徐學(xué)軍(解放軍空軍航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院外一科,北京100089)

·專科護(hù)理·

顱腦術(shù)后繼發(fā)癲癇患者實(shí)施致癇灶切除術(shù)的護(hù)理

徐學(xué)軍
(解放軍空軍航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院外一科,北京100089)

目的 探討顱腦術(shù)后繼發(fā)癲癇患者實(shí)施致癇灶切除術(shù)的護(hù)理措施。方法 2005年1月至2006年5月,解放軍空軍航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院對(duì)25例顱腦術(shù)后繼發(fā)性癲癇患者采用二次開顱手術(shù)切除致癇灶治療并實(shí)施有效護(hù)理。結(jié)果 25例患者手術(shù)后恢復(fù)均順利,無死亡。術(shù)后隨訪6～7年,25例患者中發(fā)作控制EngleⅠ級(jí)18例、Ⅱ級(jí)5例、Ⅲ級(jí)2例;18例(72%)無發(fā)作,其中9例已停藥。結(jié)論 二次開顱手術(shù)治療顱腦術(shù)后繼發(fā)癲癇療效滿意,科學(xué)的護(hù)理是手術(shù)成功的保證。

顱腦術(shù)后;繼發(fā)癲癇;致癇灶切除術(shù);護(hù)理

顱腦術(shù)后繼發(fā)癲癇是神經(jīng)外科手術(shù)后最嚴(yán)重的合并癥[1],多數(shù)患者可采用抗癲癇藥物控制癲癇發(fā)作,但有20%～30%的患者會(huì)發(fā)展成難治性癲癇。致癇灶切除手術(shù)是治療難治性癲癇的有效方法。2005年1月至2006年5月我院收治了25例顱腦術(shù)后繼發(fā)性癲癇的患者,經(jīng)抗癲癇藥物治療效果欠佳,選擇致癇病灶切除手術(shù),取得了滿意效果,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月至2006年5月,解放軍空軍航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院收治了25例顱腦術(shù)后繼發(fā)性癲癇患者。其中男18例、女7例;年齡11～36歲,平均(26.9±6.5)歲。25例患者中顱腦外傷術(shù)后12例、腦膜瘤術(shù)后6例、腦血管畸形出血術(shù)后3例、膠質(zhì)瘤術(shù)后3例,腦膿腫切除術(shù)后1例。術(shù)后至發(fā)展為繼發(fā)性癲癇的時(shí)間為2～20年。所有患者術(shù)后繼發(fā)癲癇均經(jīng)系統(tǒng)抗癲癇藥物治療(多種藥物聯(lián)合治療),但癲癇癥狀控制不佳,臨床診斷為藥物難治性癲癇,選擇致癇病灶切除手術(shù)治療。

1.3 結(jié)果 本組25例患者均行二次開顱手術(shù),其中額葉13例(52%)、顳葉7例(28%)、頂枕葉5例(20%)。手術(shù)后癲癇發(fā)作控制EngleⅠ級(jí)18例、Ⅱ級(jí)5例、Ⅲ級(jí)2例;18例(72%)無發(fā)作,7例有發(fā)作,經(jīng)藥物治療可控制。部分患者已恢復(fù)正常工作,其中2例患者已取得駕駛執(zhí)照;5例患者仍服用2種抗癲癇藥物;2例切除額葉病灶術(shù)后的患者發(fā)作仍較多,服用3種抗癲癇藥物。術(shù)后病理結(jié)果示1例為腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā),其余24例患者病理報(bào)告結(jié)果為膠質(zhì)細(xì)胞增生,小血管增生,毛細(xì)血管擴(kuò)張、合并出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張、周圍復(fù)合顆粒細(xì)胞集聚,含鐵血黃素沉積等。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 本組患者因開顱手術(shù)術(shù)后繼發(fā)癲癇,因此患者對(duì)二次手術(shù)效果持懷疑態(tài)度。我們要向患者及家屬說明繼發(fā)癲癇的嚴(yán)重后果及可能的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸,介紹手術(shù)的目的。通過講解,使患者對(duì)此手術(shù)的方法、目的有所了解,解除其疑慮心理,積極配合治療,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。同時(shí)為患者創(chuàng)造一個(gè)輕松、愉快的環(huán)境[3]。

2.2 ?？粕w征的觀察 患者術(shù)畢回病房后,立即測(cè)量患者的意識(shí)、瞳孔、體溫、血壓、脈搏、呼吸,向麻醉醫(yī)生了解手術(shù)中的情況。以后每隔15～30 min測(cè)量血壓、脈搏、呼吸1次,同時(shí)注意觀察意識(shí)、瞳孔及肢體活動(dòng)的變化,待病情穩(wěn)定遵醫(yī)囑觀察。體溫高者每日測(cè)量體溫4次。

