★ 周婷 趙進 高生

(1.江西中醫(yī)藥大學2012級碩士研究生 江西 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學2013級碩士研究生 江西 南昌 330006；3.江西省中醫(yī)院 江西 南昌 330006)

慢性重型肝炎主要是指在慢性活動型肝炎或肝硬化的基礎上繼發(fā)性亞大塊或大塊肝壞死者，即新鮮亞大塊或大塊壞死有慢性陳舊病變的背景。臨床特征以黃疸迅速加深,重度消化道癥狀及腹水為主，病情進一步進展可發(fā)展為肝昏迷、肝腎綜合征、出血等癥。病情發(fā)展迅速、兇險，臨床預后差。我國以肝炎病毒尤其是乙型肝炎病毒為多，西方國家則以丙型肝炎，各種毒物、藥物為主。大量的臨床觀察和基礎研究表明,中醫(yī)藥治療重型肝炎具有多層次、多靶點、多途徑的整體綜合療效優(yōu)勢，且在常規(guī)護理及西醫(yī)綜合治療的基礎上,給予中醫(yī)綜合治療方案能顯著改善患者的乏力、惡心嘔吐、腹脹、納差等癥狀,并能提高臨床療效。目前多認為本病為熱毒蘊結(jié)，臨床治療上予以清熱祛濕、活血退黃為法每多獲良效。以下是我科收治的1例慢性乙型重型肝炎病例，具體介紹如下：

徐某，男，56歲，漢族，已婚。自訴近半月來在無明顯誘因下開始出現(xiàn)胃脘部悶痛不適、皮膚瘙癢等癥狀，期間曾于某醫(yī)院門診予抑酸護胃、營養(yǎng)支持等法治療，癥狀未見改善。后自覺皮膚瘙癢難忍且身目俱黃，故于2014年3月30日來我院治療，后于2014年3月31日轉(zhuǎn)入我院脾胃肝膽科。時患者神志清楚，全身重度乏力，全身皮膚瘙癢，身黃如桔，目黃，腹脹，納食不振，大便干結(jié)，尿黃如茶，睡眠不佳，口干口苦。查體：全身皮膚黏膜重度黃染，鞏膜重度黃染，腹平軟，無壓痛和反跳痛，肝臟脾臟肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。查肝功能TBIL 339.7μmol/L，DBIL 228.2 μmol/L，IBIL 111.5μmol/L，ALT 1 405μ/L，AST1 238μ/L。凝血酶原時間為25.2 s。腫瘤標志物鐵蛋白>2 000μg/mL, AFP199.10μg/mL。乙肝病毒標志物：HBsAg陽性，HBeAg陽性，HBcAb陽性，Pre-S1陽性。其余丙、丁、戊肝病毒標志物均為陰性。HBV-DNA：4.10E+05 copies/m。腹部B超及腹部CT均未見異常。西醫(yī)診斷為慢性乙型重型肝炎；中醫(yī)診斷為肝瘟(濕熱淤結(jié))。治療上予以護肝降酶、活血退黃、抗病毒、對癥支持等治療；中藥以清熱利濕、活血退黃為法，擬方茵陳蒿湯加減，藥用：茵陳80g，大黃8g后下，炒梔子10g，赤芍100g，車前草15g，丹參20g，紫草15g，白茅根15g，虎杖15g，郁金10g，趕黃草5g。服藥5劑。4月5日，患者全身乏力稍好轉(zhuǎn)，皮膚瘙癢稍緩解，但仍腹脹不適，納食不振，睡眠不佳，舌質(zhì)紅、邊有齒痕、苔黃膩，脈滑數(shù)。復查肝功能：TBIL 393.0μmol/L，DBIL 306.6μmol/L，IBIL 86.4μmol/L，ALT 336 μ/L，AST 192 μ/L，PT 18.7 s，腫瘤標志物鐵蛋白1 567μg/mL、AFP 100.10 μg/mL?？紤]此為濕熱中阻，困厄脾胃，脾失健運，故腹脹不適，納食不振。中藥于上方中加用薏苡仁、白術、焦三鮮。后治療過程中患者病情穩(wěn)定，皮膚瘙癢逐漸緩解，身黃、目黃漸退，納食漸增。故中藥守方。至5月15日，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，神志清楚，皮膚輕度黃染，鞏膜可見輕度黃染，無皮膚瘙癢，無明顯乏力，無腹脹，納食可佳，大便日兩次，質(zhì)偏稀，尿淡黃，夜間睡眠安穩(wěn)。復查肝功能，TBIL 43.0μmol/L，DBIL 24.1μmol/L，IBIL 18.9μmol/L，ALT 18μ/L，AST 29μ/L；HBV-DNA陰性；PT正常；腫瘤標志物均正常。病情好轉(zhuǎn)出院，回當?shù)乩^續(xù)治療，中藥守上方，茵陳、赤芍用量稍減，去大黃。

