丁威威，黎介壽

從歷史上講，每一次軍事戰(zhàn)爭、沖突的發(fā)生都不可避免地促進了醫(yī)學(xué)尤其是外科學(xué)的發(fā)展。以前被廣為接受的液體復(fù)蘇和外科救治理念已在最近幾次戰(zhàn)爭中遭到顛覆，并被新的創(chuàng)傷外科救治理念和液體復(fù)蘇理念所代替。損傷控制性外科和損傷控制性復(fù)蘇的提出以及在最近幾次局部戰(zhàn)爭中的應(yīng)用，極大地提高了戰(zhàn)傷救治的成功率[1-2]。從美軍的經(jīng)驗看，在伊拉克戰(zhàn)爭和阿富汗戰(zhàn)爭期間，僅有10%的傷員死亡，而在第一次海灣戰(zhàn)爭和越南戰(zhàn)爭中有多達24%的傷員死亡。

損傷控制性復(fù)蘇的概念是在總結(jié)戰(zhàn)爭時期傷員救治經(jīng)驗基礎(chǔ)上提出的，強調(diào)在損傷控制性外科原則的指導(dǎo)下，遵循允許性低血壓和止血性復(fù)蘇這兩個策略，有效地對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進行液體復(fù)蘇[3]。作為損傷控制性復(fù)蘇的第一部分，允許性低血壓策略重點強調(diào)在院前急救階段，嚴(yán)格控制液體輸入量，維持一定血壓水平，如收縮壓90mmHg，而不以恢復(fù)生理血壓為目標(biāo)。止血性復(fù)蘇作為第二部分內(nèi)容，強調(diào)將血制品作為早期液體復(fù)蘇的一線液體，取代以往經(jīng)驗性的晶體復(fù)蘇觀念，來糾正內(nèi)在的急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙和預(yù)防可能發(fā)生的稀釋性凝血障礙。同時，氨甲環(huán)酸和活化凝血因子Ⅶa的輸注也包含在止血性復(fù)蘇里面。損傷控制性復(fù)蘇的概念與損傷控制性外科理念是一脈相承、相互融合的，而手術(shù)后再行復(fù)蘇的理念已被最新的將手術(shù)和復(fù)蘇協(xié)同進行的理念所完全代替。

1 允許性低血壓策略

在20世紀(jì)，作為失血性休克的主要治療目標(biāo)，外科醫(yī)生通常會經(jīng)靜脈大量輸注液體以期恢復(fù)人體生理狀態(tài)下的正常血壓。當(dāng)時的觀點認(rèn)為，若不及時、盡量糾正失血性休克，恢復(fù)生理血壓，會導(dǎo)致全身有效攜氧能力的下降，組織器官缺血、灌注不足，最終導(dǎo)致不可逆的器官功能障礙。然而，臨床醫(yī)生逐漸認(rèn)識到過度的靜脈液體復(fù)蘇本身會影響機體的凝血功能，甚至加重出血，這就促使臨床醫(yī)生不得不重新評估上述已廣泛接受的觀點。允許性低血壓的概念就是在這樣的背景下提出來的，它強調(diào)在控制出血的前提下，必須嚴(yán)格控制甚至減少液體輸注量，同時允許末端臟器處于非最佳灌注的狀態(tài)。

雖然缺乏足夠的證據(jù)，但目前所有的臨床指南都傾向于在創(chuàng)傷患者中應(yīng)嚴(yán)格控制靜脈輸液量，并且這一策略也在現(xiàn)代幾次戰(zhàn)爭的傷員救治中得到應(yīng)用[4]。美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)已將允許性低血壓策略編入非戰(zhàn)時院前救治的診療程序里，它強調(diào)對于無顱腦損傷的患者，若能觸及橈動脈搏動，即應(yīng)停止靜脈液體輸注。高級創(chuàng)傷生命支持系統(tǒng)的指南也強調(diào)在權(quán)衡出血和組織有效灌注之間的平衡以后，建議將血壓控制在比正常為低的水平(如90mmHg)，即能維持組織器官的灌注[5]。

2 止血性復(fù)蘇策略

損傷控制性外科的一個主要目標(biāo)就是止血，而合理的液體復(fù)蘇策略在此過程中起著尤為重要的作用[6]。在危重癥患者的代謝性酸中毒、低體溫、凝血功能障礙組成的“致死三角”中，糾正凝血功能障礙是最為重要的，其常用措施包括及時補充新鮮冰凍血漿和血小板、正確使用重組活化凝血因子Ⅶa、適當(dāng)輸注冷沉淀和氨甲環(huán)酸、補充鈣丟失等。