2.3 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2.3.1 癲癇 本組25例患者中發(fā)作控制EngleⅠ級(jí)18例、EngleⅡ級(jí)5例、EngleⅢ級(jí)2例;18例(72%)無發(fā)作,7例有發(fā)作,經(jīng)藥物治療可控制。因此,術(shù)后應(yīng)關(guān)注癲癇的觀察和護(hù)理。嚴(yán)密觀察患者有無癲癇發(fā)作,發(fā)作時(shí)的特點(diǎn),發(fā)作的誘因、時(shí)間的長短等。發(fā)作時(shí)意識(shí)是否清楚,還是以抽搐為主,部位是否固定、大小便是否失控、有無咬破唇舌和摔傷等。發(fā)作后有無乏力、頭痛、惡心等表現(xiàn)。癲癇發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人護(hù)理,就地將患者平臥于安全處,松解衣領(lǐng),取出假牙,頭側(cè)向一側(cè)、清除分泌物,舌上墊紗布等以防咬傷,保持呼吸道暢通,及時(shí)吸氧,必要時(shí)實(shí)行輔助呼吸。發(fā)作時(shí)勿強(qiáng)行限制,保護(hù)皮膚,防止擦傷,不能將抽搐的肢體用力按壓或屈曲,防止造成骨折等意外傷害[4]。勿在患者口腔或牙齒之間強(qiáng)行塞入木制品、金屬等。預(yù)防合并癥,發(fā)作時(shí)禁止喂水、藥等,以防止誤吸性肺炎及窒息。做好發(fā)作的整個(gè)過程、具體時(shí)間及主要表現(xiàn)的記錄。立刻建立靜脈通路,遵醫(yī)囑應(yīng)用抗癲癇藥物,詳細(xì)記錄給藥劑量,可用20%甘露醇250 ml快速靜脈滴注以預(yù)防或治療腦水腫,有效控制感染,維持酸堿平衡及糾正電解質(zhì)紊亂。注意觀察患者神志和對(duì)藥物的反應(yīng),例如對(duì)刺激的反應(yīng),瞳孔變化及對(duì)光反射等。監(jiān)測(cè)血壓變化、心率的快慢、呼吸功能有無障礙,注意體溫的變化,高熱時(shí)給予退熱等處理。

2.3.2 高熱的護(hù)理 本組25例患者中有20例患者術(shù)后出現(xiàn)高熱,經(jīng)退熱、消炎等對(duì)癥處理及高熱護(hù)理后體溫降至正常。因此,應(yīng)做好體溫監(jiān)護(hù)及采取相應(yīng)的措施,并備好抗癲癇藥,體溫≥38.5℃時(shí)給予冰袋冷敷頭部、乙醇或溫水擦浴、必要時(shí)給予復(fù)方氨林巴比妥、賴氨匹林、吲哚美辛栓、地塞米松等藥物降溫,但須注意退熱時(shí)常伴有大量出汗,以致造成體液大量丟失,發(fā)生虛脫或休克表現(xiàn)。應(yīng)保證患者有足夠的液體攝入,及時(shí)更換潮濕的衣服。以上方法效果不理想時(shí)可使用控溫毯降溫。準(zhǔn)確記錄24 h出入量,避免因體液丟失過多導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂。高熱時(shí)易引起癲癇發(fā)作,故應(yīng)備好抗癲癇藥。此外,要保證營養(yǎng)的攝入,高熱時(shí)由于迷走神經(jīng)興奮性減低,使胃腸蠕動(dòng)減弱,消化液的生成和分泌減少而影響消化吸收。另一方面分解代謝增強(qiáng),能量消耗增多,導(dǎo)致營養(yǎng)不良,機(jī)體抵抗力下降。因此高熱患者必須補(bǔ)充高營養(yǎng)易消化的食物。應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,少量多餐,不能進(jìn)食者給予鼻飼。做好口腔護(hù)理,高熱時(shí),唾液分泌減少,舌、口腔黏膜干燥,同時(shí)口腔內(nèi)食物殘?jiān)l(fā)酵等,均有利于細(xì)菌繁殖而引起合并癥的發(fā)生。因此,應(yīng)協(xié)助患者做好口腔護(hù)理,保持口腔清潔,避免發(fā)生口腔炎、舌炎和黏膜潰瘍,影響進(jìn)食。

