★ 朱耀 王寅*

(云南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 云南 昆明 650500)

理沖湯是清末名醫(yī)張錫純?cè)谄渲鳌夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》一書中用于治療女科疾病的藥方。原方組成為[1]：生黃芪三錢，黨參二錢，于術(shù)二錢，生山藥五錢，天花粉四錢，知母四錢，三棱三錢，莪術(shù)三錢，生雞內(nèi)金(黃者)三錢。此方中黃芪、黨參、白術(shù)、山藥健脾益氣、扶正補(bǔ)虛，花粉、知母既能濟(jì)黃芪、白術(shù)之熱，又能合內(nèi)金消痞散結(jié)，三棱、莪術(shù)能破癥瘕，行氣消瘀。全方補(bǔ)而不滯，善能去舊生新。

理沖湯組方嚴(yán)謹(jǐn)，療效顯著，原書中用于治療婦女經(jīng)閉不行，或產(chǎn)后惡露不盡，結(jié)為癥瘕。以致陰虛作熱，陽虛作冷，食少癆嗽，虛證沓來。室女月閉血枯，男子癆瘵，一切臟腑癥瘕積聚、氣郁、脾弱、滿悶、痞脹，不能飲食。此方若加減運(yùn)用得當(dāng)能治療臨床各科疾病，云南昆明姚氏婦科流派常運(yùn)用此方加減治療月經(jīng)疾病。姚氏婦科認(rèn)為，治療經(jīng)病以調(diào)和為主。行經(jīng)乃婦女正常生理，女子以血為本，以氣為用，則氣血之盛衰、升降、出入、轉(zhuǎn)樞乃為維持此生理平衡之要素，故調(diào)順月經(jīng)為婦科醫(yī)者之首功。筆者僅就姚派如何運(yùn)用此方于月經(jīng)疾病常見證型的治療略作闡述，以求拋磚引玉。

女性疾病病多隱微，需詳審病機(jī)方能藥中病所。月經(jīng)疾病為女性特有疾病，按其常見類型可大致分為：月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后無定期、閉經(jīng)、月經(jīng)前后諸癥幾大類。

1 月經(jīng)先期

月經(jīng)先期古人多認(rèn)為是熱，朱丹溪曾云：“經(jīng)水不及期而來者，血熱也。”而在實(shí)際情況中月經(jīng)提前也常見于熱，然辨別大致可分為虛、實(shí)兩類。

1.1 偏虛 虛熱多見于陰虛血少，如《傅青主女科》所云：“先期而來少者，火熱而水不足也?！边@一類病人常見月經(jīng)提前但量或不多，顏色淡而無味，可伴疲乏無力，五心煩熱，甚則腰膝酸軟，又因?yàn)殚L期慢性失血，常伴氣陰兩虛。法當(dāng)養(yǎng)陰清熱，兼以益氣。方中可去白術(shù)之溫燥，易黨參為太子參或西洋參，加芍藥、生地、枸杞子等味養(yǎng)陰清熱，虛熱重者酌加地骨皮、青蒿、白薇等味。伴腎虛者熟地、二至丸等亦可加入。

另一類月經(jīng)提前多見于氣虛不能攝血，這類病人月經(jīng)凈后而復(fù)來，量少而淡，甚者淋漓不盡，法當(dāng)益氣攝血。方中宜減三棱、莪術(shù)，寒重者更減花粉、知母，加入攝血止血之品，如：蓮須、仙鶴草、海螵蛸等。

1.2 偏實(shí) 偏于實(shí)者，多見于血熱。此類病人月經(jīng)量多而超前，味道穢臭，可伴有帶下，常心煩易怒，小水黃赤，咽干、口齒生瘡。由于經(jīng)量過多，每致傷血而耗氣，故治療時(shí)清熱之外仍然需用一定量的參、芪。原方稍減參、芪，去莪術(shù)、三棱，加入涼血清熱之品：生地、丹皮、地骨皮、藕節(jié)炭等。血量多者加地榆、仙鶴草、側(cè)柏葉等止血。

1.3 典型病案 蘇某，26歲，未婚。2012年10月12日門診初診，自訴月經(jīng)提前量多半年，色紅，8至10日方凈。伴全身乏力、口干咽燥、失眠多夢(mèng)。小便少黃，大便正常。一月前外院曾診為：功能性子宮出血。舌質(zhì)紅，苔白薄，脈弱而無力。診為：氣陰兩傷余熱不盡。處方：黃芪15g，西洋參10g，山藥15g，花粉15g，知母15g，麥冬15g，赤芍15g，生地15g，烏梅8g，炒黃芩6g。3劑，囑經(jīng)前服用。復(fù)診上方已效，守方加減10余劑愈。

