王強(qiáng)，劉利民，沈惠良，胡懷建

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院骨科，北京 100053)

短重建髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折，術(shù)后可能出現(xiàn)髓內(nèi)釘周圍的股骨干骨折[1]，且目前的普遍處理方式是將內(nèi)固定物更換為長的重建髓內(nèi)釘。2006年1月—2012年12月，我院采用切開復(fù)位鎖定鋼板系統(tǒng)治療此類骨折病人7例，效果較好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月—2012年12月，我院共收治股骨粗隆間骨折短重建髓內(nèi)釘治療術(shù)后出現(xiàn)髓內(nèi)釘周圍骨折病人8例，按人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折Vancouver分型均為B1型。其中再次骨折時(shí)原有股骨粗隆間骨折仍未愈合者2例。8例病人均有明確外傷史，均為室內(nèi)行走不慎跌倒所致。病人既往均存在心肺等重要臟器系統(tǒng)疾病，但經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備并評估，除1例81歲女性病人因出現(xiàn)了肺部感染合并急性腦梗死昏迷，存在手術(shù)禁忌證采取保守治療外，其他7例均進(jìn)行了手術(shù)治療，其中男3例，女4例；年齡68～84歲，平均77.6歲；左側(cè)5例，右側(cè)2例；兩次手術(shù)間隔時(shí)間4～671 d。

1.2 手術(shù)方法

所有髓內(nèi)釘周圍骨折均使用AO公司鎖定鋼板系統(tǒng)進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療(使用LISS或LCP鋼板，必要時(shí)輔助鈦纜加固固定)。對4例病人將原有短重建髓內(nèi)釘全部取出后再進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定，對另3例則僅取出骨折線處的遠(yuǎn)端鎖釘，保留了髓內(nèi)釘主釘進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)采用椎管內(nèi)麻醉或靜脈全身麻醉，在牽引床上及C型臂X線下進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間130～270 min；術(shù)中失血250～1 000 mL，根據(jù)需要病人術(shù)中、術(shù)后給予了輸血治療。

1.3 術(shù)后處理

病人術(shù)后均給予抗感染、抗凝及抗骨質(zhì)疏松藥物治療。術(shù)后第2天行X線檢查顯示骨折復(fù)位、固定滿意，病人傷口愈合無感染。術(shù)后每月X線檢查1次，并指導(dǎo)病人在骨折愈合不同階段進(jìn)行相應(yīng)的功能鍛煉。

2 結(jié) 果

所有病人術(shù)后至少隨訪12個(gè)月，骨折均愈合良好，大部分恢復(fù)行走能力，髓內(nèi)釘全部取出的4例病人，術(shù)后3～6個(gè)月開始負(fù)重；保留了髓內(nèi)釘主釘?shù)?例病人術(shù)后2～3個(gè)月開始負(fù)重，但兩組病人患肢功能的最終恢復(fù)情況未發(fā)現(xiàn)明顯的差異，患髖關(guān)節(jié)Harris評分為71～87分。

3 討 論

在髓內(nèi)釘尾端周圍即股骨干位置發(fā)生骨折，這是短重建髓內(nèi)釘(國外文獻(xiàn)多稱其為Gamma釘)治療股骨粗隆間骨折時(shí)發(fā)生的一種非常嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。雖然，隨著對Gamma釘結(jié)構(gòu)及操作的不斷改進(jìn)，術(shù)后假體周圍骨折并發(fā)癥的發(fā)生率已經(jīng)明顯下降[3]。但是，有文獻(xiàn)報(bào)道髖部骨折這一事件本身就會增加同側(cè)股骨干骨折的發(fā)生率，因?yàn)檫@一人群患肢的廢用性骨質(zhì)疏松較重，再次摔倒可能性較大[1]。股骨粗隆間骨折術(shù)后髓內(nèi)釘周圍骨折的發(fā)生率小于0.5%[4]。

再次骨折發(fā)生后，由于髓內(nèi)釘假體的干擾，骨折愈合的可能性極低。骨折對病人造成了新的創(chuàng)傷，而且進(jìn)一步增加高齡病人臥床并發(fā)癥的發(fā)生率甚至危及生命。本組中即有1例病人在受傷后早期出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，喪失手術(shù)治療機(jī)會。因此，傷后應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療。

治療這一骨折的目標(biāo)是同時(shí)實(shí)現(xiàn)粗隆間骨折和股骨干骨折的穩(wěn)定。將短重建髓內(nèi)釘更換為長重建髓內(nèi)釘是常用的治療方法[5]。但是，如果原始股骨粗隆間骨折未愈合，選擇長重建髓內(nèi)釘進(jìn)行手術(shù)時(shí)需要閉合復(fù)位、固定兩處骨折，必然會顧此失彼，從而延長手術(shù)時(shí)間、增加手術(shù)創(chuàng)傷并且無法保證骨折復(fù)位質(zhì)量；而且，由于在股骨近端存在第一次手術(shù)時(shí)置入螺釘所造成的骨質(zhì)缺損，再次置入同樣的螺釘后能否達(dá)到滿意固定強(qiáng)度值得懷疑。