中國和英國兩國基本國情不同，意味著我國很難像英國一樣依靠職業(yè)足球俱樂部主導(dǎo)的社區(qū)足球與完善的精英青訓(xùn)體系進(jìn)行青少年足球人才的培養(yǎng)。但是，英國校園足球與職業(yè)足球并存的雙軌制足球人才培養(yǎng)體系架構(gòu)與理念確實(shí)值得我們學(xué)習(xí)與借鑒。通過本研究，啟示我國在進(jìn)行足球人才培養(yǎng)體系建設(shè)時(shí)要努力探索多元化合作途徑，積極利用教育系統(tǒng)資源，切實(shí)加強(qiáng)基層足球師資培訓(xùn)工作，嘗試構(gòu)建區(qū)域性校園足球聯(lián)賽體系，統(tǒng)籌考慮校園足球場地建設(shè)數(shù)量與質(zhì)量問題，繼續(xù)強(qiáng)化校園足球在我國青少年運(yùn)動(dòng)員培養(yǎng)體系的主體地位。

2.3.3 術(shù)后出血 嚴(yán)密觀察血壓、心率、敷料、引流等情況,注意傷口有無滲血、滲液,如有應(yīng)及時(shí)更換并給予有效包扎,發(fā)現(xiàn)皮下積液及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理,一旦確定為術(shù)后出血,迅速建立靜脈通道,完善術(shù)前準(zhǔn)備。本組25例患者經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)無術(shù)后出血病例。保持引流管持續(xù)通暢,妥善固定引流管,如翻身、換藥及外出檢查時(shí)要固定牢固,防止扭曲、受壓。密切觀察并記錄引流液的顏色、性狀和量,嚴(yán)格無菌操作,避免顱內(nèi)感染。

2.3.4 肺部感染 由于手術(shù)創(chuàng)傷大,加之使用抗癲癇藥物,患者較長時(shí)間精神欠佳,自己咳痰能力較弱,護(hù)理時(shí)應(yīng)給患者更換體位、翻身、拍背、咳痰1次/2 h,鼓勵(lì)患者自行咳痰;必要時(shí)遵醫(yī)囑給予患者霧化吸入2～3次/d,根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果,選擇合理的抗生素治療,密切觀察用藥后的反應(yīng)及體溫的變化。本組25例患者經(jīng)精心護(hù)理無一例出現(xiàn)肺部感染。

2.3.5 泌尿系感染 保持留置尿管通暢,觀察尿量、顏色和性狀,嚴(yán)格無菌操作,必要時(shí)行膀胱沖洗,間歇性放尿,以訓(xùn)練膀胱功能,利于盡早拔管。本組25例患者經(jīng)積極護(hù)理無一例出現(xiàn)泌尿系感染。

2.3.6 肢體康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后神經(jīng)功能不全者可采用針灸、理療、體療等,以增加肌力促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù):肌力Ⅰ級(jí)時(shí),給予輔助治療。肌力Ⅱ～Ⅲ級(jí)時(shí),可進(jìn)行較大范圍的輔助運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及器械性運(yùn)動(dòng)。肌力達(dá)Ⅲ～Ⅳ級(jí)時(shí),可進(jìn)行抗阻力運(yùn)動(dòng)。本組25例患者中有3例術(shù)后右側(cè)肢體肌力Ⅰ～Ⅱ級(jí),經(jīng)脫水、神經(jīng)營養(yǎng)、肢體康復(fù)訓(xùn)練等治療均恢復(fù)正常。

2.4 口服藥物的護(hù)理 遵醫(yī)囑檢查患者是否按時(shí)按量、準(zhǔn)確無誤服藥,防止服藥不到位?；颊呒覍偾屑呻S意調(diào)整藥物和用藥劑量,如果增加或是減少藥物劑量以及更換藥物的品名,均應(yīng)在醫(yī)生的同意并指導(dǎo)下進(jìn)行。癲癇無發(fā)作后,方可考慮緩慢停藥,減藥過程也需要觀察1年以上,切忌突然停止用藥,病程時(shí)間越長,用藥劑量越大,停藥速度越要緩慢,少數(shù)患者可能終身需要服藥。

2.5 日常生活上的護(hù)理 患者應(yīng)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,生活要有規(guī)律,可根據(jù)自身情況從事一些輕體力勞動(dòng),但應(yīng)避免過于勞累、高度緊張等。飲食上應(yīng)鼓勵(lì)患者食富有營養(yǎng)和較易消化的食物,多食清淡、富含維生素高的水果和蔬菜,切忌暴飲暴食。盡量避開危險(xiǎn)物品及危險(xiǎn)場地,切忌從事高空作業(yè)、高空游戲以及極度緊張的工作,如蹦極、爬山、游泳池玩、駕駛機(jī)動(dòng)車、騎車,切忌獨(dú)自在小河邊、爐子旁,不宜單獨(dú)外出等。

2.6 出院指導(dǎo) 囑患者在生活中避免癲癇發(fā)作的誘因,保證安全,按時(shí)按量服藥,定期復(fù)查,隨診。

3 小結(jié)

