★ 況珊 黎波

(1.江西中醫(yī)藥大學2013級碩士研究生 江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院急診科 江西 南昌 330006)

胸痹作為中醫(yī)內(nèi)科常見病證，證治方法甚多。筆者從調(diào)理中焦脾胃入手治療非典型胸痹1例獲得良效，本文結(jié)合文獻對其證治進行簡要評述，以資臨床參考。

案：患者陳XX，女，55歲,退休,江西九江人，住院號224600，因反復胸膺部脹痛3月余，加重1周于2014年1月2日入院?；颊呔売?013年9月感冒后，出現(xiàn)胸膺部脹痛，呈陣發(fā)性痛，痛甚欲死，不敢活動，并伴有氣上沖逆胸膺與暈厥之感，持續(xù)2～3小時不等，可靜息下發(fā)作，旁涉兩乳區(qū)域。每天發(fā)作頻率為7～10次，伴隨噯氣、頭昏蒙、體倦乏力等癥狀。曾先后在多所醫(yī)院住院治療，外院檢查：冠脈造影未見冠脈異常，排除冠心??；24小時動態(tài)心電圖提示房性早搏；心臟彩超正常；頸動脈彩超正常；查血糖過高，確診Ⅱ型糖尿病，并予胰島素皮下注射；胃鏡提示淺表性胃炎，考慮胃炎予奧美拉唑等治療，發(fā)作次數(shù)減少。1周前胸脹痛再次頻繁發(fā)作，故求治我院。入院癥見胸膺部脹痛持續(xù)不解，時有噯氣，納可，口不苦不渴不膩，寐欠安似睡非睡，煩躁，惡聞聲響，大便日解1次質(zhì)偏硬，小便淡黃，舌質(zhì)淡嫩苔膩微黃脈弦。既往體健，入院查體：T 36.4℃，P 74次/分,R 18次/分，Bp 132/86mmHg，形體肥胖，步態(tài)蹣跚，言語低微，面色暗淡無華。心肺未見異常，腹部膨軟無異常，四肢脊柱無異常。實驗室檢查提示血糖波動在5.6～12.4mmol/L之間，糖化血紅蛋白為7.4%，hcRP 4.8升高；性激素系列提示黃體生成素為29.73mIu/mL，升高(絕經(jīng)期為14～18)，卵泡生成激素63.62IU/L、雌二醇21.24pg/mL、孕酮0.66ng/mL、睪酮0.38ng/mL、垂體泌乳素16.58ng/mL均正常。甲狀腺功能、肝腎功能、心肌酶譜、血脂、凝血功能以及電解質(zhì)均正常。B超提示肝內(nèi)小鈣化灶，婦科B超未見異常，肺部CT提示右肺中葉可見結(jié)節(jié)及條索影，為陳舊灶，頭顱MRI正常。即刻心電圖正常。西醫(yī)診斷：(1)胃心綜合癥，(2)糖尿病2型；中醫(yī)診斷:胸痹,證屬濕熱蘊積于中，上擾胸膈，兼有氣虛。西醫(yī)治療予二甲雙胍降糖,并撤離胰島素。中藥予寒熱并進，散結(jié)下氣之藥，方用半夏瀉心湯加減。用藥如下：法半夏20g，黃連10g，黃芩10g，干姜5g，大棗5枚，甘草6g，紅參10g，萊菔子30g，川楝子10g。共5劑，每天1劑半，分別于9點、16點、21點各服藥1次。1月4日藥后癥狀減輕大半，無明顯胸痛，但仍噯氣，每日發(fā)作2次，持續(xù)時間半小時但可耐受，復予法半夏20g，黃連10g，干姜6g，大棗10枚，紅參10g，萊菔子30g，黃芩10g，甘草5g，丁香10g，代赭石20g，旋復花10g，白豆蔻10g，強化降胃氣之逆。1月8日胸痛及噯氣癥狀已無，寐轉(zhuǎn)好，不煩，但仍納差，四肢乏力，仍惡聞聲響，苔黃膩。仍予半夏瀉心湯加減，藥用法半夏10g，黃連15g，干姜5g，黃芩10g，薏苡仁20g，滑石30g，白豆蔻10，苦杏仁10g，佩蘭10g，石菖蒲15g，5劑。其后又發(fā)作1次，守方再進?；颊甙Y狀消失于1月15日出院。隨訪到2014年3月2日，發(fā)作僅2次，時間10min以內(nèi)緩解。