2 月經(jīng)后期

月經(jīng)后期而至者多虛多寒，《素問》謂：“女子二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下。”“腎主水，受五臟六腑之精而藏之。”說明月經(jīng)本于腎，腎氣的充盈和后天脾胃的充養(yǎng)有著密不可分的關(guān)系。雖然月經(jīng)推后多虛、多寒，但仍存在由于氣郁、血瘀等因素引起月經(jīng)推后，故也可分為偏虛、偏實(shí)兩大類。

2.1 偏虛 月經(jīng)至期不來或推后者多為氣血虧虛之體，癥見羸弱乏力，面色萎黃，神疲食少，月經(jīng)少而色淡，或伴有腹脹、便溏、腰酸。理沖湯中雖無補(bǔ)血藥物，但益氣健脾之功甚大，可充氣血生化之源，后天得養(yǎng)則五臟精氣充盈，腎水充而月經(jīng)自然正常。然臨證間，月經(jīng)不至或后至者腎氣虛弱、沖任不足致腰酸腿軟者不少，可在原方基礎(chǔ)上加入杜仲、續(xù)斷、蓯蓉、鹿角膠等，寒重者，去花粉、知母易桂枝、吳茱萸等。體弱者，宜去三棱、莪術(shù)。腹脹滿者烏藥、小茴香亦可加入。

2.2 偏實(shí) 月經(jīng)推后偏于實(shí)者多瘀，然此證并不多見。若治療時(shí)一派攻瘀催經(jīng)，用藥辛烈，往往其效不顯，縱然月經(jīng)催至一次，下次仍至期不來。理沖湯中參、芪等藥能保護(hù)氣血，配合三棱、莪術(shù)消瘀，則補(bǔ)而不滯，祛瘀不傷正，元?dú)庠酵?，越能鼓舞三棱、莪術(shù)消瘀散節(jié)，故偏瘀者亦能愈也。

再有一類肥胖病人，月經(jīng)常見少而遲，究其病因不外乎痰濕瘀滯而致地道不通，病機(jī)多為虛實(shí)夾雜。脾為生痰之源，健脾益氣便能健脾祛濕，痰濕又為陰邪，溫陽利水之法又能消痰濕，故理沖湯中有健脾益氣之旨，再加入二陳、五苓散溫陽化濕利水，如此攻補(bǔ)兼施則痰濕消、脾氣旺、經(jīng)絡(luò)通，月事故能如期至。

2.3 典型病案 戚某，17歲，學(xué)生，2013年3月27日初診。訴經(jīng)來量少1年余，2天干凈，色淡。經(jīng)期時(shí)有延后，素體瘦弱，經(jīng)來常伴腰酸、小腹隱痛且脹，經(jīng)后疼痛加劇，平素手足涼，納差，二便調(diào)。舌淡苔白，脈緩弱。診為脾腎兩虛，化源不足。處方：黃芪20g，山藥30g，白術(shù)，黨參，杜仲，雞內(nèi)金，烏藥，桂枝各15g，鹿角膠6g。囑服10劑，半月后復(fù)診。4月15日復(fù)診，自訴服上方后精神佳，飲食增。效不更方，再服10劑。5月2日三診，經(jīng)量較前增多，腰酸減，小腹疼痛脹滿已好轉(zhuǎn)，前方再服1月，后以八珍丸調(diào)理收功。

3 月經(jīng)先后無定期

月經(jīng)忽前忽后，病因復(fù)雜，但以肝郁較為常見。肝主疏泄，肝郁影響氣血運(yùn)行[2]，氣為血之帥，氣行則血行，氣郁則血滯?！秲?nèi)經(jīng)》云：“厥陰不治，求之陽明?！薄督饏T》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”故培養(yǎng)中土，則肝氣自調(diào)，即實(shí)脾就是理肝。理沖湯中有實(shí)脾之意，故治療此證，可去三棱、莪術(shù)，稍加桂枝、川芎、青皮以舒肝氣(桂之枝者，與春之生發(fā)之氣同氣相求，故能舒肝)，加白芍柔肝，如此加減即張錫純之升降湯。脾氣旺，肝氣舒則月經(jīng)至期而來。

病案舉例，錢某，48歲，2012年11月5日初診。自訴脅肋部疼痛2周，并伴雙上肢及腦后頸項(xiàng)疼痛，身困乏力，眠差，月經(jīng)不規(guī)則，時(shí)多時(shí)少，或前或后。脈弦，苔白薄。診為肝虛挾風(fēng)寒。首診以疏風(fēng)為主。處方：葛根30g，桂枝15g，麻黃6g，羌活15g，防風(fēng)20g，白芍15g，黃芪15g，青皮15g，川芎15g，甘草3g。上方服2劑后，雙上肢、腦后、頸項(xiàng)疼痛減。此診轉(zhuǎn)為調(diào)經(jīng)。黃芪性溫而具有升發(fā)之性，與肝同氣相求，故用理沖湯加減：黃芪30g，黨參15g，白術(shù)15g，山藥30g，花粉15g，知母15g，白芍15g，青皮15g，川芎10g，內(nèi)金15g，伸筋草15g。服10余劑后諸癥悉愈。

