劉勝鳳,趙如琴,黃金鵬,章璐,韓冬

(1．江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科,江蘇南京210029; 2．南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所,江蘇南京210002)

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體外膜肺氧合技術(shù)聯(lián)合機(jī)械通氣在四例腎臟病危重癥患者治療中的應(yīng)用及護(hù)理

劉勝鳳1,趙如琴1,黃金鵬2,章璐2,韓冬2

(1．江蘇省中醫(yī)院腎內(nèi)科,江蘇南京210029; 2．南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所,江蘇南京210002)

目的 探討體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)技術(shù)聯(lián)合機(jī)械通氣在腎臟病危重癥患者治療中的應(yīng)用效果及護(hù)理方法。方法 回顧性分析并總結(jié)2013年8－11月,全軍腎臟病研究所重癥監(jiān)護(hù)病房收治的4例實(shí)施ECMO技術(shù)聯(lián)合機(jī)械通氣治療的危重患者的臨床資料。結(jié)果 經(jīng)積極治療與護(hù)理,4例患者中,3例患者在使用ECMO后順利撤機(jī),1例患者因治療費(fèi)用問(wèn)題放棄治療。結(jié)論 優(yōu)質(zhì)護(hù)理及標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理程序在ECMO技術(shù)聯(lián)合機(jī)械通氣治療腎臟病危重癥患者中起著關(guān)鍵作用。

體外膜肺氧合;機(jī)械通氣;危重癥患者;護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2014,31(22):36-38,44]

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)技術(shù)是一種持續(xù)體外生命支持手段,是將血液經(jīng)離心泵從體內(nèi)引至體外,經(jīng)膜肺氧合后再經(jīng)離心泵將血回輸至體內(nèi),替代或部分替代心肺功能,可為危重患者提供一定的氧供及穩(wěn)定的循環(huán)血量,有效地維持心、腦等重要臟器的血供和氧供,以爭(zhēng)取心肺病變治愈及功能恢復(fù)的機(jī)會(huì)[1]。目前,ECMO技術(shù)在重癥疾病治療領(lǐng)域取得了較大進(jìn)步[2-4],而ECMO技術(shù)聯(lián)合機(jī)械通氣也被研究[5]證明具有很好的臨床效果。2013年8－11月,全軍腎臟病研究所重癥監(jiān)護(hù)病房對(duì)4例危重患者實(shí)施ECMO技術(shù)聯(lián)合機(jī)械通氣治療,取得一定效果,現(xiàn)將其護(hù)理過(guò)程報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 共4例患者,其中男3例、女1例;年齡19～47歲,平均(35±2．4)歲;疾病診斷:足細(xì)胞病1例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例,百草枯中毒1例。4例患者均因腎臟病肺部感染后引發(fā)多器官功能衰竭,病情危重。

1．2 方法 4名患者全部行右側(cè)頸內(nèi)靜脈和右側(cè)股靜脈體外膜肺氧合(V-V ECMO),管路預(yù)充液用生理鹽水2000 ml,預(yù)充液中加肝素5 mg、紅細(xì)胞懸液

1．5 U、10%葡萄糖酸鈣2 g;轉(zhuǎn)機(jī)途徑為股靜脈、離心泵、膜肺、頸內(nèi)靜脈;離心泵轉(zhuǎn)速為1500～2500 r/s, ECMO流量為30～60ml/(kg·min),氣流量2．0～4．0 L/min,吸入氧濃度(FiO2)40%～100%。本組4例患者的ECMO輔助時(shí)間為52～175 h。

1．3 結(jié)果 經(jīng)積極治療與護(hù)理,本組4例患者中,3例順利脫機(jī)治愈出院,1例因?yàn)橹委熧M(fèi)用問(wèn)題,放棄治療。

2 護(hù)理

優(yōu)質(zhì)的整體護(hù)理以及標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程對(duì)ECMO的成功實(shí)施起著非常重要的作用。ECMO的實(shí)施是一項(xiàng)龐大的工程,對(duì)整個(gè)護(hù)理流程有非常嚴(yán)格的要求,嚴(yán)謹(jǐn)有序的護(hù)理程序是患者的搶救成功的重要保證[6]。

2．1 ECMO的前期準(zhǔn)備

2．1．1 病情評(píng)估 醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施ECMO前,護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行病情和心理評(píng)估,掌握患者病情變化及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),嚴(yán)格把握ECMO適應(yīng)證以及禁忌證。對(duì)神志清醒的患者應(yīng)做好解釋工作,爭(zhēng)取患者最大的配合。