2.1 新鮮冰凍血漿與紅細(xì)胞懸液輸注的最佳比值 目前美軍和英軍采用的液體復(fù)蘇指南建議對于需要大量輸血的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者以1:1的比例輸注新鮮冰凍血漿與紅細(xì)胞懸液。在伊拉克戰(zhàn)爭中，美軍的經(jīng)驗證明早期、足量輸注新鮮冰凍血漿能減輕創(chuàng)傷性休克導(dǎo)致的急性凝血功能障礙，認(rèn)為以1:1的比例輸注新鮮冰凍血漿與紅細(xì)胞懸液，較傳統(tǒng)的1:8比例而言，可將死亡率絕對值降低46%[7]。隨后，對美國、德國和平時期鈍挫傷和穿通傷傷員資料的回顧性分析也得出了類似結(jié)論[8-9]。然而，必須認(rèn)識到目前所有此類研究均為回顧性的，尚無前瞻性的研究，因此循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)并不充分。

2.2 血小板與紅細(xì)胞懸液的輸注最佳比值 美軍總結(jié)了最近數(shù)次戰(zhàn)爭的復(fù)蘇經(jīng)驗后，同樣推薦以1:1的比例輸注血小板和紅細(xì)胞懸液。結(jié)合輸新鮮冰凍血漿的經(jīng)驗，國外軍事醫(yī)學(xué)方面的指南推薦在需要大量輸血的情況下應(yīng)輸全血，認(rèn)為更有利于機體復(fù)蘇。但必須認(rèn)識到上述意見并沒有充分的證據(jù)支持，目前只有2項回顧性研究結(jié)果，均顯示血小板和紅細(xì)胞懸液按1:1輸注后的存活率高于按1:4和1:2的比例輸注[9-10]。然而，仍需要更多的動物實驗和前瞻性臨床試驗來作為確鑿的證據(jù)。

2.3 活化凝血因子Ⅶa的應(yīng)用 在認(rèn)識到凝血功能障礙在創(chuàng)傷救治中的地位后，出現(xiàn)了大量關(guān)于新型止血藥物、材料的研究?；罨蜃英鱝作為人體凝血系統(tǒng)重要的組成部分，最初主要應(yīng)用于血友病患者，然而隨著研究的深入，創(chuàng)傷外科醫(yī)生和監(jiān)護病房醫(yī)生將這一新藥應(yīng)用在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的凝血障礙治療中，取得了意想不到的結(jié)果。

在1996年歐洲首次報道臨床使用活化凝血因子Ⅶa后，出現(xiàn)了多個將其應(yīng)用于非血友病患者的個案報道和小樣本臨床試驗，包括肝硬化、腸瘺和自發(fā)性顱內(nèi)出血等。Khan等[11]回顧性分析了13例創(chuàng)傷和手術(shù)后不可控出血的患者，認(rèn)為給予活化凝血因子Ⅶa后能有效、安全地止血，同時可明顯地減少治療后的輸血總量。美國陸軍報道在嚴(yán)重創(chuàng)傷、需大量輸血的傷員中，早期應(yīng)用活化凝血因子Ⅶa可降低死亡率。關(guān)于此藥的多中心、隨機、對照臨床研究也顯示，活化凝血因子Ⅶa可顯著降低鈍挫傷患者的輸血量[12]。這些結(jié)果均顯示了活化凝血因子Ⅶa在非血友病患者中積極的治療作用，而且如果應(yīng)用得當(dāng)，完全可以避免過度凝血可能導(dǎo)致的栓塞并發(fā)癥[13]。雖然目前FDA尚未批準(zhǔn)將糾正創(chuàng)傷性凝血功能障礙作為應(yīng)用Ⅶa的指征，但這并不妨礙其臨床應(yīng)用。但此藥價格昂貴，且有產(chǎn)生動脈栓塞的可能，在一定程度上限制了其大規(guī)模推廣。

2.4 給予冷沉淀或纖維蛋白原的時機 在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中，纖維蛋白原的不足早于其他凝血因子[5]，因此及早補充冷沉淀顯得尤其重要。歐洲的指南推薦血漿纖維蛋白原低于1.0g/L時，應(yīng)考慮輸注冷沉淀或纖維蛋白原。

2.5 氨甲環(huán)酸的應(yīng)用 隨著對創(chuàng)傷性休克導(dǎo)致的急性凝血功能障礙的研究不斷深入，目前認(rèn)為機體纖溶系統(tǒng)亢進也是導(dǎo)致凝血功能障礙的主要原因之一。雖然氨甲環(huán)酸可明確減少擇期手術(shù)患者的失血量，但其在創(chuàng)傷患者這一特定人群中的作用尚無足夠證據(jù)支持。2013年CRASH-2研究總結(jié)20 000余例創(chuàng)傷患者的資料后，將氨甲環(huán)酸推薦作為創(chuàng)傷后首選止血劑，但其不足之處是首次給藥必須在傷后3h內(nèi)[7]。