中醫(yī)學認為，慢性重型肝炎的病因病機為外感“濕熱疫毒”。本病患因濕熱疫毒蘊結(jié)，內(nèi)阻中焦，熏蒸肝膽，使肝失疏泄、膽汁外溢、身目發(fā)黃，熱為陽邪，則其色鮮明；陽明燥結(jié)，故而發(fā)熱口渴，大便干結(jié)，小便黃赤；肝膽火熱上擾，則心中懊惱，睡眠不寧，口苦口干；病傳脾見脾失健運、水濕不化、濕聚成痰、胃失和降、惡心嘔吐、腹脹納呆。濕熱溢于肌膚，不能外越，則皮膚黃染瘙癢；舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)，皆濕熱內(nèi)阻，肝膽濕熱之象。肝主藏血，調(diào)節(jié)血液運行，濕熱之邪內(nèi)阻，致使肝失疏泄，血行不利，濕熱之邪與血互結(jié)而為瘀，瘀致膽道阻塞，膽汁排泄不暢，不循常道而出，外溢肌膚則致黃疸加劇。其基本病機為濕熱邪毒內(nèi)侵，損傷臟腑，氣血運行失調(diào)，致使?jié)駸狃龌ソY(jié)，身目發(fā)黃。

治療時西醫(yī)予常規(guī)護肝降酶、活血退黃、抗病毒治療；中藥以清熱利濕，活血退黃為主，故方藥以茵陳蒿湯加赤芍、趕黃草等加減為主(其中重用茵陳、赤芍)。方中茵陳、梔子、車前草、紫草、白茅根、虎杖、趕黃草利濕退黃；赤芍、丹參、郁金活血退黃；大黃泄熱逐瘀。全方共奏清熱祛濕，活血退黃之效。并有大量藥理研究證明，茵陳及梔子有保護肝細胞、改善膽汁流量、抑制肝細胞凋亡等作用。且本病患屬濕熱蘊蒸,熱毒熾盛,正盛邪實,必大劑量清熱利濕藥以壯其銳。茵陳清熱利濕,乃退黃要藥,但須足量，故重用茵陳。赤芍可抑制膽汁郁積因子、降低血漿血栓素B2(TX)、前列腺素代謝產(chǎn)物6-酮(PGF1a)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)及血液黏滯度，改善肝臟微循環(huán)，加強膽紅素攝取、結(jié)合、轉(zhuǎn)運、彌散及排泄，同時有利膽、利尿等作用。正切合了國醫(yī)大師關幼波及汪柏承的“治黃必治血、血行黃易卻；治黃需解毒，毒解黃易除”“涼血活血重用赤芍”的治療理念，重用赤芍。且經(jīng)過反復臨床驗證，赤芍對持久不退的重度黃疸肝炎有血瘀血熱見癥者有顯著的退黃作用，故重用。在疾病后期，其病機主要為正虛邪踞，因濕熱瘀毒內(nèi)結(jié)，困厄脾胃，脾失健運。清熱利濕，活血化瘀之時當加入益氣健脾祛濕之品，兼顧化濕和胃健脾之效。

綜上，本例病患其中醫(yī)病因病機為“熱、濕、瘀”相互膠結(jié)為病，熱毒熾盛，濕毒壅盛，痰瘀互結(jié)，毒瘀膠著，導致肝體肝用俱損，脾腎氣陰或陰陽兩傷而發(fā)病。濕、熱、瘀相搏結(jié)最終導致慢性重型肝炎的發(fā)病。在臨床治療上，西醫(yī)予常規(guī)護肝降酶、活血退黃、抗病毒治療；中醫(yī)方面緊緊抓住濕、熱、瘀相搏結(jié)這一慢性重型肝炎發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)，以清熱祛濕、活血退黃為法并重用茵陳、赤芍，后收獲良效。