2．1．2 物品及人員準(zhǔn)備 準(zhǔn)備無(wú)菌手套、無(wú)菌手術(shù)衣、穿刺包、消毒液、Medtronic成人ECMO套包、Medtronic 550型離心泵、用Medtronic頸內(nèi)/股靜脈插管(頸內(nèi)靜脈插管型號(hào)17 Fr,股靜脈插管為21 Fr)、膜式氧合器、HICO-VAR10THERM550水箱、空氧混合調(diào)節(jié)器、活化凝血酶原時(shí)間(ACT)測(cè)定儀及連續(xù)Sv O2、SaO2、血細(xì)胞壓積(Hct)測(cè)定儀、兩套專用的空氣及氧氣的氣源及管道、驅(qū)動(dòng)泵及備用驅(qū)動(dòng)泵、靜脈插管包、頭燈、等滲鹽水、肝素、敷料、備用膠體、血?dú)鈾C(jī)、多功能監(jiān)護(hù)儀、搶救物品及儀器等;人員包括外科醫(yī)生,監(jiān)護(hù)室醫(yī)生及護(hù)士等。

2．1．3 病房環(huán)境管理 病房接到患者行ECMO的治療通知后,立即啟動(dòng)ECMO應(yīng)急小組,將患者轉(zhuǎn)入ICU單間,提供足夠大的空間,為后續(xù)插管上機(jī)做好準(zhǔn)備。房間內(nèi)持續(xù)24 h循環(huán)風(fēng)消毒及垂直層流凈化空氣,機(jī)器及物體表面每日用1∶100的84消毒液擦拭。由于長(zhǎng)時(shí)間行ECMO支持,連接血透機(jī)及呼吸機(jī)等創(chuàng)傷大、管道多、介入性操作頻繁,患者抵抗力低,易繼發(fā)感染。為預(yù)防感染,應(yīng)采取保護(hù)性隔離措施,嚴(yán)格控制入室人員[7]。

2．2 ECMO上機(jī)前的護(hù)理

2．2．1 ECMO管路的安裝 為減少患者發(fā)生繼發(fā)感染,ECMO管路安裝前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好充分準(zhǔn)備,嚴(yán)格消毒隔離制度,遵循無(wú)菌操作原則,準(zhǔn)備預(yù)沖液將整個(gè)ECMO管路預(yù)沖排氣后,將離心泵頭置入離心泵中,高速旋轉(zhuǎn)再次排氣確認(rèn)管道內(nèi)無(wú)空氣后,進(jìn)行流量、壓力的監(jiān)測(cè)和校零,停泵用管鉗阻閉各管道,等待連接導(dǎo)管上機(jī)。在整個(gè)管路安裝過(guò)程中,要求規(guī)范氧合器及管道的管理,保持整個(gè)管路的密閉性,嚴(yán)防空氣進(jìn)入管路內(nèi)發(fā)生空氣栓塞[8]。

2．2．2 ECMO置管的管理 由于周?chē)懿骞懿僮鞣奖?易于建立與撤除,插管部位便于觀察和護(hù)理,能及時(shí)有效地處理局部異常情況,故成人ECMO多采用該插管方式。單純呼吸功能不全患者亦多采用頸內(nèi)靜脈、股靜脈插管[9]。置管過(guò)程中,協(xié)助患者取仰臥位,應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程,3名護(hù)士分別有序地配合醫(yī)生進(jìn)行置管、用藥、記錄,確保置管過(guò)程順利。置管過(guò)程中,護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征變化,置管處有無(wú)滲血、滲液等,如有異常,立即匯報(bào)醫(yī)生,進(jìn)行搶救。ECMO治療期間,由于全身多處插管,給患者帶來(lái)難以忍受的疼痛,疼痛會(huì)導(dǎo)致氧耗增加、心率加快,應(yīng)給予患者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛護(hù)理[10]。

2．2．3 ECMO支持階段的護(hù)理

2．2．3．1 生命體征的監(jiān)測(cè) 患者置管成功后,護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)生正確連接ECMO管路,嚴(yán)密觀察患者心率、脈氧、血壓、體溫、呼吸、意識(shí)等的變化,詢問(wèn)神志清醒的患者有無(wú)不適主訴。將患者的平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure,MAP)維持在60～80 mm-Hg(1 mm Hg＝0．133 kPa),以維持腦部和其他器官有足夠的血液灌注。監(jiān)測(cè)肛溫1次/4 h,通過(guò)變溫水箱調(diào)整體溫,使患者體溫保持在36～37℃,避免溫度過(guò)高而導(dǎo)致的機(jī)體氧耗增加或溫度太低而發(fā)生的凝血機(jī)制與血流動(dòng)力學(xué)的紊亂[11]。并根據(jù)患者血?dú)饨Y(jié)果等適當(dāng)調(diào)整ECMO和呼吸機(jī)參數(shù)。