2.6 大量輸血方案 大量輸血通常預(yù)示創(chuàng)傷患者預(yù)后不佳。在兩項獨立的回顧性臨床研究中，住院期間輸注超過10單位紅細(xì)胞懸液的患者，死亡率為39%；而在剛?cè)朐?4h內(nèi)接受50單位以上血液成分的患者，其死亡率升至57%。大量輸血通常定義為“在24h內(nèi)連續(xù)輸注10單位以上的紅細(xì)胞懸液”，亦有文獻將上述定義細(xì)化，將“12h內(nèi)輸注6單位紅細(xì)胞懸液或最初24h內(nèi)輸注超過50單位血液成分”定義為大量輸血[14]。

凝血功能障礙被認(rèn)為是創(chuàng)傷患者死亡的主要原因之一，它通常由稀釋性或消耗性凝血因子下降引起，同時，低體溫、酸中毒也能加重凝血功能障礙的程度。創(chuàng)傷后即有凝血功能障礙的發(fā)生，為了突出凝血障礙在創(chuàng)傷患者救治中的地位，國外有學(xué)者提出“早期創(chuàng)傷誘發(fā)的凝血功能障礙”、“急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙”、“急性創(chuàng)傷休克的凝血功能障礙”等概念。臨床研究發(fā)現(xiàn)多達25%的創(chuàng)傷患者，在創(chuàng)傷后立即表現(xiàn)出凝血酶原時間(PT)的延長，且PT延長可作為預(yù)后的獨立預(yù)測因素之一[15]。以上研究雖為回顧性總結(jié)分析，但均嚴(yán)格限制目前已知的對死亡率有影響的因素，因而比較有說服力。但是，關(guān)于此類患者其他凝血因子的異常，是否合并纖溶系統(tǒng)的亢進，以及前瞻性的臨床研究尚未見報道，同時也缺乏創(chuàng)傷后早期發(fā)生凝血障礙機制方面的研究。

大量輸血方案(massive transfusion protocol，MTP)對需要大量輸血的患者非常必要，它可減輕代謝性酸中毒、低體溫、凝血功能障礙的程度，有效運送患者需要的血液成分，促進臨床醫(yī)生和輸血服務(wù)部門的團結(jié)協(xié)作，預(yù)防在危重、緊急情況下出錯，并最終將患者診療過程規(guī)范化。每個醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)本單位的實際情況制定相應(yīng)的輸血方案。

2.6.1 以成分治療為基礎(chǔ)的輸血方案 在20世紀(jì)，復(fù)蘇和輸血方案通常就是以輸注大量晶體或非蛋白膠體作業(yè)開始，然后按照以成分治療為基礎(chǔ)的輸血方案，根據(jù)實驗室結(jié)果及時確定輸注的血液成分、輸注的量和時機。此方案要求實驗室能及時、準(zhǔn)確的報回結(jié)果，供臨床醫(yī)生分析。與傳統(tǒng)的PT和活化部分凝血酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)比較，血栓彈力圖(thrombelastography，TEG)可更全面、準(zhǔn)確地反映全血凝血狀態(tài)，因而能實時、定量地指導(dǎo)輸血成分和時機的選擇[16-17]。以成分治療為基礎(chǔ)的方案的一個典型例子就是若血紅蛋白低于80g/L，PT延長至原來的1.5倍，血小板低于50×109/L，纖維蛋白原低于1.0g/L時，應(yīng)考慮輸注血液成分。

2.6.2 預(yù)設(shè)定的血制品輸注 近年來，MTP已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)榘搭A(yù)定比值輸注血液成分方案，通過早期輸注補充足夠的凝血因子，減少晶體的輸注量，消除定制、準(zhǔn)備和血液輸注等時間的延遲，以期減輕和治療凝血功能障礙。多數(shù)MTP均采用此方法，按預(yù)設(shè)的輸血比例準(zhǔn)備足夠多的輸血包，持續(xù)供應(yīng)直到出血停止或患者死亡。

2005年美國由外科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、血液病醫(yī)生、輸血科專家等人員組成的專家組制訂了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者大量輸血的指南，確定應(yīng)按1:1:1的比例輸注紅細(xì)胞、血漿和血小板[18]。隨后的研究證實，此方案可糾正由于早期液體復(fù)蘇導(dǎo)致的凝血功能障礙，改善預(yù)后，并規(guī)范血液輸注過程[2]。按照此方案等比例地混合實驗室分離出來的血液成分，似乎與將全血直接用于復(fù)蘇有相同的效果。上述從戰(zhàn)傷救治中總結(jié)的經(jīng)驗，在和平時期危重患者的搶救中同樣取得了良好的效果[19]。

[1] Li JS. Damage control surgery[J]. Chin J Pract Sur, 2006, 26(8): 561-562.[黎介壽. 腹部損傷控制性手術(shù)[J]. 中國實用外科雜志, 2006,26(8): 561-562.]

