，在原穿刺孔處放置一Trocar(轉(zhuǎn)換器)，再經(jīng)Trocar插入腹腔鏡，檢視腹腔內(nèi)情況是否適合腹腔鏡手術(shù)操作。在腹壁戳孔， 以放置Trocar(轉(zhuǎn)換器)。將CO2進氣管與其中的Trocar(轉(zhuǎn)換器)連接，維持氣腹壓力，腹壁保留5～7個通道。沿左側(cè)結(jié)腸旁溝從下向上緩慢游離側(cè)腹膜和后腹膜，游離出腹主動脈，靜脈滴注肝素后(60～70 U/kg)，阻斷腹主動脈上下兩端，切開動脈，取8 mm滌綸人工血管剪成斜面送入腹腔內(nèi)，用3-0的prolene縫線將人工血管與腹主動脈吻合。吻合成功后，放開血管阻斷鉗，見吻合口無漏血，人工血管血流通暢，搏動良好；開放遠段腹主動脈，腹主動脈血流通暢，搏動良好。將人工血管通過腹膜后隧道送到患側(cè)腹股溝區(qū)與股動脈吻合。腹腔放置引流管，手術(shù)順利完成。對于合并同側(cè)股淺動脈閉塞患者，除股動脈切口與主髂人工血管吻合外，取另外一根聚四氟乙烯人工血管與上述滌綸血管吻合，遠端通過皮下隧道與腘動脈吻合。術(shù)后根據(jù)病變及手術(shù)情況適當(dāng)抗凝，長期口服抗血小板藥物，術(shù)后出院前和出院后3、6、12個月及此后每年1次復(fù)查。

1.3 結(jié)果 患者手術(shù)成功率達100%，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者。所有患者于術(shù)后24～72 h拔除胃管，進流質(zhì)飲食。術(shù)后住院5～14 d，平均(6.8±2.6)d。出院前下肢缺血癥狀均明顯改善。術(shù)后發(fā)生肺部感染1例。無心腦血管意外、傷口感染及病死患者。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 本組患者年齡不高，普遍對手術(shù)效果預(yù)期較高，且身體狀況大多數(shù)評估好，既往均無外科手術(shù)病史。但由于恐懼、緊張等因素，患者容易出現(xiàn)術(shù)前焦慮，因此，為緩解患者心理壓力，需要做到幾下幾點：(1)充分告知，使患者本人詳細了解手術(shù)方案和術(shù)前準備細節(jié)以及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，如可能蘇醒時仍然戴氣管插管、呼吸機輔助呼吸，或者術(shù)后尿管刺激，或者術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，蘇醒后存在開放傷口等。(2)為患者創(chuàng)造舒適的環(huán)境，包括保證術(shù)前睡眠、病房整潔明亮。

2.1.2 患肢護理 (1)肢體保暖。勿讓肢體暴露于寒冷環(huán)境中，以免血管收縮痙攣，進一步減少血供。避免熱水袋及類似熱療，因熱療使組織耗氧量增加，加重肢體缺血程度。建議患者穿襪子保暖，被子重量不宜過重，造成局部壓迫。(2)適宜體位?；颊咝菹r取頭高腳低位，使血液容易灌注下肢。(3)保持足部清潔。水溫適度，部分患者合并糖尿病，遠端肢體感覺功能受損，需由護士親自測試水溫，以免燙傷；(4)防止患足外傷，穿鞋需注意寬松，修趾甲時格外注意，避免外傷。

2.1.3 術(shù)前準備 (1)術(shù)前完善相關(guān)檢查，除常規(guī)外科術(shù)前檢查外，必須進行動脈CT或動脈造影。評估心腦血管事件風(fēng)險的檢查包括經(jīng)顱多普勒、頸動脈超聲、心臟彩超、動脈血氣分析、肺功能及常規(guī)檢查。對心臟功能進行心臟危險程度改良評分。(2)術(shù)前囑患者絕對戒煙，術(shù)前3 d訓(xùn)練患者深呼吸及有效咳嗽。(3)術(shù)前晚避免進食產(chǎn)氣食物，術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h，并在床邊放置溫馨提示卡，術(shù)前晚肥皂水灌腸3次，送手術(shù)室前放置胃管，以避免胃腸脹氣影響手術(shù)野暴露而增加手術(shù)難度。(4)患有糖尿病及高血壓者，應(yīng)有效控制血糖、血壓。圍術(shù)期需使空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10.0 mmol/L以下[2]。(5)重視腎功能的評估，注意肌酐指標(biāo)。對于腎功能不全患者，術(shù)前采用5%葡萄糖生理鹽水水化。(6)備皮。術(shù)前提醒患者沐浴，注意臍部清潔。備皮應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日晨起時進行，需動作輕柔，避免局部皮膚損傷。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理 (1)自主呼吸未完全恢復(fù)的患者，拔管前給予去枕平臥。拔管后即改半臥位。該體位既有利于下肢灌注，又有助于腸蠕動恢復(fù)，降低后腹膜炎癥發(fā)生概率。指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽、正確排痰，間斷協(xié)助叩背促咳痰，如患者可接受，建議霧化吸入3～4次/d，注意血氧飽和度的變化。(2)患肢避免過度伸屈，協(xié)助患者翻身時動作輕柔，避免人造血管扭曲、血管吻合口撕裂。(3)臥床期間指導(dǎo)深呼吸，鼓勵咳嗽咳痰，避免肺部感染。(4)術(shù)后恢復(fù)排氣即可進食。(5)術(shù)后根據(jù)患者中心靜脈壓、尿量、電解質(zhì)及感染情況等，予以適當(dāng)補液和抗感染治療。(6)根據(jù)排氣情況決定開始進食時間，進食需循序漸進，少食多餐。