4 經(jīng)閉

月經(jīng)3個(gè)月以上未來者稱之為經(jīng)閉，為臨床常見癥狀。中醫(yī)學(xué)對(duì)其闡述甚早。早在《內(nèi)經(jīng)》中便有“血枯”、“胞脈閉”、“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月”等描述。此病仍可分為偏虛、偏實(shí)兩種，然以虛證居多，實(shí)證大多本虛標(biāo)實(shí)，純粹的實(shí)證少見。

4.1 偏虛 體虛而導(dǎo)致閉經(jīng)在臨床中占了大多數(shù)，此證古人稱“血枯”，歷代醫(yī)家對(duì)此證也有很多深刻的認(rèn)知。《景岳全書》云：“枯之為意，無血而然故……，欲其不枯，無如養(yǎng)營，欲以通之，無如充之，但使雪消春水自來，血盈則經(jīng)脈自至。”《普濟(jì)方》謂：“就中不行，以藥行之為害滋大，月經(jīng)枯竭無以滋養(yǎng)……，但服以養(yǎng)血益氣諸藥，天癸自行?！笨梢?，此證治療當(dāng)以補(bǔ)養(yǎng)為主，佐以通經(jīng)。理沖湯全方攻補(bǔ)兼施，治療此證十分合適。特別方中內(nèi)金一味藥，既能健脾以助運(yùn)化，又能緩?fù)ń?jīng)絡(luò)而不傷正。在治療過程中，投以原方多能見效，然此證見效多慢，在治療過程中要能守方堅(jiān)持治療。腎為月經(jīng)之本，在臨證中可加入補(bǔ)沖養(yǎng)腎之藥，如杜仲、菟絲子、續(xù)斷等。寒者減花粉、知母，虛甚者減三棱、莪術(shù)，內(nèi)金為補(bǔ)虛通經(jīng)的主藥，量宜多不宜少。理沖湯健脾益氣之功甚大，運(yùn)用得當(dāng)，后天得以充養(yǎng)則氣血生化有源，月經(jīng)自能如期而至。

4.2 偏實(shí) 偏于實(shí)者多為血滯，滯則破之，然一味用攻伐破血之藥每致患者正氣受伐，故在治療時(shí)仍宜稍加補(bǔ)養(yǎng)之藥。理沖湯中益氣之品減量，去白術(shù)之壅滯，酌加三棱、莪術(shù)之量，并加入水蛭、桃仁、紅花之屬。水蛭一味藥能啖死血，能祛瘀不傷正，此論張錫純亦有詳細(xì)論述。

4.3 典型病案 李某，20歲，2013年12月5日初診。月經(jīng)未至5個(gè)月，神疲食少，面色萎黃，二便調(diào)。曾診為“多囊卵巢綜合征”。舌質(zhì)瘦，苔薄白，脈細(xì)弱。處方：黃芪30g，白術(shù)15g，山藥30g，黨參15g，花粉15g，知母15g，三棱10g，莪術(shù)10g，水蛭5g，內(nèi)金20g，菟絲子15g，杜仲15g。上方服用近1個(gè)月，月經(jīng)仍未來臨，但精神較前已大有改觀，飲食亦有增加。此為佳兆，囑其增強(qiáng)信心，繼續(xù)服藥。上方又服用近1月，月經(jīng)已通，后以烏雞白鳳丸收功。

5 月經(jīng)前后諸證

女性在月經(jīng)前后出現(xiàn)，具有周期性的病理表現(xiàn)的一組證候群統(tǒng)稱月經(jīng)前后諸證。這些伴隨月經(jīng)來臨出現(xiàn)的癥狀復(fù)雜多樣，有頭痛、乳脹、腹痛、嘔吐、泄瀉、心煩、浮腫等等。所以，病因病機(jī)也相應(yīng)地繁多。理沖湯用于治療月經(jīng)前后諸證多用于病機(jī)偏虛、偏寒者，而偏實(shí)、偏熱者此方則不宜用之。然理沖湯用來治療經(jīng)來腹痛，經(jīng)來嘔吐、泄瀉確有良效。下文就這兩類常見疾病的治療略作總結(jié)。