關(guān)節(jié)外科在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)假體周圍骨折時(shí)，針對Vancouver B1型骨折可以通過切開復(fù)位內(nèi)固定的治療方式進(jìn)行治療[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道，使用鎖定鋼板系統(tǒng)治療假體周圍骨折，可以達(dá)到滿意的治療效果[7-8]。針對于假體周圍骨折本身固有的不穩(wěn)定特性和多發(fā)生于高齡的骨質(zhì)疏松病人的特點(diǎn)，鎖定鋼板存在很好的機(jī)械力學(xué)和生物學(xué)的優(yōu)勢。因此，有理由相信可以將鎖定鋼板用于治療股骨粗隆間骨折術(shù)后的Vancouver B1型髓內(nèi)釘周圍骨折。使用鎖定鋼板系統(tǒng)治療此類骨折時(shí)，原有的髓內(nèi)釘主釘是否應(yīng)該取出呢？本研究結(jié)果顯示，保留主釘組的手術(shù)切口及軟組織剝離范圍小，可以減小創(chuàng)傷、減少出血量，而且由于操作步驟減少，對于原粗隆間骨折的穩(wěn)定性沒有破壞，僅需復(fù)位固定股骨干的骨折，復(fù)位質(zhì)量比較高而手術(shù)時(shí)間比較短。針對髓內(nèi)釘側(cè)，可以使用單層皮質(zhì)的鎖定螺釘固定，或有選擇地輔以鈦纜加強(qiáng)固定。髓腔比較寬的病人，通過鋼板放置位置的調(diào)整，在髓內(nèi)釘側(cè)仍然能夠?qū)崿F(xiàn)雙層皮質(zhì)的螺釘固定。而取出髓內(nèi)釘組，相對的手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血較多，手術(shù)時(shí)間較長，危及未完全愈合的粗隆間骨折，有可能使骨折直接變成了多段骨折,即AO分型的C型骨折，復(fù)位的難度增大。雖然所有病人術(shù)后隨訪結(jié)果滿意，最終病人都恢復(fù)了獨(dú)立行走的能力，患肢功能評分相差不明顯，但從本研究的隨訪情況看，保留主釘組病人的術(shù)后骨折愈合時(shí)間相對較短，術(shù)后可以較早開始負(fù)重行走。

總之，本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用髓內(nèi)固定方式治療股骨粗隆間骨折術(shù)后造成的Vancouver B1型髓內(nèi)釘周圍骨折時(shí)，使用鎖定鋼板系統(tǒng)進(jìn)行治療，尤其對于原有粗隆間骨折未完全愈合的病人，是一種明智的選擇。術(shù)中最好保留原有的短重建髓內(nèi)釘主釘，骨折假體周圍部分可以用單層和(或)雙層皮質(zhì)的鎖定螺釘固定，必要時(shí)可輔助鈦纜加強(qiáng)固定的穩(wěn)定性，治療結(jié)果是滿意的。

[參考文獻(xiàn)]

[1] BOJAN A J, BEIMEL C, SPEITLING A, et al. 3 066 conse-cutive gamma nails. 12 years experience at a single centre[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2010,11:133.

[2] VALVERDE J A, ALINSO M G, PORRO J G, et al. Use of the gamma nail in the treatment of fractures of the proximal femur[J]. Clin Orthop, 1998,350:56-61.

[3] SEHAT K, BAKER R P, PATTISON G, et al. The use of the long gamma nail in proximal femoral fractures[J]. Injury, 2005,36(11):1350-1354.

[4] SCHIPPER I B, STEYERBERG E W, CASTELEIN R M, et al. Treatment of unstable trochanteric fractures. Randomised comparison of the gamma nail and the proximal femoral nail[J]. J Bone Joint Surg Br, 2004,86(1):86-94.

[5] RODRIGUEZ ALVAREZ J, CASTELEIRO GONZOLEZ C, LAGUNA ARANDA R, et al. Indications for use of the long Gamma nail[J]. Clin Orthop, 1998(350):62-66.

[6] WILSON D, MASRI B A, DUNCAN C P. Periprosthetic fractures: an operative algorithm[J]. Orthopedics, 2001,24(9):869-870.

[7] O′TOOLE R V, GOBEZIE R, HWANG R, et al. Low complication rate of LISS for femur fractures adjacent to stable hip or knee arthroplasty[J]. Clin Orthop Relat Res, 2006,450:203-210.

[8] RICCI W M, LOFTUS T, COX C, et al. Locked plates combined with minimally invasive insertion technique for the treatment of periprosthetic supracondylar femur fractures above a total knee arthroplasty[J]. Orthop Trauma, 2006,20(3):190-196.