2.2.2 監(jiān)測生命體征 常規(guī)給予心電監(jiān)護，觀察體溫、心率、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，定期監(jiān)測血糖指標(biāo)，定期觀察患者神志和意識。

2.2.3 觀察患肢血運 觀察患肢皮膚顏色、溫度，尤其患側(cè)足背脛后動脈搏動情況，注意和對側(cè)進行對比，術(shù)后進行踝肱比值檢查，并和術(shù)前進行對比。對于肢體腫脹患者，需注意鑒別是缺血再灌注的腫脹還是臥床導(dǎo)致的深靜脈血栓。

2.2.4 引流管護理 注意避免引流管折疊、扭曲、受壓，保持通暢。及時記錄引流液的顏色、性狀和引流量，患者在麻醉未恢復(fù)時，為防止引流管意外拔脫，需進行患者上肢保護性約束。

2.2.5 手術(shù)后并發(fā)癥觀察和護理 (1)出血。主要指人工血管吻合口出血。術(shù)后，尤其24 h內(nèi)，需嚴格注意每小時引流量。注意血壓、心率變化和敷料干燥情況。一旦引流量>100 ml/h，或生命體征出現(xiàn)波動，需隨時告知醫(yī)生，必要時需進行二次手術(shù)止血。(2)腹腔器官損傷。因該術(shù)式的特殊性，術(shù)中損傷輸尿管和小腸、結(jié)腸及脾臟的風(fēng)險較高。術(shù)后需注意每小時尿量、是否存在腹痛、肌緊張，了解是否存在腹膜炎。(3)感染。因本組患者后腹膜主動脈均接受了人工血管植入，一旦移植物感染，后果不堪設(shè)想。因此，護士需格外注意患者是否有發(fā)熱、白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例和腹股溝和/或腘動脈傷口處是否存在疼痛、發(fā)紅等局部感染表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)異常，需立即通知醫(yī)生。

2.2.6 術(shù)后藥物指導(dǎo)護理 所有患者術(shù)后均需要長期抗血小板治療，部分患者因流出道條件差、吻合動脈本身纖細等因素，需進行抗凝治療，后者均由肝素靜脈泵入，根據(jù)活化部分凝血酶時間結(jié)果調(diào)整劑量，建議該指標(biāo)為60～80 s。所有患者于術(shù)后3～5 d 加用華法林，待華法林起效后代替肝素，根據(jù)凝血酶原時間-國際標(biāo)準化比值結(jié)果調(diào)整華法林劑量，建議指標(biāo)在1.8～2.5。護士要向患者講明抗凝治療的必要性及危險性，出血的癥狀如頭痛、黑便、血尿及牙齦、鼻腔、皮膚出血等。住院期間，注意觀察并詢問患者大小便顏色、是否存在出血表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)出血，第一時間停止給藥，告知醫(yī)生。

2.3 出院指導(dǎo) 按照醫(yī)囑，告知患者堅持長期服用抗血小板藥物和適當(dāng)抗凝，強調(diào)用藥安全。保證傷口干燥清潔，術(shù)后2周內(nèi)保持干燥，避免接觸水。勸患者嚴格戒煙；飲食以低脂、低糖、低膽固醇為宜；積極控制血壓、血糖及血脂，按照隨訪時間，定期門診復(fù)查。

