徐艷秋 楊超茅 何燕銘 王文健

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海 200437；2復旦大學中西醫(yī)結合研究所，上海 200040）

“久坐傷肉”的臨床啟迪

徐艷秋1楊超茅1何燕銘1王文健2

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海 200437；2復旦大學中西醫(yī)結合研究所，上海 200040）

“久坐傷肉”的病理實質是“脾虛不化”，其臨床特征是中心性肥胖，歸屬聚證范疇；益氣化聚法既能助脾化生，又能驅散邪聚，臨床用之療效顯著。

久坐傷肉 久坐傷脾 益氣化聚

《素問·宣明五氣論》：“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷。”該段論述強調長期保持某種姿勢或狀態(tài)，可以致使五臟精氣耗傷，表現(xiàn)為所藏精氣的不足，或相合的五體功能受損?，F(xiàn)僅就“久坐傷肉”對臨床的啟迪進行探討。

1 肌肉的功能

肌肉主要指受意識支配的骨骼肌，傳統(tǒng)認為骨骼肌作為支持機體基本結構和參與運動的主要器官，被動接受神經和體液的調節(jié)作用。近年越來越多的研究證據表明骨骼肌具有強大的分泌活性物質的功能，除能以旁／自分泌方式作用于自身外，尚能通過血液循環(huán)以遠距分泌的方式調節(jié)機體能量代謝、炎癥反應、內分泌穩(wěn)態(tài)等，這是肌肉的主動功能[1]。久坐可以導致肌肉組織松懈、功能下降。尤其是在肥胖狀態(tài)下，隨著炎癥、內質網應激、自噬的發(fā)生，骨骼肌的代謝、肌纖維類型、毛細血管密度、細胞外基質、骨骼肌功能等都發(fā)生了明顯改變，進而發(fā)生骨骼肌的重塑，最終影響機體代謝穩(wěn)態(tài)，參與心腦血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及代謝性疾病的發(fā)生[2]。

2 “久坐傷肉”的含義

辭海的解釋：“久”指“時間上的綿延”?！赌印そ浬稀吩疲骸熬?，彌異時也”，包括不同的時間，提示長久、永久之意；“坐”解釋為“守定”，引申為“不動”；“傷”有“傷害，妨礙之意”?！墩撜Z·先進》曰：“何傷乎？亦各言其志也”；“肉”解釋為“肌肉”。“久坐傷肉”可以解釋為長期不動或少動，損傷了肌肉的結構和功能[2]。肌肉在五臟中與脾相配，《素問·平人氣象論》云：“臟真濡于脾，脾藏肌肉之氣也?！薄端貑枴ゐ粽摗吩唬骸捌⒅魃碇∪狻！逼⒅骷∪馐侵讣∪獾臓I養(yǎng)從脾運化水谷精微而得，故肌肉豐滿與否，與脾氣盛衰有密切關系。所以“久坐傷肉”除了包含肌肉功能受損外，還應包含“傷脾”的內涵。

脾為后天之本，氣血生化之源，脾可以將無形之氣轉化為有形之血。人體各種功能都是通過氣的作用來實現(xiàn)的，而氣的構成中先天之精氣和自然界之清氣都是無法改變的，而水谷之精氣卻可以通過脾的功能強弱來調節(jié)?！端貑枴ば魑鍤庹摗吩疲骸熬门P傷氣，久坐傷肉……”《醫(yī)學入門》也強調久臥久坐“尤傷人也”。傷氣則氣虛，傷肉則脾虛，脾氣虛弱，運化失司，水濕內停，形成肥胖；另外，久坐、久臥必使氣血運行緩慢，氣機郁滯，運化無力，膏脂內聚，蘊積肌腠，發(fā)為肥胖。故不難理解“久坐傷肉”實質就是“久坐傷脾”。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，“久坐”的最典型的臨床特征就是中心性肥胖，而肥胖可以導致肌纖維類型、肌肉內毛細血管密度等肌肉結構發(fā)生改變，肌肉的功能也同樣發(fā)生改變，包括糖、脂、蛋白質代謝、線粒體功能及肌肉力量等均發(fā)生影響[2]?！熬米賱印笔欠逝职l(fā)生的重要原因之一，不僅可以使肌肉利用能量的能力（影響線粒體功能）下降，胰島素敏感性下降，容易出現(xiàn)餐后血糖增高，而且骨骼肌所分泌的活性物質（瘦素、脂聯(lián)素、炎癥因子、肌肉抑制素等）參與中心性肥胖、胰島素抵抗、血脂紊亂、高血壓和微白蛋白尿的發(fā)病，提示骨骼肌的內分泌功能在代謝綜合征發(fā)病中具有重要意義[1]。以上論述不僅是“久坐傷肉”，更是“久坐傷脾”的物質基礎。

3 “久坐傷肉”與“脾虛不化”

