★ 張福興 馬蘭香 江一平

(1.江西中醫(yī)藥大學2011級碩士研究生 江西 南昌 330004；2.江西省中醫(yī)院消化科 江西 南昌 330006)

肝硬化是一種由不同病因引起的常見的慢性、進行性、彌漫性肝病，是在肝細胞廣泛變性、壞死的基礎(chǔ)上，以肝臟組織彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)及假小葉形成為特征。肝硬化晚期可出現(xiàn)腹水、肝性腦病、肝腎綜合征、上消化道出血和原發(fā)性肝癌等一系列并發(fā)癥，其中腹水是肝硬化三大并發(fā)癥(腹水、肝性腦病、消化道出血)中最常見的一種[1]，是肝硬化由代償期轉(zhuǎn)為失代償期的一個主要標志。肝硬化腹水屬于中醫(yī)學“鼓脹”范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學以保肝、利尿等對癥治療為首選治療方法，取得一定療效，但復(fù)發(fā)率高，療效不滿意。而中醫(yī)藥治療鼓脹經(jīng)驗豐富，療效確切，具有獨特優(yōu)勢?，F(xiàn)將近年來中醫(yī)藥治療肝硬化腹水的研究進展，綜述如下。

1 病名考源

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有肝硬化腹水病證的相關(guān)論述，《靈樞·水脹篇》謂：“鼓脹何如？腹脹，身皆大，大與膚脹等也。色蒼黃，腹筋起，此其候也?！薄毒霸廊珪るs證謨·腫脹》言：“單腹脹者，名為鼓脹，以外雖堅滿，而中空無物，其象如鼓，故名鼓脹?！敝嗅t(yī)學認為，肝硬化腹水屬于“鼓脹”范疇，在古代文獻中，又稱臌脹、水蠱、膨脝、蠱脹、單腹脹、蜘蛛蠱等。

2 病因病機

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對鼓脹的病因病機已有初步闡述，如《素問·腹中論》曰：“有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食，此為何??？岐伯對曰：名為鼓脹，其時有復(fù)發(fā)者何也？此飲食不節(jié)，故時有病也。”《丹溪心法·鼓脹》曰：“清濁相混，隧道擁塞，郁而為熱，熱留為食，濕熱相生，遂成脹滿?！敝赋龉拿浀囊粋€重要原因是飲食不節(jié)，傷及脾胃，而發(fā)本病?！毒霸廊珪つ[脹》記載：“少年縱酒無節(jié)，多成水鼓……其有積漸日久者，則尤多也?！薄坝谥T鼓之中，則尤以酒鼓為最危難治之證”，首次提出了“飲酒致鼓”的理論，明清醫(yī)家在鼓脹的整個病理進程中“唯重是脾”；并確立了“氣、血、水”的病理觀?！度驑O-病證方論·腫滿》曾述：“鼓脹……怒傷肝，肝克脾，脾氣不正，必脹于胃。”隋·巢元方《諸病源候論》述：“此由水毒氣結(jié)于內(nèi)，令腹?jié)u大，動搖有聲，……名水鼓也?！敝赋鲆邊^(qū)、疫水，感染蟲毒，結(jié)聚于腹，瘀阻經(jīng)絡(luò)，脈道不通，積聚日久，而成鼓脹。此“蟲毒”即與現(xiàn)代血吸蟲感染等同?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”，“諸腹脹大，皆屬于熱”?！度驑O-病證方論》謂：“鼓脹……或感寒暑風濕，隨其經(jīng)絡(luò)傳至陽明，致腫滿者，屬外所因?！庇纱丝梢?，六淫之邪，皆可致脹，其中，又以濕熱者為多，濕熱困脾，脾失運化，升降失職，水濕內(nèi)停，聚而成脹?！讹L勞臌膈四大證治·水腫鼓脹》指出：“勞倦所傷，脾胃不能運化而脹?！蹦I為先天之本，脾為后天之本，勞欲過度，傷及脾腎，水濕不能溫煦運化，氣血凝滯，故而鼓脹。喻昌在《醫(yī)門法律·脹病論》中述：“凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根，日積月累，腹大如箕，腹大如翁，是名單腹脹。”王桂芬等[2]認為本病多由感受濕熱疫毒、飲食不節(jié)、嗜酒無度、疲倦過度和精神因素等，其病機在于肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，脾失健運，肝失疏泄調(diào)達，腎不化水，以致氣血郁滯，壅結(jié)腹中，遂成腹水。王振常等[3]則認為本病不僅與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)，同時與肺臟的生理功能、病理變化也密切聯(lián)系，因肺主氣，主行水，肺為“水之上源”，提壺揭蓋，疏通水道，達到外散內(nèi)降，上開下利之效果，使水濕從二便而出。肺臟功能正常則氣、血、水功能正常，否則導(dǎo)致氣滯、血瘀、水停等出現(xiàn)可產(chǎn)生腹水。在本病的形成和發(fā)展過程中，各種病因作用于人體，致使肝脾腎等臟腑功能失調(diào)，從而出現(xiàn)氣滯、血瘀、水停而發(fā)病。張智偉等[4]認為脾虛是肝硬化腹水病理過程中的根本并病機，濕熱濁邪及瘀血結(jié)于中焦導(dǎo)致清濁不分是其重要的病理過程。

