★ 嚴(yán)如根 蔡平平

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 山東 濟(jì)南 250012；2.山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250011)

《婦科正宗·廣祠總論》云：“男精壯而女經(jīng)調(diào)，故有子之道也”，道出了月經(jīng)的重要性。隨著環(huán)境及飲食習(xí)慣的改變，月經(jīng)病的發(fā)病率逐年增加。導(dǎo)致月經(jīng)病的病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，普遍認(rèn)為，婦女經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳均以血為本，以肝為用，故婦科疾病多屬血證。但是在臨床中發(fā)現(xiàn)，婦科疾病當(dāng)屬痰證者也為數(shù)不少。正如明·《醫(yī)學(xué)入門》所云：“人知?dú)庋獮椴≌叨嘁?，而不知痰為病尤多?！笨梢?jiàn)痰在眾多致病因素中的地位不可小覷，因此，探討由痰所致的婦科疾病，對(duì)于指導(dǎo)婦科臨床同樣具有重要的意義。

1 痰的生成機(jī)制

痰是人體水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，古人把痰分為兩類，一類是有形之痰，另一類則是無(wú)形之痰。有形之痰視之可見(jiàn)，聞之有聲；無(wú)形之痰只見(jiàn)其征象，不見(jiàn)其形質(zhì)。明·薛己注王綸《明醫(yī)雜著》：“痰者，脾胃之津液，或?yàn)轱嬍乘鶄?，或因七情、六淫所擾，故氣壅痰聚”，把痰的生成機(jī)制分為外感和內(nèi)傷兩大類。外感不外乎六淫邪氣侵襲機(jī)體，損傷機(jī)體陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不能溫化水濕，導(dǎo)致體內(nèi)水濕集聚成痰。內(nèi)傷主要是脾胃功能失調(diào)，損傷其運(yùn)化和升清降濁的功能，痰濕無(wú)處可化。此外，先后天的因素也會(huì)影響體內(nèi)痰濁的生成。

1.1 先天因素的影響 《靈樞·壽夭剛?cè)帷吩唬骸叭酥?，有剛有柔，有弱有?qiáng)，有短有長(zhǎng)，有陰有陽(yáng)?！薄鹅`樞·天年》指出，人之始生“以母為基，以父為楯”，由此可見(jiàn)父母的體質(zhì)會(huì)影響到后代。元·王珪《泰定養(yǎng)生主論》論曰：“余自思父母俱有痰疾，我稟此疾，則與生俱生也。”清·《幼幼集成》亦論曰：“兒之初生有病，亦惟胎弱胎毒二者而已矣。胎弱者，稟受于氣之不足也，子于父母，一體而分，不可不察?！边@些理論的提出說(shuō)明了父母的體質(zhì)特征往往會(huì)對(duì)后代有著重要的影響。倘若父母是痰濕體質(zhì)，或母體在妊娠時(shí)失于調(diào)養(yǎng)而致痰濕內(nèi)蘊(yùn)，皆可導(dǎo)致子女的痰濕體質(zhì)，說(shuō)明先天稟賦是痰濕形成的重要基礎(chǔ)。

1.2 飲食習(xí)慣的影響 明·吳謙曰：“痰者，水谷之津液不能四布，留于胸中而成者也。多因飲食無(wú)節(jié)或過(guò)食厚味，脾胃不能運(yùn)化而生也。”清·沈金鰲《雜病源流犀燭》指出：“由于脾胃寒濕生痰，或飲啖過(guò)度，好食油面豬脂，以至脾氣不利，壅滯為痰?！闭f(shuō)明了平素飲食不規(guī)律或多食肥甘厚味之品損傷脾胃功能是釀生痰濕的主要原因。

1.3 疾病及藥物的影響 此外，疾病和藥物也會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)痰濕形成，其中《格致余論》中記載“飲食失宜，藥餌違法，皆能致傷?！鼻以唬骸按蠓仓翁担美庍^(guò)多，致脾氣虛則痰易生而多?！薄夺t(yī)學(xué)求是》云：“平居飲食供奉，油膩腥膻，積于腸胃，甚或藥餌常投，參茸并進(jìn)，又有認(rèn)為中虛者，時(shí)服膠、地等滋膩之品，積久生痰，中宮痞滿”?？梢?jiàn)疾病可以引起痰濕，治痰太過(guò)亦會(huì)導(dǎo)致痰濕。綜上所述，引起痰濕的病因較多，只要找出病因治療上必定事半功倍。

2 痰致月經(jīng)病的歷史溯源

月經(jīng)病的病因病機(jī)較多，無(wú)外乎寒熱濕邪侵襲、情志因素、房室所傷、飲食失宜、勞倦過(guò)度和體質(zhì)因素。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就對(duì)月經(jīng)病的病因病機(jī)也有了較為系統(tǒng)的闡述，雖然未明確論及痰濁與月經(jīng)病的具體關(guān)系，但卻指出了臟腑功能失調(diào)及氣機(jī)的升降失常均與月經(jīng)病有著莫大的聯(lián)系，為后世的論“痰”、治“痰”奠定了扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。