脾的功能包括“主運化、主升清、主統(tǒng)血”三個方面，基礎是主運化的功能，運化功能正常，氣血生化有源，才能精充氣足神旺?！熬米鴤狻钡慕Y果是“脾氣虛”。脾氣虛最早表現(xiàn)的就是脾主運化功能的不足。而“運”和“化”是脾主運化功能兩個不同的方面[3-4]。

《康熙字典》載：運，“轉也，動也”，“轉輸也”，故“運”是物質的移動或轉輸；化，“變化”，“化生”，故“化”可表述為物質的轉化、化生。因此，飲食物的轉運輸送、消化吸收是指將營養(yǎng)物質從體外運輸至體內的過程，歸于“運”的功能范疇，并無“化”的內涵。食物經胃和小腸的消化，吸收進入體內后，并不能為人體直接利用，必須在脾氣的推動以及其他臟腑的協(xié)同作用下，轉化為精、氣、血、津液，才能內養(yǎng)五臟六腑，外養(yǎng)四肢百骸、皮毛筋肉，這就是“脾主化”的過程。因此“脾主運”和“脾主化”在生理上是脾的兩種不同功能，兩者既有聯(lián)系，又有分工；在病理上，則表現(xiàn)為“脾虛不運”和“脾虛不化”兩類不同的證型。

“脾虛不化”與“脾虛不運”本質都是脾虛，都有氣虛表現(xiàn)，是脾的運化功能異常發(fā)生在不同的環(huán)節(jié)?！捌⑻摬贿\”是指消化吸收功能的失調，因脾失健運，胃氣亦弱，納腐功能減退，表現(xiàn)為神疲倦怠，少氣懶言，食少納呆，腹脹大便溏薄，純屬虛證；“脾虛不化”則是指進入體內的營養(yǎng)物質轉化功能失調，因不能正常轉化為精、氣、血、津液，物不化正，反而為害，中焦樞機蹇塞，多表現(xiàn)為胃強脾弱，形體肥胖，肢體困重，動則氣短，自汗出，同時還可以內生郁熱、痰濕、瘀血等病邪，繼而損傷脈道，引起化生障礙?！捌⑻摬换C”是在脾虛化生乏力的基礎上繼發(fā)邪實內留，應為虛實夾雜之證。所以“久坐傷肉”的病理實質是“脾虛不化”。

4 “久坐傷肉”與“聚證”

“久坐傷肉”可以導致中心性肥胖，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的“代謝綜合征”。中醫(yī)在文獻中對肥胖癥狀多有描述，如《靈樞·衛(wèi)氣失?！吩疲骸案嗾?，多氣而皮縱緩，故能重腹垂腴?！边@里膏者是指肥人，指喜食高脂厚味者；重腹垂腴，就相當于中心性肥胖。肥胖之本，表現(xiàn)為“脾虛不化，或脾化失司”，即是脾不散精，氣化障礙。營養(yǎng)物質吸收進入體內后轉化成精華物質和布散到全身的過程，這兩者都有賴于脾的氣化功能。若脾虛，運而不化，初步的營養(yǎng)物質如葡萄糖、乳糜微粒、氨基酸等精微物質，不能通過脾的氣化作用進一步氧化分解產生能量，合成各種組織蛋白、酶類、激素等物質。精微物質不歸正化，脂肪在腹部堆積，糖分、脂質在血液中積累，精華轉化不成，滯留體內，聚而生濕、成痰、化熱、留瘀等，形成新的病理產物，成為肥胖之標。

“脾虛不化”屬于虛實夾雜的證候特征，《雜病源流犀燭》將這種“正氣不足，邪氣留著”的證候歸為“積聚”范疇。同時，根據《難經·五十五難》中的論述：“聚者，陽氣也，其始發(fā)無根本，上下無所留止”，“積者，陰氣也，其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處”。代謝綜合征的病理生理核心是胰島素抵抗，而胰島素抵抗遍及全身靶組織，主要是肌肉，符合“上下無所留止”的特點，符合中醫(yī)“聚證”特點[5]。已有資料表明，適當運動不僅可以減輕肥胖狀態(tài)，而且還可以改善胰島素抵抗狀態(tài)。所以，“久坐傷肉”就是聚證、脾虛不化、胰島素抵抗、代謝綜合征。

5 “久坐傷肉”與“益氣化聚法”

現(xiàn)已明確“久坐傷肉”就是代謝綜合征、聚證、脾虛不化。《醫(yī)宗必讀·結聚》提出“聚證”治療采用攻補兼施的原則。王文健教授提出：補脾益氣推動氣化的同時，側重“化聚”，化除聚集之實邪（濕熱、痰濁、瘀血等），并創(chuàng)立了“益氣化聚”方作為治療肥胖（代謝綜合征）的基本方。該方由黃芪、黃連、澤瀉、蒲黃等組成，方中黃芪補中益氣，推動樞機，助脾散精為君藥；黃連苦寒，清熱、瀉火、燥濕為臣藥；澤瀉甘寒，利水、滲濕、泄熱，助黃連清熱，熱隨濕去，邪去則清氣得升，濁氣得降；蒲黃味甘性微寒，既入血分又行氣分，上者可清，下者可利，滯者可行，是為佐使。諸藥合用，標本同治，共奏益氣化聚之功，使脾化正常，氣血津液正常布散。該法用于臨床收到了良好的療效，不僅改善了肥胖程度，而且減輕了炎癥反應狀態(tài)[6-8]。所以，“久坐傷肉”的主要治法應是“益氣化聚”為主。

