★ 胡湘洪 劉發(fā)平 宮啟琳 王亮 周雄兒 魏明

(南昌市洪都中醫(yī)院 江西 南昌 330008)

橈骨遠(yuǎn)端骨折分Colles's骨折，Barton's骨折或Smith's骨折等類型，為老年人多見的一種骨折類型。老年人易因摔倒引發(fā)骨折，但因年齡大，不要求解剖復(fù)位，可接受某種程度移位[1]。傳統(tǒng)方法使用手法復(fù)位加小夾板或石膏外固定，大多數(shù)可取得較滿意的療效。但對老年骨質(zhì)疏松患者，不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，單純的小夾板或石膏外固定很難做到關(guān)節(jié)面平整，經(jīng)常導(dǎo)致腕部畸形，繼發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、功能受限、力量下降以及手指僵硬等并發(fā)癥[2]。雖然行切開復(fù)位手術(shù)可最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，但易致腕關(guān)節(jié)功能不同程度的丟失，尤其是骨質(zhì)疏松的老年人，不能很好的進(jìn)行功能鍛煉，致使腕關(guān)節(jié)功能差，作者兩年來使用外固定支架配合手法復(fù)位治療老年骨質(zhì)疏松患者橈骨遠(yuǎn)端骨折，以觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年至2012年在我院骨科就診，應(yīng)用外固定支架配合手法整復(fù)治療，并得到完整隨訪資料的老年骨質(zhì)疏松橈骨遠(yuǎn)端骨折患者42例，男13例，女29例；年齡56～83歲，平均67歲。皆為閉合骨折，復(fù)位時(shí)間均不超過受傷后3d。骨折分類按國際內(nèi)固定研究協(xié)會(huì)(AO/ASIF)分型：B型10例，C1型15例，C2型12例，C3型5例，C型骨折32例，占比76%。

1.2 治療方法 采用天津新中醫(yī)療器械有限公司的單臂可調(diào)型外固定架，固定第二掌骨和橈骨?；颊弑蹍猜樽砥鹦Ш笕⊙雠P位，患肢外展，常規(guī)消毒鋪無菌巾。先擰進(jìn)兩枚直徑4mm的橈骨螺釘，再擰進(jìn)第2掌骨直徑3mm的螺釘；在C臂機(jī)透視下行閉合手法復(fù)位，最大程度恢復(fù)下橈尺關(guān)節(jié)、掌傾角、尺傾角、長度、橈腕關(guān)節(jié)關(guān)系等幾個(gè)方面。若手法復(fù)位失敗或復(fù)位后不穩(wěn)定的骨折片可行C臂機(jī)透視下克氏針撬撥復(fù)位。復(fù)位滿意后，安裝主體連接桿和外固定支架的各個(gè)部件，依據(jù)骨折類型將腕關(guān)節(jié)固定在特定位置，鎖緊螺絲。Colles's骨折將腕關(guān)節(jié)固定在尺偏中立位或輕度曲腕位，Smith's骨折將腕關(guān)節(jié)固定在尺偏輕度背伸位，Barton's骨折將腕關(guān)節(jié)固定在尺偏中立位。最后再用C臂機(jī)攝片，確定骨折端無移位，若位置有變化，需重新調(diào)整至最佳位置。

術(shù)前術(shù)后均使用本院制劑傷藥膏外敷以消除或減輕肢體腫脹，避開針口位置。術(shù)后2周完成骨密度測定，其中T值在-2.5～-4.0之間的31例，<-4.0的有11例。術(shù)后第1天開始主動(dòng)伸屈指功能鍛煉，第2～4周復(fù)查X光片，術(shù)后第4周根據(jù)情況調(diào)整外固定支架的屈伸角度，Colles's和Smith's骨折將腕關(guān)節(jié)調(diào)整至中立位，Barton's骨折將腕關(guān)節(jié)調(diào)整至輕度背伸位。術(shù)后6～10w拆除外固定架，加強(qiáng)功能鍛煉。

2 結(jié)果

術(shù)后無釘?shù)栏腥炯巴夤潭ㄖЪ芩擅撉闆r發(fā)生，骨折皆正常時(shí)間愈合，所有患者都得到隨訪，平均隨訪1.2年。腕關(guān)節(jié)功能按Dienst標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，優(yōu)秀21例，良好16例，可5例。手術(shù)前后影像學(xué)平均參數(shù)分別為：術(shù)前掌傾角-50°～40°，尺偏角-15°～5°，橈骨短縮5～13mm；術(shù)后掌傾角0°～15°，尺偏角8°～25°，橈骨短縮基本糾正，隨訪影像學(xué)參數(shù)無明顯變化。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在老年人骨質(zhì)疏松患者中尤易發(fā)生，常造成橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面碎裂塌陷，閉合復(fù)位多難以整復(fù)關(guān)節(jié)面，從而導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端短縮、掌傾角及尺偏角減小、關(guān)節(jié)面不平等，繼發(fā)疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙[3]。

采用切開復(fù)位內(nèi)固定方式進(jìn)行固定，雖然能達(dá)到解剖復(fù)位，但卻不一定取得很好的療效。老年骨質(zhì)疏松患者，骨折時(shí)使疏松的骨質(zhì)發(fā)生壓縮性骨折，手法復(fù)位僅僅改變了外形，但因此產(chǎn)生的骨缺損沒有得到充填，很難維持復(fù)位效果，很容易發(fā)生包括長度、成角和關(guān)節(jié)面平整等復(fù)位的丟失，且老年人大多不愿意進(jìn)行積極的功能鍛煉，最后導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能不佳，甚至不如小夾板或石膏外固定。

而外固定支架具有以下優(yōu)點(diǎn)：①即刻穩(wěn)定性與后期靈活性結(jié)合，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直。②操作簡單且損傷小。③長軸方向的牽引可有效地恢復(fù)橈骨長度；并且，外固定架的可調(diào)整性，能較好地恢復(fù)關(guān)節(jié)面、掌傾角和尺偏角，防止再移位。④有利于開放骨折軟組織損傷的處理[4]。⑤最重要的是，外固定支架可以使骨質(zhì)疏松的患者早期活動(dòng)，從而打破了“骨質(zhì)疏松-骨折-固定-更加疏松-再骨折”的惡性循環(huán)模式。

因此，治療老年骨質(zhì)疏松患者橈骨遠(yuǎn)端骨折，強(qiáng)調(diào)最大限度恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能，手法復(fù)位后使用外固定支架維持，可最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，6～10w拆除外固定支架，加強(qiáng)功能鍛煉，后期可以最大限度恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能，達(dá)到滿意效果。

另外，骨質(zhì)疏松的老年患者，除應(yīng)避免跌倒外，更重要的是合理系統(tǒng)地治療骨質(zhì)疏松，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

[1]Prati SA. Colles' fracture: functional bracing in supination[J].J Bone Joint Surg, 1975, 57(3):311-317.

[2]高均宏,王文躍，朱海濤，等．外固定支架結(jié)合克氏針微創(chuàng)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折27例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，17(1):108-109.

[3]陳嘉利，景元海，李陽，等．老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療研究[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(7):56-57.

[4]王振田，郭良玉．單臂外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎不穩(wěn)定性骨折16例報(bào)告[J].實(shí)用手外科雜志，2006，20(1):42.