元·朱丹溪首次把痰濕病因引入婦產(chǎn)科疾病，并對(duì)其立法方藥都有獨(dú)特的見(jiàn)解，為后世醫(yī)家對(duì)月經(jīng)病痰證理論的深化起到了巨大的推動(dòng)作用。他在《金匱鉤玄》中指出：“痰多占住血海地位，因而下多者，目必漸昏，肥人如此?！闭J(rèn)為“漏是胃中痰積流下，滲入膀胱，肥人多是痰濕。”可見(jiàn)痰濕內(nèi)阻，血行不暢，痰瘀互結(jié)，損傷胞脈可致月經(jīng)過(guò)多或崩漏。同時(shí)他又在《丹溪心法·子嗣》中提出：“經(jīng)不行者非無(wú)血也，為痰礙所不化也”說(shuō)明痰濁蔽阻胞宮，血海不能按時(shí)滿溢而致閉經(jīng)。

明·萬(wàn)全在《萬(wàn)氏女科》中曰：“惟彼肥碩者，膏脂充滿，玄室之戶不開(kāi)，挾痰者痰涎壅滯，血海之波不流。故有過(guò)期而經(jīng)始行，或數(shù)月而經(jīng)一行，及為濁為帶為經(jīng)閉，為無(wú)子之病?！泵鞔_指出了痰阻胞脈，血行受阻，血海不能按時(shí)滿溢而引起月經(jīng)后期及不孕癥。

清·吳本立《女科切要》：“肥白婦人，經(jīng)閉而不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也”，他認(rèn)為胖人多濕，痰濕是導(dǎo)致閉經(jīng)的原因之一。此外，何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥·痰飲》中指出：“痰在二便，癃閉秘結(jié)，遺同半泔，糞后魚(yú)凍，婦人月水不通?！?/p>

3 古代痰致月經(jīng)病的辨證要點(diǎn)

明·萬(wàn)全在《萬(wàn)氏女科》中詳細(xì)論述了由痰所致月經(jīng)病的具體辨證及理法方藥，除了有月經(jīng)不調(diào)的證候，另外還主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：①多見(jiàn)于體質(zhì)肥碩或素多痰阻之?huà)D人；②兼有痰濁為患的其它臨床證候(如胸悶脘脹，頭暈心悸，咳嗽吐痰，倦怠嗜臥，納差便溏，面色恍白，苔白厚膩，脈滑等)；③使用諸法無(wú)效或療效不佳者。

4 古代痰致月經(jīng)病的方藥治療

宋·《婦人大全良方》最早運(yùn)用化痰藥治療月經(jīng)病，如書(shū)中對(duì)月經(jīng)不調(diào)、赤白帶下、胎孕不固等婦科諸多疾病的專治方“金釵煎”中用到健脾化痰之貝母、大豆卷，此外還用到清熱燥濕之黃芩，已經(jīng)較為清楚地認(rèn)識(shí)到痰濕在婦科月經(jīng)病中的重要性。

元·朱丹溪在《丹溪心法》和《金匱鉤玄》中詳細(xì)描述了從痰論治月經(jīng)病雖以二陳湯、四物湯為基本方，但在具體用藥上，又針對(duì)痰的不同性質(zhì)、病癥的不同部位，并結(jié)合患者的實(shí)際情況，提出了“濕痰用蒼術(shù)、白術(shù)，熱痰用青黛、黃連、黃芩，食痰用神曲、麥芽、山楂，風(fēng)痰用南星，老痰用海石、半夏、栝樓、香附、五倍子作服”的理論。且丹溪引嚴(yán)用和之言，“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無(wú)痰飲之患，調(diào)攝失宜，氣道閉塞，水飲停于胸腹，結(jié)而成痰”，總結(jié)出“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣”和“治痰法，實(shí)脾土，燥脾濕，是治其本”的理論，這就是丹溪治療痰證的一大特色。李杲在論述崩漏時(shí)更是提出了“大升大舉”的治法，即“用風(fēng)藥以勝濕，以助春夏二濕之久陷下之至治也?！狈接蒙?yáng)除濕湯，以獨(dú)活、羌活、蒼術(shù)、防風(fēng)、蔓荊子化濕去熱，以當(dāng)歸、升麻、柴胡、黃芪等助陽(yáng)益氣。書(shū)中雖無(wú)明確祛痰之法，但濕聚成痰也，除濕也不為祛痰之妙法也。王氏在《女科證治準(zhǔn)繩》中總結(jié)出的治崩法有13種之多，其中就有開(kāi)痰之法，方用半夏丸、二陳湯、旋復(fù)花湯。