討論：“胸痹”最早出現(xiàn)在《靈樞·本臟》，闡述較模糊。漢·張仲景從脈癥將胸痹與心痛合一而述[1]。隨著冠脈介入治療手段的發(fā)展，對于胸痹的定義有了新的認識，早期認為胸痹是以胸部悶痛、甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。證型分心血瘀阻，痰濁壅塞，陰寒凝滯，心腎陰虛，氣陰兩虛，陽氣虛衰六型。在病因上強調(diào)寒凝，血瘀，痰濁以及虛實夾雜情況，病位上界定為胸部，強調(diào)肺、心、腎等藏腑的功能障礙，未涉及濕熱病因以及氣機逆亂的病理[2,3]；其后，將胸痹病名界定為“胸痹心痛”，認為“胸痹心痛是由于正氣虧虛，飲食、情志、寒邪等所引起的以痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈，以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨表現(xiàn)的一種病證”。病位限定為膻中或左胸，較之前更狹窄，證分為寒疑心脈、氣滯心胸、痰濁閉阻、瘀血痹阻、心氣不足、心陰虧損、心陽不振七型。突出了氣滯病因并強調(diào)“心”正氣虧損的病理狀態(tài)[4]。近期，按照病證結(jié)合的理念，淡化胸痹病名，將“心痛”替代了“胸痹”，提出“心痛是因心脈攣急或滯塞引起，以膻中部位及左胸膺部疼痛為主癥的一類病證。輕者胸悶如窒，呼吸欠暢，重者突然疼痛如刺、如灼、如絞，面色蒼白，大汗淋漓，四肢不溫”。參照西醫(yī)的冠心病心絞痛以及心肌梗塞的發(fā)病特點，并將胸痹心痛(即厥心痛)歸結(jié)為心痛之輕癥；真心痛即心厥等同心肌梗塞，屬于心痛之急危重癥。病位基本確立“心”之病，證分心血瘀阻，痰濁內(nèi)阻，陰寒凝滯，氣陰兩虛，心腎陰虛，心腎陽虛六型。對于冠心病的辨證治療起到規(guī)范的定位作用，當然淡化脾胃的作用[5]。在中醫(yī)藥行業(yè)標準中，提出“胸痹心痛是由邪痹心絡，氣血不暢而致胸悶心痛，甚則心痛徹背，短氣喘息不得臥等為主癥的心脈疾病。多見于冠狀動脈硬化性心臟病”[6]。再次強調(diào)胸痹心痛的核心內(nèi)涵是“心絡”而淡化了胸痹胸部閉塞不通的大范圍，提示關(guān)于胸痹心痛的認識存在少許差異。眾多學者認為胸痹病位在心胸，其發(fā)病與心、肺、肝、腎、脾諸臟有關(guān)，病機涉及心之氣血陰陽不足或肝、腎、脾失調(diào)的基礎(chǔ)上兼有痰濁、瘀血、寒凝等病因[7]。治療上，分析相關(guān)數(shù)據(jù)(從先秦時期到清末歷代醫(yī)家)發(fā)現(xiàn)，胸痹用藥以溫里藥為主，其次化痰藥、理氣藥、補虛藥等[8]；陳可冀院士倡導合理使用“活血化瘀”成為胸痹心痛的核心治療方法，吳以嶺院士倡導“絡病理論”治療胸痹心痛；也有人提出“絡風內(nèi)動”是心血管事件發(fā)作的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)，應用祛風活血藥物治療胸痹心痛取得良效[9]。近年來又開創(chuàng)了應用清熱解毒法治療胸痹心痛新領(lǐng)域[10-13]。從以上文獻中可以看出，對于冠心病的治療趨于成熟。

