馬建華，楊瑛，宋熔，包小霞，牛芳

（中國(guó)人民解放軍第五醫(yī)院ICU，寧夏 銀川 750004）

膿毒血癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，按膿毒血癥嚴(yán)重程度可分膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒性休克3種。嚴(yán)重膿毒血癥，是指膿毒血癥伴器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。慢性腎衰竭并發(fā)嚴(yán)重膿毒血癥是臨床上較為復(fù)雜的一組綜合征，病人除腎功能損害外，大多都伴其他臟器功能衰竭，危重病人經(jīng)常會(huì)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，同時(shí)出現(xiàn)高分解、高代謝以及過(guò)重的容量負(fù)荷，病人死亡率高。因此，探索一種行之有效的方法降低病死率尤為重要。2011—2013年，我院在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，早期連續(xù)靜脈血液濾過(guò)（CVVH）治療慢性腎衰竭并發(fā)嚴(yán)重膿毒血癥病人12例，效果較好。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

我院住院的慢性腎衰竭并嚴(yán)重膿毒血癥病人12例，男4例，女8例，年齡45～70歲。既往均有慢性腎衰竭，其中4例為糖尿病腎病，5例為高血壓腎病，3例為多囊腎并發(fā)慢性腎衰竭，7例病人長(zhǎng)期處于規(guī)律透析狀態(tài)。12例病人此次發(fā)病時(shí)，有9例病人因并發(fā)肺部感染，2例并發(fā)泌尿系感染，1例多囊腎減壓術(shù)后并肺部感染，均經(jīng)藥物治療效果不佳，肌酐波動(dòng)在257～700μmol／L，且體溫間斷升高，血壓下降，需多巴胺及去甲腎上腺素維持。在入院1～7d內(nèi)相繼出現(xiàn)程度不同的一個(gè)或多個(gè)臟器功能損害及原有腎損害加重。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 臨床診斷為嚴(yán)重膿毒血癥后，盡快行積極的液體復(fù)蘇，同時(shí)早期行血清乳酸水平測(cè)定；盡可能在1～2h內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）和中心靜脈氧飽和度（ScvO2），并通過(guò)監(jiān)測(cè)和調(diào)整治療維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。病人在最初6h內(nèi)盡量達(dá)到以下目標(biāo)：①CVP為1.064～1.596kPa，ScvO2≥70%，平均動(dòng)脈壓（MAP）≥8.645kPa，尿量＞0.5mL／（kg·h）。②控制感染：抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本，在1h內(nèi)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。根據(jù)病人疾病危重程度，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物，加強(qiáng)腎臟、肝臟等臟器支持，合理應(yīng)用血管活性藥物、糖皮質(zhì)激素并控制血糖，同時(shí)行機(jī)械輔助通氣等治療，防止出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓、DIC等并發(fā)癥。

1.2.2 CVVH治療 在以上常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，病人早期實(shí)施CVVH治療。選擇頸內(nèi)靜脈或股靜脈建立血管通路。使用Baxter BM25型CRRT機(jī)及其配套管路，濾器為Prismus1350BaxterHF－1200，分別以50g／L的葡萄糖注射液500mL＋生理鹽水1.5L＋45mg肝素、生理鹽水0.5L＋50mg肝素＋生理鹽水0.5L預(yù)沖血路管和血濾器。采用CVVH治療模式，選擇后置換稀釋法輸入，置換液流量為2 000mL／h，血液流量為150～200mL／min。每天CVVH治療平均接近24h，連續(xù)治療7～14d?？鼓椒ǎ簾o(wú)出血傾向者采用普通肝素抗凝，首劑量為0.2～0.5mg／kg，維持量為5～10mg；有輕度出血傾向者以普通肝素抗凝，首劑量為0.2～0.3mg／kg的2／3劑量，維持量為4～6mg。治療前后及治療過(guò)程中每4～6h監(jiān)測(cè)凝血全套、血常規(guī)、電解質(zhì)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料比較采用t′檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

治療2～4周，12例病人均存活，APACHEⅡ評(píng)分入院前為（28±4）分，出院時(shí)為（5±2）分，差異有顯著性（t′＝17.82，P＜0.05）；病人多臟器功能障礙綜合征、呼吸衰竭、休克及低氧血癥基本糾正。出院后2個(gè)月電話隨訪，5例病人均無(wú)不適癥狀，7例病人恢復(fù)發(fā)病以前狀態(tài)，均在透析室每周2次行規(guī)律血液透析治療，生活可以自理。