5.1 經(jīng)來腹痛 經(jīng)來腹痛也稱痛經(jīng)，常見于未婚青年女性，多為原發(fā)性痛經(jīng)。有月經(jīng)來前痛者亦有經(jīng)后痛重者，病因病機(jī)多種多樣，間雜或然癥亦多。然以虛寒氣滯一類最為常見。正如《諸病源候論》中所言：“婦人月水來腹痛者，由勞傷血?dú)舛麦w虛，受風(fēng)冷之氣客于胞絡(luò)……與血?dú)庀鄵艄柿钔匆病！薄秼D人大全良方》亦云：“婦人經(jīng)來腹痛，由風(fēng)冷客于胞絡(luò)沖任?！庇纱丝梢?，痛經(jīng)病人多寒、多虛。

偏于寒者，其月經(jīng)通常偏后，常伴有血塊，小腹有冷感。這類病人若用理沖湯，則需去花粉、知母，加入艾葉、附子、肉桂、吳茱萸。此外，酌加理氣之品，如：香附、臺(tái)烏、小茴香等，遵溫而通之的法則，使得胞宮暖而氣血通，瘀滯的月經(jīng)瘀塊得下，則病可告愈。

偏于虛者，常見于月經(jīng)干凈之后腹痛加重，或見月經(jīng)量少色淡。此類痛為標(biāo)，虛為本?！端貑枴吩疲骸爸尾”厍笃浔尽薄Ｋ援?dāng)以補(bǔ)虛為重。理沖湯中去三棱、莪術(shù)，或少少用之，氣虛重者重用黃芪，血虛者加入四物湯養(yǎng)血，若素體虛弱，沖任不足者則加入血肉有情之品，如：紫河車、鹿角膠、阿膠等。然體虛者，脾胃常弱，方中又宜酌加蘇梗、陳皮、砂仁之類醒脾以防滋補(bǔ)而致脾胃運(yùn)化呆滯。

治療痛經(jīng)，治療時(shí)機(jī)的把握亦很重要，偏于寒者應(yīng)在行經(jīng)初期便應(yīng)用藥，使其經(jīng)來寒去，瘀滯消失則痛可減。偏于虛者平時(shí)就應(yīng)當(dāng)服藥，藥后身體強(qiáng)壯，痛經(jīng)也會(huì)一次次隨之減弱。

5.2 經(jīng)來吐瀉 月經(jīng)來臨之時(shí)伴有或吐或泄的癥狀的病人病機(jī)仍多種多樣，有虛有實(shí)、有寒有熱。然以脾胃虛寒者居多，脾胃喜溫而惡寒，脾胃虛寒者又常見肝氣不舒之癥，肝脾同病者亦不少見。正如《靈樞》所云：“肝所生病者，胸滿嘔逆，觴泄……?！薄督饏T》云：“見肝之病，當(dāng)先實(shí)脾?！逼⑽柑摵吒文境砜酥?。故此類疾病的治療除溫胃健脾之外還當(dāng)佐以疏肝理氣。理沖湯健脾甚良，若嘔吐者，加姜半夏，減去花粉、知母，虛者不用或少用三棱、莪術(shù)。加入桂枝、吳茱萸、干姜等藥溫脾胃。泄者可加五味子、烏梅等止瀉，酸味之藥不但可以止瀉，而且酸能入肝，尚有養(yǎng)肝之意。若氣滯明顯者，如伴乳脹，脅下痞滿可加入香附、橘核、蘇梗等行氣藥。脾氣健旺，水液輸布正常則吐瀉自止。

5.3 典型病案 牛某，22歲，2014年1月3號(hào)初診，自訴經(jīng)來嘔吐7年余，經(jīng)多方診治仍未能斷根。曾診斷為：膽汁反流性胃炎。嘔吐物為黃色苦水，吐后有“燒心”感，平素納差，精神欠佳，常自覺惡心，食后腹脹。經(jīng)量偏少，色淡，3天干凈。舌淡苔白膩，脈浮緩而弱。診為：脾胃虛寒氣逆。處方：黃芪15g，白術(shù)15g，山藥30g，黨參15g，內(nèi)金15g，公丁香6g，姜半夏15g，代赭石5g，旋覆花15g，吳茱萸6g，生姜20g，香附15g。囑經(jīng)前服3劑。1月26日復(fù)診，訴前方效，繼以此方加減10余劑鞏固療效，隨訪未復(fù)發(fā)。

總之，姚氏婦科認(rèn)為：月經(jīng)病的病因病機(jī)復(fù)雜多樣，臨證時(shí)觀其脈證，以陰陽氣血為整體，以氣機(jī)變化為線索來辨證論治。所以理沖湯的運(yùn)用還是應(yīng)當(dāng)建立在辨證的基礎(chǔ)上，靈活加減，有是證，用是藥。

[1]張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：163.

[2]朱南孫,朱榮達(dá).朱小南婦科經(jīng)驗(yàn)選[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：35.