本案中患者以發(fā)作性胸膺部脹痛，旁涉兩乳區(qū)域，痛甚則欲死，持續(xù)時間長。從癥候上看必須與真心痛鑒別。真心痛是一種心前區(qū)劇烈疼痛，伴見面色蒼白、冷汗淋漓、四肢發(fā)涼、脈微欲絕為主的病證，目前傾向與不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死等同。本案冠脈造影排除冠心病，據(jù)此可以排除真心痛而診斷為胸痹更為合適。另外本案有發(fā)作性胸部疼痛，伴氣逆上沖，噯氣，暈厥之感覺，須與奔豚證相鑒別，奔豚證臨床特點為發(fā)作性下腹氣逆上沖于胸，直達咽喉，可引起發(fā)作性腹部絞痛或胸悶氣急或頭昏目眩，常伴心悸易驚，煩躁不安，發(fā)作過后如常，有的夾雜寒熱往來或吐膿，與胃腸神經(jīng)癥以及心血管神經(jīng)癥等類似。但本例沒有典型的氣逆從腹部開始，而且發(fā)作停止后并未恢復正常，這是兩者的鑒別點。據(jù)此，本案診斷為胸痹更為合適而非奔豚證。其病因病機，根據(jù)其發(fā)作性胸痛，納可，噯氣，口不苦不渴不膩，時有噯氣，煩躁，惡聞聲響，似睡非睡，形胖，言語低微，頭昏蒙、體倦乏力，面色暗淡無華，大便偏硬，小便淡黃，舌質(zhì)淡嫩苔膩微黃脈弦。此病乃濕熱內(nèi)蘊于中焦，熱擾于胸膈故見發(fā)作性胸痛，煩躁，惡聞聲響；熱在中焦腐熟功能旺盛故納可，胃失和降則噯氣；濕濁在中，清氣不升故見口不渴，似睡非睡，頭昏沉；濕熱內(nèi)蘊，脾虛失運則言語低微，體倦乏力，面色暗淡無華；大便偏硬，小便淡黃，舌質(zhì)淡嫩苔膩微黃脈弦提示濕熱之候。四診合參，病屬胸痹，證屬于濕熱內(nèi)蘊于中、上擾胸膈，兼有氣虛；病位在胃(脾)、涉及肺肝，病機特點為脾胃樞機不利、肝氣橫逆，肺氣不降。

本案胸痹基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論，雖有胸脈痹阻的情況，但根據(jù)病證結(jié)合，冠脈造影已排除冠脈病變，從臨床治療策略上看，已不宜使用活血通絡之法。其治則以清熱燥濕、調(diào)理脾胃，疏泄肝氣，稍降肺氣，佐以補中氣，方用半夏瀉心湯加減。方中大劑量法半夏降胃氣以逆轉(zhuǎn)中焦的氣機紊亂為君藥，黃連、黃芩清熱燥濕，川楝子疏泄肝氣而暢肝，萊菔子降肺胃之氣而寬胸，標本兼治，雖然傳統(tǒng)認為萊菔子會減低紅參的補益效應，但本方主要是清熱利濕理氣而非補氣，紅參同煎起佐制作用，合干姜以防止苦寒傷氣，全方合用，濕熱去，氣機調(diào)而胸痹噯氣迅速緩解。其病重而用藥也重，故每天1劑半，其后根據(jù)病因病機變化，合理處理濕熱的偏重多寡以及氣機紊亂情況而病漸趨愈。本案從中焦脾胃論治非冠心病胸痹取得良效，可供同道參考。

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