3 辨證分型論治

周仲瑛[5]將本病分為6型：①氣滯濕阻：方用柴胡疏肝散合胃苓湯；②水濕困脾：方用實脾飲；③水熱蘊結(jié)：中滿分清丸合茵陳蒿湯；④瘀結(jié)水留：方用調(diào)營飲；⑤陽虛水盛：方用附子理苓湯或濟生腎氣丸；⑥陰虛水停：六味地黃丸合一貫煎。袁士良[6]臨床治療鼓脹以濕熱型、脾虛型、陰虛型辨證論治。①濕熱型：以清熱利濕，化瘀利水為法，方選茵陳篙湯、黃連溫膽湯加減；②脾虛型：以益氣健脾、行氣利水為法，以四君子湯加減、參答白術(shù)散加味為方；③陰虛型：治以柔肝養(yǎng)陰、行氣利濕為主，攻補兼施，方選一貫煎加減。張琪[7]將該病分為以下四型進行論治：①濕熱蘊結(jié)型：以清化濕熱、健脾和胃、行氣利水為法，中滿分消丸為基礎(chǔ)方化裁；②脾虛氣滯型：以健脾行氣利水為法，加味茯苓導(dǎo)水湯加減；③正虛水盛型：以行氣逐水、益氣扶正為法自擬藻樸合劑為方；④標本俱實型：以峻下逐水為法，舟車丸加減。饒卉明等[8]根據(jù)肝硬化腹水的早期、中期、晚期分階段論治：①早期肝脾型：用柴胡疏肝散合五苓散加減，兼有濕熱征象者用中滿分消丸或己椒藶黃丸加減；②中期脾腎型：脾虛為主癥者用實脾飲加減，腎陽虛為主癥者則以附子理中丸合五苓散加減；③晚期肝腎型：一貫煎或六味地黃丸為主方加減。鼓脹診療指南[9]：①氣滯濕阻證。方藥：柴胡疏肝散加減；②寒濕困脾證。方藥：實脾飲加減；③濕熱蘊結(jié)證。方藥：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減；④肝脾血瘀。方藥：調(diào)營飲加減；⑤脾腎陽虛證。方藥：附子理中丸合五苓散加減；⑥肝腎陰虛證。方藥：六味地黃丸合一貫煎加減。

4 中醫(yī)藥治療

4.1 中藥復(fù)方治療

陳強等[10]以溫陽化氣，利水滲濕，活血化瘀，溫補脾腎為治則，用五苓散和腎氣丸治療本病49例，其中，顯效24例，有效18例，無效7例，總有效率達95.71%。張鳳敏等[11]將52例肝硬化腹水患者隨機分成觀察組27例，對照組25例，對照組予常規(guī)西醫(yī)治療：低鹽飲食、限水，西藥護肝、退黃、利尿等治療。觀察組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上予中藥茵陳術(shù)附湯合防己黃芪湯，方藥：茵陳18g，熟附子(先煎)、防己各10g，白術(shù)、黃芪各20g，干姜3g，炙甘草5g，肉桂(焗服)2g，2組均觀察2個月，結(jié)果：觀察組總有效率96.3%，對照組總有效率96%，兩組總有效率相當(P>0.05)，顯效率觀察組51.85%，對照組12%，兩組顯效率差異有顯著性意義(P<0.05)。劉菊容等[12]將100例肝硬化腹水患者分成2組，觀察組49例給予常規(guī)西藥治療及茵陳四苓散加減，對照組51例只用常規(guī)西藥治療，療程均為20天，觀察兩組治療前后癥狀、肝腎功、腹水變化。結(jié)果：觀察組和對照組總有效率分別為98%和78.4%，觀察組總有效率優(yōu)于對照組。羅藝徽[13]將肝硬化腹水患者108例分成兩組各54例，對照組予西醫(yī)對癥治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用加味十棗湯，治療觀察1個月，結(jié)果：觀察組有效率72.22%，對照組有效率51.85%，兩組差異有統(tǒng)計學意義。

