韓文舫,王志紅

(云南中醫(yī)學(xué)院,昆明650600)

汗法為中醫(yī)臨床應(yīng)用最為廣泛的治療大法之一。汗法應(yīng)用得當(dāng)可獲立竿見影、覆杯即安的效果。應(yīng)用失當(dāng),變證蜂起,可謂禍不旋踵。因此,歷代醫(yī)家對(duì)汗法的應(yīng)用宜忌論述頗多。然而,現(xiàn)代臨床對(duì)汗法的應(yīng)用存在誤區(qū),由此引起的不良后果可以說是不乏其陳。今結(jié)合歷代醫(yī)家對(duì)汗法應(yīng)用宜忌問題的闡述對(duì)現(xiàn)今臨床應(yīng)用汗法不當(dāng)之處加以探討。

1 仲景為辛溫發(fā)汗的禁忌奠定了理論基礎(chǔ)

仲景在《傷寒論》中注明了臨證運(yùn)用麻黃湯的9種禁忌證,究其實(shí)質(zhì)適用于所有辛溫發(fā)汗的方劑。9條原文(83、84、85、86、87、88、49、50)不但指出了應(yīng)當(dāng)禁汗之例,同時(shí)也指明了誤汗后引起的變證和壞證。以上9條原文闡述的內(nèi)容隨著醫(yī)療實(shí)踐的不斷深入,歷代醫(yī)家對(duì)此既有繼承又有發(fā)展,逐漸形成了有關(guān)汗法應(yīng)用宜忌的完整理論體系。

2 對(duì)仲景汗法禁忌證的現(xiàn)代研究

根據(jù)仲景的有關(guān)論述,郝萬山[1]總結(jié)出臨床當(dāng)禁汗的情況,認(rèn)為“從正氣的角度來說,是陰陽(yáng)氣血俱不足,或者陰,或者陽(yáng),或者氣,或者血,虛衰不足者。從邪氣的角度來講,或者是濕熱,或者是毒熱,或者是陰虛而熱盛,虛熱內(nèi)盛,都應(yīng)該慎用,嚴(yán)格的說是禁用麻黃湯。我們這里推而廣之,慎用或者禁用辛溫發(fā)汗?！贝送?對(duì)發(fā)汗的要求,必須掌握3點(diǎn):第一,汗出要周遍,發(fā)汗的時(shí)候要使手腳都見到汗;第二,要出小汗,出微汗,因?yàn)槌龊固?不是傷陰就是損陽(yáng);第三,要持續(xù)出汗一段時(shí)間,蓋被子保溫大體保持2 h,就是一個(gè)時(shí)辰。針對(duì)雜病應(yīng)用汗法的禁忌仲景在《金匱要略》中也都明確指出。如《水氣病》第3條:“渴而下利,小便數(shù)者,皆不可發(fā)汗?！薄读懿　返?0條:“淋家不可發(fā)汗,發(fā)汗則必便血?！薄动d病》“太陽(yáng)病,發(fā)汗太多,因致痙?！薄隘徏译m身疼痛 ,不可發(fā)汗 ,汗出則痙?！薄扼@悸吐衄》第7條:“亡血不可發(fā)其表,汗出即寒栗而振。”《下利》第25條:“下利清谷,不可攻其表,汗出必脹滿?！笨v觀以上記載可以表明,仲景既是靈活應(yīng)用汗法的大家,同時(shí)又是全面考慮處處顧護(hù)津液,扶助正氣的臨床醫(yī)家。仲景禁汗之誡和立扶正發(fā)汗之法,使汗法在《傷寒雜病論》中既有可循的原則性,又有可變的靈活性?？傊?仲景有關(guān)汗法應(yīng)用禁忌以及對(duì)誤汗后引起的變證和壞證的處理無不體現(xiàn)出其時(shí)時(shí)顧護(hù)津液,保存正氣的治療學(xué)思想。這一觀點(diǎn)也是密切切合汗法應(yīng)用于人體發(fā)揮其治療作用的真諦之所在。