繼發(fā)性癲癇是神經(jīng)外科手術(shù)后最常見的并發(fā)癥,且與手術(shù)部位存在著直接相關(guān)性[1]。研究[4]顯示,腦手術(shù)后繼發(fā)性癲癇中,37%發(fā)生于術(shù)后1周, 77%發(fā)生于術(shù)后1年內(nèi),92%發(fā)生于術(shù)后2年內(nèi),約41%可能轉(zhuǎn)變?yōu)槁园d癇。近年來顱腦外傷發(fā)病率呈上升趨勢(shì),導(dǎo)致外傷后癲癇發(fā)作率亦相應(yīng)增高[5-8]。本組25例患者中有12例為顱腦外傷術(shù)后繼發(fā)性癲癇,這些患者在第1次手術(shù)前均有癲癇發(fā)作。腦腫瘤引起癲癇發(fā)作是由于幕上腦腫瘤呈膨脹性生長,對(duì)周圍腦組織產(chǎn)生刺激、壓迫和破壞所致。其中大腦半球凸面和矢狀竇旁腦膜瘤,特別是位于額頂情感區(qū)、運(yùn)動(dòng)感覺區(qū)或顳葉腦膜瘤更易導(dǎo)致癲癇發(fā)作[9],并且術(shù)后癲癇發(fā)作率高。額頂葉膠質(zhì)瘤、腦膿腫和慢性硬膜下血腫術(shù)后繼發(fā)性癲癇的發(fā)生率也很高[10]。但真正的發(fā)病機(jī)制還不完全清楚,通常認(rèn)為是由于局部膠質(zhì)增生和瘢痕形成所致。

有學(xué)者[11]認(rèn)為,顱腦術(shù)后下列因素可影響腦細(xì)胞的生物電活動(dòng),可能與癲癇發(fā)作有關(guān);(1)手術(shù)引起腦組織損傷和結(jié)構(gòu)改變,促使腦細(xì)胞過度放電; (2)血液循環(huán)改變;(3)血-腦脊液屏障破壞;(4)瘢痕形成和膠質(zhì)增生;(5)神經(jīng)元-膠質(zhì)關(guān)系的破壞;(6)生物化學(xué)遞質(zhì)改變等。

顱腦術(shù)后繼發(fā)性癲癇發(fā)作的治療以抗癲癇藥物單藥或雙藥聯(lián)合應(yīng)用為主,多數(shù)患者可得到有效控制,其藥物使用原則可參考《中國抗癲癇協(xié)會(huì)最新制定的顱腦手術(shù)后抗癲癇藥物治療專家共識(shí)》[12]。但是約1/3的患者會(huì)發(fā)展為藥物難治性癲癇,且這部分患者癲癇發(fā)作的頻率較高,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。對(duì)這部分患者,經(jīng)過嚴(yán)格術(shù)前評(píng)估,選擇合適的手術(shù)方式,進(jìn)行致癇灶切除可有效控制癲癇發(fā)作。本研究顯示,致癇灶切除手術(shù)治療難治性癲癇療效較好,術(shù)后好轉(zhuǎn)率達(dá)72%。

綜上所述,顱腦術(shù)后繼發(fā)性癲癇發(fā)作是神經(jīng)外科常見合并癥之一,術(shù)后應(yīng)進(jìn)行規(guī)范、系統(tǒng)的抗癲癇藥物治療,對(duì)于藥物難治性癲癇,經(jīng)過嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估,采取合理的手術(shù)方式,采用致癇灶手術(shù)切除治療可有效控制癲癇發(fā)作。但致癇灶手術(shù)切除治療術(shù)后的護(hù)理難度較大,術(shù)后尤其注意并發(fā)癥的觀察和護(hù)理。

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(本文編輯:郁曉路)

Nursing of Epileptogenic Focus Excision in Patients with Postoperative Secondary Epilepsy

Xu Xuejun
(1st Division of Surgery,Institute of Aviation Medicine Affiliated Hospital,Beijing 100089, China)

Objective To discuss the nursing method of epileptogenic focus excision in patients with postoperative secondary epilepsy.Methods 25 cases of postoperative secondary epilepsy who had epileptogenic focus excision surgery were cared effectively.Results 25 cases were all recovered after operation.During the follow-up periods ranged from 6 to 7 years,18 cases were Engle grade I,5 cases Engle grade II,and 2 cases of grade III.Of the 25 cases,18(72%)achieved seizure free after operation,in which 9 cases had stopped taking drugs.Conclusion Epileptogenic focus excision surgery in the treatment of postoperative secondary epilepsy achieved satisfactory effect,and the scientific nursing was important.

postoperation;secondary epilepsy;epileptogemc focus excision surgery;nursing [Nurs J Chin PLA,2014,31(19):35-36,45]

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.19.010

R651.1

A

1008-9993(2014)19-0034-04

2014-02-14

2014-06-19

徐學(xué)軍,本科,副主任護(hù)師,主要從事神經(jīng)外科護(hù)理及護(hù)理管理工作