2．2．3．2 凝血功能的監(jiān)測(cè) 在ECMO治療期間,出血或栓塞等凝血系統(tǒng)相關(guān)性并發(fā)癥是造成患者病情惡化甚至是死亡的主要因素之一,應(yīng)用肝素是現(xiàn)有ECMO抗凝措施中最廣為接受的“金標(biāo)準(zhǔn)”。ECMO治療期間,因聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療需要患者達(dá)到全身肝素化,維持ACT在180～200 s之間,當(dāng)患者出血風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)適當(dāng)降低標(biāo)準(zhǔn),而具有血栓傾向時(shí)相應(yīng)提高抗凝標(biāo)準(zhǔn)[12]。ECMO開(kāi)始24 h內(nèi)每1 h監(jiān)測(cè)ACT,每4 h監(jiān)測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、血漿激活部分凝血活酶時(shí)間(APTT),24 h后每2 h監(jiān)測(cè)1次ACT,根據(jù)ACT、PT、APTT大小調(diào)整肝素用量。

2．2．3．3 血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè) 密切觀察患者心率、血壓等參數(shù),嚴(yán)密觀察ECMO轉(zhuǎn)速及血流量,觀察氧合器前后壓力及泵前負(fù)壓壓力,若氧合器前后壓力差變大、泵前負(fù)壓壓力變小,表明血流量減少,提示有血栓、管路移位或者打折,需要通知醫(yī)生,及時(shí)處理,以保持轉(zhuǎn)速及血流量穩(wěn)定。本組4例患者均留置足背動(dòng)脈留置針,持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓,一般平均動(dòng)脈壓(MBP)維持在60～80 mm Hg。本組4例患者中有2例出現(xiàn)血壓下降,給予快速輸注血制品及調(diào)整血管活性藥物后好轉(zhuǎn)。患者接受ECMO進(jìn)行呼吸支持時(shí),大部分患者會(huì)有不同程度的細(xì)胞外液體過(guò)多,特別是間質(zhì)性肺水腫,這就需要聯(lián)合連續(xù)性血液凈化來(lái)清除患者體內(nèi)過(guò)多的水分以維持機(jī)體的心、腎、肺之間的平衡[10]。全部液體采用輸注泵勻速輸注,隨時(shí)調(diào)整血透機(jī)超濾率,每小時(shí)做出入量小結(jié),保證每小時(shí)液體進(jìn)出平衡。

2．2．3．4 管道的護(hù)理 腎功能不全的患者,在ECMO治療過(guò)程中會(huì)增加組織水腫,腎臟功能進(jìn)一步損害,患者癥狀和體征進(jìn)行性惡化,臨床進(jìn)展兇險(xiǎn),病死率較高。因此,腎功能衰竭患者在ECMO過(guò)程中還需要同期進(jìn)行超濾治療。超濾可以清除大量的水鈉負(fù)荷,明顯減輕心臟前負(fù)荷[13]。本組4例患者均為腎功能衰竭患者,需要ECMO聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療,大大增加了管路護(hù)理的難度。護(hù)理人員應(yīng)將患者術(shù)側(cè)肢體和管路固定牢固,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)管道的銜接是否緊密,避免管路脫開(kāi),造成空氣栓塞。至少2人以上同時(shí)幫助患者翻身,妥善保護(hù)各管路在位通暢。ECMO治療期間,嚴(yán)密觀察膜肺及離合器等有無(wú)滲液、血栓,如有異常,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。本組4例患者均因膜肺血漿滲漏,給予中途更換。

2．2．3．5 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 持續(xù)ECMO治療后,采用肺保護(hù)性通氣策略,根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),采用低壓低頻的通氣方式,使肺得以充分休息。持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)、靜脈血氧飽和度及紅細(xì)胞比容(hematocrit,HCT)。靜脈血氧飽和度(Sv O2)的監(jiān)測(cè)是呼吸支持最重要的監(jiān)測(cè)方法之一,綜合反映血液氣體交換、組織循環(huán)狀態(tài)和氧利用情況,是ECMO效果及其穩(wěn)定性的重要保障[14]。此外,在監(jiān)護(hù)過(guò)程中必須按需吸痰,采用密閉式吸痰管吸引呼吸道分泌物,預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。對(duì)于躁動(dòng)患者給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜,實(shí)行保護(hù)性約束;對(duì)神志清醒患者給予心理護(hù)理,舒緩患者緊張情緒,取得患者信任及配合,避免發(fā)生人機(jī)對(duì)抗。

2．2．3．6 消化系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) 本組患者均為腎功能衰竭合并肺部感染,但是消化系統(tǒng)功能正常,所以應(yīng)注意充分發(fā)揮胃腸道功能,給予持續(xù)能全力等營(yíng)養(yǎng)液鼻飼。為更好地控制血糖,都采用同步靜脈勻速泵入胰島素的方法,確保患者有足夠的營(yíng)養(yǎng),又可預(yù)防消化道大出血。在此期間需要嚴(yán)密觀察患者大便情況,如有大便發(fā)黑、腹瀉等癥狀發(fā)生,均需立即匯報(bào)醫(yī)生。