3 宋金汗法應(yīng)用之宜忌的繼承與發(fā)展

仲景后北宋時(shí)期,日·丹波康賴在《醫(yī)心方》[2]中繼仲景后對(duì)汗法的應(yīng)用時(shí)機(jī)、注意事項(xiàng)、汗法禁忌都進(jìn)行了詳細(xì)的記載?？偨Y(jié)《醫(yī)心方》對(duì)汗法應(yīng)用事項(xiàng)的論述大體可以歸納為如下幾點(diǎn)。第一,第一次較為明確的提出汗法應(yīng)用的時(shí)機(jī)問題,這一點(diǎn)較朱肱《南陽(yáng)活人書》的相關(guān)論述尚早100多年。第二,重視汗出后扶助陽(yáng)氣,對(duì)過汗傷陽(yáng)后的變證治療采用溫陽(yáng)益氣、和營(yíng)止汗之法。如文中載有“凡發(fā)汗后,汗遂漏不止,其人惡風(fēng),小便難,四肢微急,難以屈伸,桂枝加附子湯主之?！钡谌?指出凡服湯藥發(fā)汗,中病便止,不必盡劑。這一法則對(duì)現(xiàn)代臨床仍具有現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。第四,指出汗法的禁忌證及誤汗的變證和壞證,并列出具體治療的方藥。金·張子和是一位善于應(yīng)用汗、吐、下3法祛邪治病的醫(yī)家,在其名著《儒門事親·凡在表者皆可汗式十五》[3]中對(duì)發(fā)汗的要求做了詳盡的描述,同時(shí)也明確指出應(yīng)用發(fā)汗治療雜病也應(yīng)該注意同樣的問題。如:“凡發(fā)汗中病則止,不必盡劑。要在劑當(dāng),不欲過也。此雖仲景調(diào)理傷寒之法,至于雜病,復(fù)何異哉?”

4 清汗法應(yīng)用之宜忌的繼承與發(fā)展

清·羅國(guó)綱在《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡·論忌汗》[4]中在繼承前人的基礎(chǔ)上首次較完善的記載了6種當(dāng)忌汗的脈象,可以說是對(duì)歷代有關(guān)的論述進(jìn)行了總結(jié)并有所發(fā)展。清·程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟·論汗法》在開篇就對(duì)汗法應(yīng)用不當(dāng)誤人的幾種情形進(jìn)行了詳盡的闡述,可以說是對(duì)后人的諄諄教導(dǎo),用心良苦。程氏還對(duì)當(dāng)忌汗的證候進(jìn)行了詳盡記載,就其論述大體可以歸納為2點(diǎn)。其一:外感病雖應(yīng)發(fā)汗,但伴有肝氣郁閉、陽(yáng)虛里寒、心下動(dòng)悸者皆不易發(fā)汗。其二:身體虛衰、氣血陰精不足及女人經(jīng)水適來者,皆不可汗,若妄汗之,變證百出。此外,程鐘齡還為區(qū)別不同體質(zhì)靈活應(yīng)用汗法指明了方向,為補(bǔ)氣發(fā)汗、養(yǎng)陰發(fā)汗、清涼發(fā)汗、溫經(jīng)發(fā)汗、消導(dǎo)發(fā)汗奠定了理論基礎(chǔ)。程氏立汗法為八法之首,又不惜筆墨闡釋了汗法應(yīng)用的宜忌問題,足見程氏對(duì)此之重視,意在告誡警示后人。溫病學(xué)派對(duì)溫病初起是否用汗有2種不同的認(rèn)識(shí):一是邪在肺衛(wèi),宜汗解透邪;二是認(rèn)為溫病忌汗。正如葉天士云,“在衛(wèi)汗之可也”“辛勝即是汗藥”。另一方面,吳鞠通認(rèn)為“溫病亦喜汗解,最忌發(fā)汗,只許辛涼解肌,辛溫又不可用?！睂?duì)于溫病應(yīng)用汗法,其基本原則是:溫病宜汗,不必強(qiáng)責(zé)其汗,而需刻刻顧護(hù)津液。對(duì)于溫邪在表,忌汗可防傷陰太過,用汗能祛邪外達(dá)[5]。正如吳鞠通所說:“妙在導(dǎo)邪外出,俾營(yíng)衛(wèi)氣血調(diào)和,自然得汗,不必強(qiáng)責(zé)其汗也?！本科鋵?shí)質(zhì),兩種觀點(diǎn)是對(duì)立統(tǒng)一的。

5 汗法應(yīng)用宜忌的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代學(xué)者對(duì)汗法的應(yīng)用宜忌也多有論述。如劉忠義等[6]認(rèn)為汗法要中病即止,不可太過,以汗出邪去為度,即微汗而不提倡汗出如水淋漓,避免汗出過多耗陰傷陽(yáng)之弊。徐西中[7]歸納仲景禁汗之人大致可分為2類:一類是素體陰血津液不足之人;另一類是陽(yáng)虛之人,如“有寒”者。陳炯華等[8]認(rèn)為,誤汗導(dǎo)致津傷陰損,可出現(xiàn)煩渴、口干、小便不利、便秘、寒戰(zhàn)、抽搐等變證?？梢?誤汗可能導(dǎo)致過敏反應(yīng)和泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的損害。李嘲喧[9]總結(jié)《傷寒論》中汗法應(yīng)用禁忌包括6個(gè)方面,即:陽(yáng)虛者禁汗,里熱證禁汗,里虛者禁汗,陰血不足及陰虛有熱者禁汗,少陽(yáng)證禁汗,病已入里禁用汗法。