3 討 論

慢性腎衰竭病人因營(yíng)養(yǎng)狀況差，水電解質(zhì)紊亂等原因極易并發(fā)感染，特別是肺部感染和泌尿系感染［1］，從而引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，最終導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征［2］，發(fā)展為嚴(yán)重膿毒血癥，成為ICU主要的致死原因之一。而膿毒癥所致的器官衰竭病人的死亡率高達(dá)35%～70%［3］。合理及時(shí)的搶救治療是提高存活率的關(guān)鍵。

首先，準(zhǔn)確了解膿毒血癥病人的疾病狀態(tài)是治療膿毒血癥的前提，其中監(jiān)測(cè)能夠反映人體血流動(dòng)力學(xué)和微循環(huán)灌注的指標(biāo)，以CVP、ScvO2、SvO2、血乳酸等尤為重要。它可以幫助我們動(dòng)態(tài)評(píng)估病人的疾病狀態(tài)，并隨時(shí)調(diào)整治療。其次，對(duì)于慢性腎衰竭并發(fā)嚴(yán)重膿毒血癥的病人，一旦臨床診斷明確，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇，早期給予目標(biāo)指導(dǎo)性治療和集束化治療，必要時(shí)行血液凈化治療。血液凈化技術(shù)可清除血液中的內(nèi)毒素、炎性細(xì)胞因子等各種毒性物質(zhì)［4］。盡快控制感染，加強(qiáng)腎臟、肝臟等臟器支持，防止出現(xiàn)休克、凝血功能異常、DIC等并發(fā)癥。

膿毒血癥的病理機(jī)制常常涉及全身多個(gè)系統(tǒng)，引起多器官功能損傷。過(guò)度的炎癥反應(yīng)是膿毒血癥病人病情發(fā)生、發(fā)展、加重或惡化的基礎(chǔ)，失控的全身炎癥反應(yīng)一旦觸發(fā)，可對(duì)全身組織器官造成損傷［5］。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，該病單一的治療方式不能取得良好的效果，因此，在膿毒血癥的治療中提倡早期集束化治療，盡早有序地應(yīng)用對(duì)膿毒血癥治療的一些重要措施。而近年來(lái)國(guó)內(nèi)外將血液凈化技術(shù)應(yīng)用于膿毒血癥、多器官功能障礙綜合征救治，并取得了一定的療效［6］。本文12例慢性腎衰竭并發(fā)嚴(yán)重膿毒血癥病人能成功救治，除以上治療外，最重要的是和我們采取早期CVVH治療為主的綜合救治方案有關(guān)。近年來(lái)的研究結(jié)果證明，早期CVVH不但可以清除炎性遞質(zhì)，調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)，而且通過(guò)調(diào)節(jié)免疫功能紊亂，穩(wěn)定免疫平衡狀態(tài)［7］。目前已知，直接參與炎性反應(yīng)的遞質(zhì)有 TNF－α、IL－1、IL－6、IL－8、PAF、心肌抑制因子等。CVVH能通過(guò)對(duì)流和膜的吸附作用有效地清除上述炎癥因子［8］，阻斷炎性遞質(zhì)的瀑布效應(yīng)，減輕炎性因子對(duì)臟器的損害，降低內(nèi)毒素血癥的嚴(yán)重程度［9］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，CVVH可以濾過(guò)包括TNF在內(nèi)的炎癥遞質(zhì)，并可以提高膿毒性休克的生存率。CVVH治療具有起效快、時(shí)間短及臨床效果好等優(yōu)點(diǎn)［10］，可以不受地點(diǎn)限制，當(dāng)病人不宜搬動(dòng)時(shí)，可到床旁進(jìn)行。由于CVVH治療超濾是持續(xù)、平穩(wěn)地進(jìn)行，血容量在單位時(shí)間內(nèi)變化較小，當(dāng)病人血壓低、循環(huán)功能差時(shí)也可進(jìn)行，能及時(shí)挽救病人生命。

總之，慢性腎衰竭并發(fā)嚴(yán)重膿毒血癥病人在常規(guī)早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療和集束化治療基礎(chǔ)上，早期CVVH治療，可改善病人的長(zhǎng)期預(yù)后、有效清除炎性遞質(zhì)，能平衡病人內(nèi)環(huán)境，降低病死率。

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