2．3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2．3．1 出血和血栓 出血是ECMO最嚴(yán)重的并發(fā)癥[14]。因ECMO聯(lián)合血透機(jī)治療,患者需要全身肝素化,以避免血液凝固,減少血栓的形成。肝素的抗凝效果通常維持ACT在180～250 s之間[12]。每小時(shí)觀察患者置管處、針眼處等有無(wú)滲血、滲液;觀察皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、大便顏色有無(wú)變黑等;注意膜肺及離合器和管路有無(wú)血栓,密切觀察患者下肢血運(yùn)情況,雙下肢皮膚溫度、有無(wú)僵硬、蒼白,足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況,每日測(cè)量雙下肢周徑是否相同。監(jiān)測(cè)ACT 1次/2 h、監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)1次/4～6 h、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)1次/4～6 h,依此調(diào)整肝素用量,以達(dá)到良好的抗凝目的。合理改善抗凝管理措施將對(duì)患者的血液保護(hù)及預(yù)后的改善起到至關(guān)重要的作用[7]。本組4例患者均未發(fā)生大出血和血栓。

2．3．2 感染 ECMO期間患者的感染率較高,主要與手術(shù)創(chuàng)傷過(guò)大及插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān),這些因素是血液感染發(fā)生率的主要原因[14]。呼吸機(jī)的使用也增加了感染的機(jī)會(huì)。本組4例患者均采用免疫抑制劑治療,機(jī)體抵抗力低下,必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,任何操作遵循絕對(duì)無(wú)菌原則。定時(shí)翻身拍背、吸痰,防止痰液淤積和肺不張。遵醫(yī)囑使用抗生素,觀察體溫等變化。

2．3．3 肝、腎功能不全 ECMO治療期間,患者應(yīng)用多種藥物,特別是應(yīng)用大量的抗生素、血管活性藥物及免疫抑制劑等,對(duì)肝腎功能有一定的損害,所以對(duì)患者肝腎功能的監(jiān)測(cè)十分重要。聯(lián)合連續(xù)性血液凈化可以代償腎臟功能及部分肝功能,但仍須嚴(yán)密觀察各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo),如果發(fā)現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)增高、白蛋白降低等,需立即匯報(bào)醫(yī)生。

3 小結(jié)

ECMO是治療心肺功能衰竭的有效措施,應(yīng)用ECMO治療后,患者可以不依賴肺部的氧供,能迅速改善低氧血癥,從而改善機(jī)體氧代謝,提高組織氧攝取率,減少多器官功能障礙的發(fā)生。在行ECMO前,需嚴(yán)格把握ECMO適應(yīng)證及禁忌證,正確評(píng)估患者治療費(fèi)用問(wèn)題等至關(guān)重要。優(yōu)秀的護(hù)理團(tuán)隊(duì),優(yōu)質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理程序,醫(yī)護(hù)之間的默契配合,是ECMO成功的關(guān)鍵。制定標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程能夠協(xié)助護(hù)士更好地完成預(yù)期任務(wù),及時(shí)預(yù)防和發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,并針對(duì)性地進(jìn)行主動(dòng)護(hù)理。

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(本文編輯:沈園園)

Application and Nursing of ECMO Combined with Mechanical Ventilation in Four Patients with Critical Renal Disease

Liu Shengfeng1,Zhao Ruqin1,Huang Jinpeng2,Zhang Lu2,Han Dong2(1．Department of Nephrology,Jiangsu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine,Nanjing 210029,Jiangsu Province,China;2．Research Institute of Nephrology,Nanjing General Hospital of Nanjing Military Command,Nanjing 210002,Jiangsu Province,China)

Zhao Ruqin,E-mail:823744779＠qq．com

Objective To explore the application effect and nursing method of ECMO combined with mechanical ventilation in patient with critical renal disease．Methods Clinical data of four patients with critical renal disease and treated with ECMO combined with mechanical ventilation were analyzed retrospectively．Results Three patient had a smooth withdrawal of ventilator after treatment with ventilator,and one patients gave up the treatment due to their economic reasons．Conclusion High-quality and standardized nursing procedure play an essential role during the treatment of ECMO combined with mechanical ventilation in patient with critical renal disease．

extracorporeal membrane oxygenation;mechanical ventilation;critical patient;nursing

10．3969/j．issn．1008-9993．2014．22．010

R692

A

1008-9993(2014)22-0036-04

2014-03-23

2014-07-25

劉勝鳳,本科,護(hù)師,主要從事腎病護(hù)理工作

趙如琴,E-mail:823744779＠qq．com