綜上所述,古今醫(yī)家對(duì)汗法的應(yīng)用宜忌歷來重視,對(duì)此加以討論和闡述者不乏其人?？v觀歷代對(duì)汗法應(yīng)用宜忌的闡述以及對(duì)誤汗后引起的變證和壞證的治療,在繼承仲景觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上有所發(fā)展,已經(jīng)較完備的形成了一套理論體系,有效地指導(dǎo)著汗法的臨床應(yīng)用。近年來,雖有學(xué)者對(duì)此加以論述,但并沒有引起業(yè)內(nèi)人士的足夠重視。因此,由于應(yīng)用汗法不當(dāng)而產(chǎn)生不良后果者不在少數(shù)。

6 汗法現(xiàn)代臨床應(yīng)用誤區(qū)之我見

現(xiàn)今汗法臨床應(yīng)用的誤區(qū)主要集中在以下幾點(diǎn),不可不察。首先,但凡臨床屬汗法適應(yīng)證者無論外感還是內(nèi)傷宜早不宜遲。早期應(yīng)用汗法可收一汗而愈之功,這一點(diǎn)也正是我們所要掌握的汗法應(yīng)用的時(shí)機(jī)問題。第二,臨床應(yīng)用汗法要做到中病即止,不必盡劑。早在《傷寒論》中就有明確的要求,要知道古人臨證用藥絕不是今人一次門診給病人開上幾天用量的中藥湯劑,況仲景要求一次服藥汗出病瘥即可。以服用桂枝湯為例,病人只是服用了1劑中藥的三分之一而已。而今臨床用藥醫(yī)者沒有留意,病人不知其中道理,雖一劑病瘥,為了追求療效往往是連服幾劑發(fā)汗之品,結(jié)果造成患者汗出過多,傷津耗液,損傷正氣,身體虛弱,病人反復(fù)感冒,而全然不知其中道理,可謂是害人不淺。第三,現(xiàn)代臨床治療外感熱病應(yīng)用解表發(fā)汗之劑往往辨證甚少,一味投以辛涼解表之品。解表的藥物皆屬辛味,辛味具有發(fā)散的作用是其具有的共性。辛涼之品雖能通過發(fā)汗在一定程度上解除患者的外感癥狀,但不免有寒涼冰遏之弊?，F(xiàn)代臨床不加辨證應(yīng)用寒涼辛散的藥物,往往造成患者外感癥狀雖有所減,但難免寒涼閉阻肺氣,肺氣失宣,咳嗽復(fù)起,往往纏綿難愈。

總而言之,臨床應(yīng)用汗法要做到知常達(dá)變、圓通活法。大凡適用汗法者無論外感內(nèi)傷皆宜早期應(yīng)用以期收汗出邪祛之功。然而,病變多端,病者體質(zhì)迥然不同,又要靈活運(yùn)用,師古而不泥古,才能真正領(lǐng)悟仲景“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的深意。

[1]郝萬山.《傷寒論》講稿[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:56-60.

[2]丹波康賴.醫(yī)心方[M].北京:華夏出版社,1993:103-105.

[3]葉川,建一.金元四大醫(yī)學(xué)家名著集成[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1995:195.

[4]邱德文,張榮川.中醫(yī)治法十論[M].貴陽(yáng):人民出版社,1981:9-36.

[5]馬揚(yáng),劉蘭林.溫病初起治療宜汗與忌汗之辨[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2001,7(2):8-10.

[6]劉忠文,劉迎輝,杜紅.淺析汗法在《金匱要略》中的應(yīng)用[J].新中醫(yī),2010,42(9):128-129.

[7]徐西中.《傷寒論》汗法禁忌探討[J].中醫(yī)研究,2003,16(4):8-9.

[8]陳炯華,王永炎,謝雁鳴,等.從藥物警戒觀談《傷寒論》誤汗及汗法禁忌[J].江蘇中醫(yī)藥,2009,41(9):63-64.

[9]李朝喧.淺議《傷寒論》汗法使用之禁忌[J].中國(guó)民間療法,2012,20(5):5.