6 驗案舉隅

劉某，男，41歲，銀行職員。2012年9月12日診。

患者因乏力伴活動后汗出2月來診。2月來，自覺體力下降，神疲乏力，精神倦怠，能食而大便溏，小便量正常，時有泡沫，兩脅脹滿，夜寐安，打鼾。舌淡有齒痕、苔薄，脈沉細。既往史無殊；查體：身高172cm，體重90kg，BMI 30.4kg/m2，腰圍100cm，BP 145/90mmHg，余未見殊。輔助檢查：FPB 5.8～6.5mmol/L，Glu-2h 10mmol/L，ALT 85U/L，AST 75 U/L，Scr 85μmol/L，BUN 7.2mmol/L，UA 500 μmol/L，TG6.5mmol/L，Tch3.5mmol/L，HDL3.4mmol/L，LDL 1.4mmol/L。B超示：脂肪肝。中醫(yī)診斷：脾虛不化（痰濁內蘊證）；西醫(yī)診斷：代謝綜合征，脂肪性肝炎。治擬益氣化聚。處方：

黃芪20g，生蒲黃15g，澤瀉9g，黃連6g，茵陳15g，垂盆草30g，山楂15g，生麥芽15g，地耳草15g，黃芩9g，梔子9g，天花粉15g，葛根30g，田基黃15g，蒼術15g，煅牡蠣30g，蘇葉9g。14劑。水煎服。

二診：患者乏力略減，口渴，余無殊，又遵前法稍有改動，再服14劑。

三診：患者癥狀和體征明顯好轉，體重下降至85kg，腰圍減少至95cm，血壓維持在135/85 mmHg左右；實驗室檢查：FPB 5.5mmol/L，Glu-2h 10 mmol/L，ALT 55U/L，AST 45U/L，Scr 90μmol/L，BUN 6.9mmol/L，UA453μmol/L，TG4.3mmol/L，Tch2.4mmol/L，HDL 2.7mmol/L，LDL 1.8mmol/L。仍遵前法，上方加薏苡仁15g、虎杖15g，去煅牡蠣、麥芽，調理善后。

按：本例患者為青年男性，平素多坐少動，漸至發(fā)展為中心性肥胖，表現(xiàn)為胃強脾弱，乏力，能食大便溏等癥狀，化驗指標異常，屬于“久坐傷肉”致脾虛不化的典型病例。治療采用益氣化聚法，給予對應方藥，經過數(shù)周治療，脂肪性肝炎好轉，體重減輕，體力增強，脾虛不化證候明顯改善。

[1]段曉輝，常晉瑞，齊永芬，等.骨骼和骨骼肌的內分泌功能參與代謝綜合征發(fā)病.國際心血管病雜志，2011，38（2）：97

[2]張靚，劉小園，唐朝樞.肥胖與骨骼肌重塑.生理科學進展，2012，43（6）：405

[3]劉毅，馮曉桃，王文健.“脾主運化”理論再認識—“脾主運”與“脾主化”之辨析.中醫(yī)雜志，2011，52（15）：1264

[4]王文健，劉毅.“脾主運化”理論再認識.上海中醫(yī)藥大學學報，2013，（3）：164

[5]王文健.聚證學說的建立和應用.中西醫(yī)結合學報，2007，5（2）：111

[6]何春燕，傅曉東，李玢，等.益氣散聚方對中心性肥胖男性相關脂肪細胞因子水平的影響.上海中醫(yī)藥雜志，2007，41（8）：16

[7]婁少穎，劉毅，馬宇瀅，等.益氣散聚方治療非酒精性脂肪性肝病隨機對照臨床試驗.中西醫(yī)結合學報，2008，6（8）：793

[8]Zeng Zhang，Hong -Li Xue，Yi Liu，et al. a Chinese medicine，ameliorates insulin resistance in type 2 diabetic rats. World J Gastroenterol，2011，17（8）：987

R228

A

1672-397X（2014）10-0005-03

徐艷秋（1971-），男，博士，副主任醫(yī)師，碩士生導師，主要從事代謝病腎損害的基礎與臨床研究工作。xuyanqiu6@medmail.com.cn

2014-07-04

編輯：傅如海

上海市衛(wèi)生局中醫(yī)科研基金資助項目（2012J001A）；上海高校創(chuàng)新團隊建設項目；第五批全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承項目