3 體會

髂股動脈閉塞主要見于動脈粥樣硬化導(dǎo)致的動脈斑塊形成。傳統(tǒng)上有兩種治療方法，腹主/髂動脈-股動脈人工血管旁路移植，另外一種是主/髂、股動脈支架成形。多年來，前者的中遠期療效已經(jīng)得到了國內(nèi)外血管外科醫(yī)生的肯定[3]。相比之下，支架成形具有創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快的優(yōu)點；但是成功率低，遠期通暢率低于旁路移植[4]。治療主髂閉塞和下肢動脈硬化閉塞癥的外科指南TASC Ⅱ (transatlantic inter-society consensus)也建議復(fù)雜的髂動脈病變(D級)和血管腔內(nèi)治療失敗的時候行開放手術(shù)[5]。因此現(xiàn)階段，旁路移植仍是治療主髂動脈閉塞癥的金標(biāo)準。該手術(shù)的缺點是創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，恢復(fù)慢，對患者身體要求高。相比之下，腹腔鏡下主/髂-股動脈旁路移植既克服了開腹創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多的特點，又具有術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點。本組患者平均年齡<60歲，但3例患者存在嚴重的腦血管疾病。這類患者開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，圍術(shù)期腦卒中事件發(fā)生率高，因此這類患者尤其適合接受腹腔鏡手術(shù)，而且護理時需格外留意神智及肢體活動、四肢肌力情況。綜體來說，術(shù)前準備必須充分，包括心理護理、評估心肺功能。而術(shù)后的護理更是關(guān)鍵，尤其要留意的是該手術(shù)后所可能存在的人工血管感染、吻合口出血和內(nèi)臟器官損傷有關(guān)的并發(fā)癥。同時密切觀察患肢血運變化，重視心腦腎等臟器并發(fā)癥的觀察，指導(dǎo)其科學(xué)合理地使用抗凝、抗血小板藥物。只有各方面都注意到，才能取得良好的療效。

目前腹腔鏡下腹主動脈修復(fù)重建不僅可以治療腹主動脈閉塞性疾病，也越來越多地應(yīng)用于治療腹主動脈瘤。因此，對于血管外科護士來講，對于這項非常有前途的新興技術(shù)，熟練掌握相關(guān)的護理技能一定能相得益彰。

[1] Olinde A J,McNeil J W,Sam A,et al.Totally laparoscopic aortobifemoral bypass:A review of 22 cases[J].J Vasc Surg,2005,42(1):27-34.

[2] 黃慶紅.下肢動脈硬化閉塞癥介入治療后重要臟器并發(fā)癥的原因分析及護理[J].護士進修雜志,2010,25(3):264-265．

[3] 余波,王鐵平,史偉浩,等.腹主雙股動脈人造血管旁路移植術(shù)治療主髂動脈閉塞癥[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(20):1433-1434.

[4] Kashyap V S, Pavkov M L,Bena J F,et al.The management of severe aortoiliac occlusive disease: Endovascular therapy rivals open reconstruction[J].J Vasc Surg,2008,48(6):1451-1457,e1-e3.

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(本文編輯：郁曉路)

NursingStrategyofTotalLaparoscopicAortoiliacGraftBypassinTreatmentofAortoiliacOcclusiveDisease

Zhang Wenting, Guo Jianming,Liu Jie, Li Hui, Gu Yongquan

(Department of Vascular Surgery, Xuanwu Hospital Capital Medical University,Beijing 100053,China)

anthor:Guo Jianming,E-mail:vascular_surgeon@yahoo.cn

ObjectiveTo investigate nursing strategy of total laparoscopic aortoiliac graft bypass in treatment of aortoiliac occlusive disease.MethodsTotally 10 cases of patients undergone total laparoscopic aortoiliac bypass grafting were selected and clinical data were analyzed retrospectively, and to summarize the nursing strategy and investigate the nursing points.Results100% patients undergone total laparoscopic treatment were successfully without laparotomy. All patients were given clear-liquid diet after pull out the tube within 24 to 72 hours after surgery, postoperative hospitalization around 5-14 days, (6.8±2.6)d averagely. Lower limb ischemia symptom was significantly improved before discharged. 1 case with pulmonary infection after surgery, no incidence of cerebrovascular accident, wound infection and operative mortality.ConclusionPerioperative nursing plays an important role in treatment of total laparoscopic treatment aortoiliac occlusive disease, and to pay attention to the nursing point, in the meantime to do a good job in corresponding nursing will be helpful for the surgery.

laparoscope;aortoiliac occlusive disease;bypass graft;nursing care

2013-04-28

2013-10-16

張文婷，大專，護師，主要從事大動脈疾病外科臨床護理工作

郭建明，E-mail：vascular_surgeon@yahoo.cn

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.06.014

R473.6

A

1008-9993(2014)06-0042-03