[2] Li JS. Understanding the concept of damage control surgery[J]. Chin J Trauma, 2009, 25(1): 4.[黎介壽. 對“損傷控制性外科”的理解[J].中華創(chuàng)傷雜志, 2009, 25(1): 4.]

[3] Ren JA, Li JS. Damage control resuscitation[J]. Chin J Pract Sur, 2007, 27(8): 593-594.[任建安, 黎介壽. 損傷控制性復(fù)蘇[J]. 中國實用外科雜志, 2007, 27(8): 593-594.]

[4] Hodgetts TJ, Mahoney PF, Kirkman E. Damage control resuscitation[J]. J R Army Med Corps, 2007, 153(4): 299-300.

[5] Dutton RP. Resuscitative strategies to maintain homeostasis during damage control surgery[J]. Br J Surg, 2012, 99(S1): 21-28.

[6] Zhang XG, Li XY, Bao Y, et al. Studies on the application of two methods of fluid resuscitation in trauma patients with hemorrhagic shock[J]. J Logist Univ CAPF (Med Sci), 2012, 21(11): 883-886.[張希國, 李星毓, 寶音, 等. 兩種液體復(fù)蘇方法在創(chuàng)傷失血性休克患者中的應(yīng)用研究[J]. 武警后勤學(xué)院學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2012, 21(11): 883-886.]

[7] Roberts I, Shakur H, Coats T, et al. The CRASH-2 trial: a randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients[J]. Health Technol Assess, 2013, 17(10): 1-79.

[8] Duchesne JC, Hunt JP, Wahl G, et al. Review of current blood transfusions strategies in a mature level I trauma center: were we wrong for the last 60 years[J]? J Trauma, 2008, 65(2): 272-276.

[9] Gunter OL Jr, Au BK, Isbell JM, et al. Optimizing outcomes in damage control resuscitation: identifying blood product ratios associated with improved survival[J]. J Trauma, 2008, 65(3): 527-534.

[10] Holcomb JB, Wade CE, Michalek JE, et al. Increased plasma and platelet to red blood cell ratios improves outcome in 466 massively transfused civilian trauma patients[J]. Ann Surg, 2008, 248(3): 447-458.

[11] Khan AZ, Parry JM, Crowley WF, et al. Recombinant factor VIIa for the treatment of severe postoperative and traumatic hemorrhage[J]. Am J Surg, 2005, 189(3): 331-334.

[12] Spinella PC, Perkins JG, McLaughlin DF, et al. The effect of recombinant activated factor VII on mortality in combat-related casualties with severe trauma and massive transfusion[J]. J Trauma, 2008, 64(2): 286-293.

[13] Li N. New surgical idea: damage control surgery [J]. Chin J Pract Sur, 2007, 27(1): 28-31.[李寧. 外科新理念: 損傷控制性手術(shù)[J]. 中國實用外科雜志, 2007, 27(1): 28-31.]

[14] Kashuk JL, Moore EE, Johnson JL, et al. Postinjury life threatening coagulopathy: is 1:1 fresh frozen plasma:packed red blood cells the answer[J]? J Trauma, 2008, 65(2): 261-270.

[15] MacLeod JB, Lynn M, McKenney MG, et al. Early coagulopathy predicts mortality in trauma[J]. J Trauma, 2003, 55(1): 39-44.

[16] Xu ZW, Li YS, Wang J, et al. Changes in blood coagulation and diagnosis of early coagulation abnormalities by thrombelastography in patients at nutritional risk[J]. Parenter Enteral Nutr, 2012, 19(2): 83-85.[胥子畏, 李幼生, 王劍, 等. 血栓彈力圖在早期診斷營養(yǎng)不良病人凝血功能障礙中的作用[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2012, 19(2): 83-85.]

[17] Li JS, Li YS. Attach importance to the early diagnosis and treatment of acute coagulation dysfunction after major war trauma[J]. Med J Chin PLA, 2013, 38(1): 1-5. [黎介壽, 李幼生. 重視戰(zhàn)創(chuàng)傷急性凝血功能障礙的早期診斷與治療[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 38(1): 1-5.]

[18] Holcomb J, Hess J. Early massive trauma transfusion: state of the art: editors' introduction[J]. J Trauma, 2006, 60(6): S1.

[19] Fan JL, Gongbao CD, Qian HG, et al. Application of damage control resuscitation in treatment of severe multiple injuries combined with traumatic hemorrhagic shock[J]. Chin J Trauma, 2010, 26(7): 620-623.[樊建林, 公保才旦, 錢惠崗, 等. 損傷控制性復(fù)蘇在嚴(yán)重多發(fā)傷合并創(chuàng)傷失血性休克救治中的應(yīng)用[J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2010, 26(7): 620-623.]