4.2 針灸治療

陳小莉等[14]將67例病例隨機分成對照組28例，觀察組39例，對照組采用限鈉、限水、護肝等常規(guī)治療，觀察組在加用中藥和溫針灸，溫針灸處方：取穴中脘、天樞、氣海。連續(xù)治療6天后隔1天，4周為1療程。結(jié)果：觀察組總有效率94.88%，對照組總有效率85.71%，觀察組總有效率優(yōu)于對照組，且治療后第2、3、4周改善腹脹、乏力等臨床癥狀明顯優(yōu)于對照組。肖衛(wèi)敏等[15]選取肝硬化腹水患者85例，隨機分成觀察組50例，對照組35例，對照組采用保肝、利尿、補充白蛋白等西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用運用針灸透穴療法，選擇主穴：中脘透水分,水分透氣海,氣海透中極。配穴：肝俞、脾俞、腎俞、三焦俞、足三里、三陰交、復(fù)溜。觀察組總有效率為98%,對照組總有效率為85.17%,觀察組療效優(yōu)于對照組。

4.3 中醫(yī)外治法

4.3.1 敷臍法 翟芬芬等[16]將120例肝硬化腹水患者隨機分成兩組各60例，對照組采用保肝、利尿及白蛋白等支持治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用麝黃膏外敷神闕穴(田螺肉30g，麝香、人工牛黃各1g，蔥白、甘遂各10g，蔥白2根，田螺去殼，烘干，研粉，諸藥研成粉末，制成巴布貼)，1次/日，及結(jié)腸透析：大黃、槐米、金銀花、蒲公英、煅牡蠣各30g，保留灌腸，30天為1療程。結(jié)果：觀察組總有效率71.67%；對照組總有效率18.33%，觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。并且在改善腹脹、尿少、雙下肢水腫等癥狀、體征方面明顯優(yōu)于對照組。呂文哲等[17]將60例患者隨機分成兩組各30例，對照組西醫(yī)保肝、利尿等常規(guī)治療，對照組加用中藥敷臍散(大戟、商陸、芫花、牽牛子、冰片、硫磺等)敷臍，一日一次，鼓脹湯(鱉甲、枳殼、川芎、川牛膝、懷牛膝、車前草、赤白芍、大腹皮、牽牛子、桂枝)水煎服。2組均10日為1療程，共5個療程，結(jié)果觀察組總有效率86.67%,對照組總有效率66.67%，觀察組總有效率優(yōu)于對照組，且腹水消退及肝功能恢復(fù)情況均優(yōu)于對照組。

4.3.2 保留灌腸 洪俠[18]選擇32例頑固性肝硬化腹水患者，給予中藥內(nèi)服加灌腸治療，灌腸方：大黃30g，馬鞭草15g，蒲公英15g，澤瀉15g，澤蘭30g，茯苓20g，煎水取汁100mL，每日晨起保留灌腸1次，20次為1療程。結(jié)果：痊愈21例,顯效6例,好轉(zhuǎn)4例,無效1例?？傆行?6.8%。

5 展望

肝硬化腹水是臨床上較頑固的一種疾病，中醫(yī)學認為其病位在肝、脾、腎，多種原因使肝脾腎三臟功能失常，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水停，互結(jié)于腹內(nèi)出現(xiàn)腹水，本病屬于中醫(yī)風、癆、鼓、膈四大難癥之一，西醫(yī)常規(guī)治療效果不佳，且病情容易反復(fù)，中醫(yī)治療本病具有較好的療效，且副作用較小，但同時，目前本病還缺乏嚴謹、科學設(shè)計大型的臨床研究，以個人報道及經(jīng)驗總結(jié)為多，缺乏統(tǒng)一的辨證分型和療效判定標準，故還需進一步研究、總結(jié)，形成一整套關(guān)于肝硬化腹水病因病機、辨證分型、治療方法等系統(tǒng)診療體系，為肝硬化腹水患者提供更加規(guī)范、療效確切的治療方案，希望隨著醫(yī)學的進步和研究的深入，中醫(yī)藥治療肝硬化腹水可以取得更好的成果。

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