明·萬(wàn)全《萬(wàn)氏婦人規(guī)·調(diào)經(jīng)章》：“婦人經(jīng)水來(lái)少者，責(zé)其痰礙經(jīng)隧也，用二陳加芎歸湯主之?！闭撌隽颂禎崾菍?dǎo)致月經(jīng)過(guò)少的主要原因，并提出用二陳湯加減治療此病。《醫(yī)方考》中記載，以四物湯治療婦女月經(jīng)不調(diào)，并提出：“人肥有痰，加半夏、陳皮、南星。”此外，趙獻(xiàn)可在《邯鄲遺稿》中指出：“經(jīng)水過(guò)期而來(lái)并色淡者，此痰多血少也，宜補(bǔ)血豁痰，治以川芎、當(dāng)歸、生地合二陳，或加參、芪、阿膠。肥人過(guò)期是氣虛夾痰也，以二四湯去熟地，加香附、參芪，或二陳加芎、歸、蒼、附、南星。”認(rèn)為應(yīng)根據(jù)具體辨證在豁痰的同時(shí)配合行氣補(bǔ)血或健脾益氣藥，氣血充則痰濁自消。王肯堂在《女科證治準(zhǔn)繩》中云：“月經(jīng)先期，肥人則為多痰而兼血熱，當(dāng)以清熱化痰為治?！?/p>

清·葉天士在《葉氏女科證治》中詳細(xì)論述了痰熱的方藥治療，曰：“形肥痰熱經(jīng)閉，宜地骨皮湯(地骨皮、當(dāng)歸、川芎、知母、麥芽、甘草)”。齊秉慧《齊氏醫(yī)案》曰：“有為濕痰占據(jù)胞胎者，其腹?jié)u大，白帶常來(lái)……皆由脾胃素虛而生化之源為留飲室塞，是以精血不行，兼之腎陽(yáng)不足，不能化氣，故痰踞之，法宜六君子湯加砂仁、草果、姜、桂、南星、香附，其痰自隨白帶長(zhǎng)驅(qū)而下，其腹?jié)u消，經(jīng)信通而受孕矣?！睆钠⑻摷嬗心I陽(yáng)虛論治痰濕型閉經(jīng)，并且主張以健脾益氣為主，佐以燥濕的治療之法。

5 現(xiàn)代名家治驗(yàn)

羅元愷教授認(rèn)為痰濕型不孕癥的病機(jī)主要為脾腎氣虛，內(nèi)蘊(yùn)痰濕，乃虛實(shí)夾雜之證，氣虛則不能運(yùn)化水濕。聚液成痰，痰濕內(nèi)阻，又阻礙氣機(jī)之運(yùn)行，形成一種惡性循環(huán)，互為因果?？梢?jiàn)于多囊卵巢，排卵不正常、甚或不排卵。治宜理氣活血、化痰濕，可用蒼附導(dǎo)痰丸合佛手散加黃芪、補(bǔ)骨脂、桃仁以攻補(bǔ)兼施，助其卵于順利排出[1]。

蔡小蓀教授指出，痰濕性閉經(jīng)主要是脾胃功能虛弱所致，他認(rèn)為腎為先天之本，一身陰陽(yáng)之根，脾胃為后天之本，氣血生化之源，用先天以資后天，治療上應(yīng)益腎消脂，方用健脾益腎消脂湯：巴戟肉、仙茅、白芍、赤芍、仙靈脾、炒白術(shù)、懷牛膝、大生地、白芥子、生山植、云茯苓。全方具有健脾益腎、化痰消脂調(diào)經(jīng)的功效，脂消胞脈通暢，經(jīng)水自行[2]。

歐陽(yáng)惠卿教授認(rèn)為痰郁互結(jié)型的月經(jīng)后期可見(jiàn)于子宮內(nèi)膜異位癥伴有巧克力囊腫、多囊卵巢綜合征者。治宜活血化瘀，化痰散結(jié)。方藥：茯苓、皂角刺、郁金、浙貝母、陳皮、生薏仁、莪術(shù)、香附、雞血藤、法半夏、蒼術(shù)、山藥。加減：經(jīng)遲加雞血藤、桂枝、蠶砂、川牛膝健脾化濕，行血通經(jīng)[3]。

6 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，歷代醫(yī)家在痰邪致病理論與臨床治療方面有著一定的傳承與發(fā)展，這在很大程度上提高了臨床從痰論治月經(jīng)病的水平，促進(jìn)了中醫(yī)婦科病痰病學(xué)術(shù)體系的豐富與發(fā)展，現(xiàn)代諸多研究表明，在臨床上諸多婦科疑難病均可由痰濁所致，這些婦科疑難病在利用他法治療的同時(shí)，可加用化痰法以達(dá)到相得益彰的效果，正所謂明·張介賓所云“痰生百病，百病多兼有痰”。從目前的理論和臨床實(shí)踐來(lái)看，婦科痰證需要更深層次的研究探討，從而發(fā)揮中醫(yī)學(xué)在防治婦科疾病的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

[1]張玉珍，羅頌平.羅元愷教授論治不孕不育癥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī)，2002，34(4)：7-9.

[2]周翠珍.蔡小蓀治療婦科病疾驗(yàn)方拾萃[J].江蘇中醫(yī)，1996，17(1)：9-10.

[3]余翔，楊利林，李惠斌，等.歐陽(yáng)惠卿治療月經(jīng)病臨床經(jīng)驗(yàn)淺析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2013，9(9)：99-100.