吳 斌孫 偉

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

慢性腎小球腎炎（CGN）是一組起病隱匿，病程遷延，伴有不同程度蛋白尿、血尿、高血壓和進(jìn)行性腎功能減退的腎小球疾病綜合征。 中醫(yī)學(xué)屬“水腫”、“腰痛”、“虛勞”、“血尿”、“淋證”等范疇，該病臨床表現(xiàn)多種多樣，輕重程度懸殊，病程長(zhǎng)且多以緩慢進(jìn)行為特點(diǎn)，有時(shí)亦可無(wú)明顯的自覺(jué)癥狀，只是尿常規(guī)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)有異常，是導(dǎo)致終末期腎?。‥SRD）最常見(jiàn)的原因，積極預(yù)防和治療本病可以有效延緩其進(jìn)展。目前西醫(yī)治療本病療效不甚理想，中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療有望提高療效?，F(xiàn)將近年來(lái)中醫(yī)針對(duì)慢性腎炎主要臨床表現(xiàn)的診治情況概述如下。

1 蛋白尿

麻金木認(rèn)為蛋白尿的形成與脾腎兩虛有關(guān)：脾虛則健運(yùn)失司，清濁不分；腎虛則氣化無(wú)權(quán)，封藏失司，以致精微下泄。故其臨床將健脾益氣、活血清利作為蛋白尿根本治法[1]。任云城等[2]則認(rèn)為正虛邪實(shí)是導(dǎo)致蛋白尿的根本原因。其中以濕熱、瘀血證型最為常見(jiàn)。王億平等[3]用人參湯（方用紅參、茯苓、熟地、五味子、桑螵蛸、雞內(nèi)金、川芎等）治療蛋白尿，總有效率為85.7%。胡順金等[4]認(rèn)為“脾虛、濕停、血瘀”為該病中醫(yī)基本病機(jī)的特點(diǎn)，使用腎康沖劑（黃芪、薏苡仁、白花蛇舌草、白茅根、益母草等）治療該病，結(jié)果顯示患者24h尿蛋白定量可明顯下降，降尿蛋白有效率為86.67%。楊保成[5]在相對(duì)固定組方（黃芪12g，白術(shù)、茯苓、山萸肉、生山楂、芡實(shí)、五味子、女貞子各 10g，生山藥 15g，玉米須 15～20g，烏梅炭 3～5g）的基礎(chǔ)上，將慢性腎炎蛋白尿分為脾虛濕困、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛3型進(jìn)行辨證論治，結(jié)果療效顯著。邵燕燕[6]采用健脾利濕益腎固澀法治療慢性腎炎蛋白尿42例，藥用益智仁、川牛膝、黨參、山萸肉等。結(jié)果顯示，臨床緩解 例，基本緩解 例，有效12例，無(wú)效6例，總有效率85.7%。王東等[7]使用脾腎雙補(bǔ)方（生黃芪、薏苡仁各30g，白術(shù)、山藥、續(xù)斷、芡實(shí)、金櫻子、生地黃、丹參、川芎各10g）治療蛋白尿65例，總有效率達(dá)84.62%。陳芳[8]觀察通心絡(luò)膠囊（水蛭、人參、全蝎、土鱉蟲(chóng)、赤芍、蜈蚣等）聯(lián)合貝那普利治療慢性腎炎。臨床研究顯示，此方通過(guò)改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，增加機(jī)體的抗氧化能力，改善氧化損傷，降低腎小球高濾過(guò)，改善腎小球基底膜功能，解除血管痙攣，從而達(dá)到減輕尿蛋白、保護(hù)腎臟的目的。王曉紅等[9]運(yùn)用溫腎消翳湯（桂枝 10g，黃芪 30g，淫羊藿 15g，菟絲子15g，金櫻子 12g，當(dāng)歸 12g，茯苓 20g，黃精 12g，紫蘇 10g，丹參10g，澤瀉10g，白僵蠶12g，地龍10g）治療慢性腎炎蛋白尿34例，總有效率為94.11%。治療前后24h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮及血漿白蛋白比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 血尿

夏燕峰[10]認(rèn)為腎性血尿主要病理因素是“虛、熱、濕、瘀”四方面，其病機(jī)以脾腎虧虛為本，濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，熱傷腎絡(luò)或瘀血阻于腎絡(luò)為標(biāo)，治療上當(dāng)以扶正祛邪為法。將其分為脾腎虧虛、熱傷血絡(luò)、久病致瘀、本虛標(biāo)實(shí)4型論治。劉平夫[11]將慢性腎炎血尿的主要病機(jī)概括為熱、虛、濕、瘀，并分為5型論治：熱傷血絡(luò)型、陰虛火旺型、氣陰兩虛型、脾腎氣虛型、瘀血內(nèi)阻型。麻金木則指出瘀血阻絡(luò)、血不歸經(jīng)是血尿遷延難愈的病理根源，因此提出“血尿當(dāng)從瘀論治”，強(qiáng)調(diào)對(duì)腎性血尿的治療，一定要注重活血，藥用丹參、川芎、赤芍等；同時(shí)他還指出，治血離不開(kāi)止血，運(yùn)用活血藥時(shí)當(dāng)選用既有活血又有止血作用的藥物，如紅景天、三七、紫珠、茜草等[1]。張琪治療本病主張辨證與辨病相結(jié)合，其治法分為：清熱涼血化瘀法、滋陰收斂止血法、益氣養(yǎng)陰清熱止血法、補(bǔ)腎陰降火益氣法、益氣補(bǔ)腎收斂固脫法，取得了較好療效[12]。

曹恩澤運(yùn)用“清補(bǔ)法”治療腎性血尿60例，臨床控制14例，顯效27例，有效10例，無(wú)效9例，總有效率為85%[13]。張莉等[14]用自擬益腎清利化瘀止血方（黃芪15g，女貞子15g，旱蓮草 15g，金銀花 15g，半枝蓮 10g，車前子 15g，茯苓 15g，白茅根 30g，薺菜花 20g，丹參 15g，藕節(jié)炭 30g，神曲10g）治療慢性腎炎血尿39例，總有效率84.17%。魏敏等[15]通過(guò)對(duì)單純血尿型IgA腎病氧化應(yīng)激的觀察，使用腎?、蛱?hào)方（黃芪、山藥、牡蠣、白茅根各30g，女貞子、熟地黃、小薊各15g，旱蓮草20g，山茱萸10g）治療35例，總有效率達(dá)85.7%。劉家生等[16]在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，配合腎康沖劑（藥用黃芪、薏苡仁、白花蛇舌草、白茅根、益母草等）內(nèi)服治療慢性腎炎。結(jié)果尿紅細(xì)胞數(shù)治療總有效率為73.53%，明顯高于對(duì)照組（56%）。

3 水腫

曹恩澤[17]提出慢性腎炎，其病程較長(zhǎng)，應(yīng)屬中醫(yī)“陰水”范疇。其病之早期，常因脾虛不能制水，水氣泛濫肌膚而成水腫。治法上應(yīng)補(bǔ)益脾腎，注重扶正固本。張琪認(rèn)為，腎性水腫病因多樣，外因責(zé)之于外邪侵襲，內(nèi)因責(zé)之于情志所傷、勞累過(guò)度等，病機(jī)上離不開(kāi)肺脾腎三臟，其中以腎臟為主，其病因病機(jī)分為風(fēng)寒犯肺、水氣不行，腎陽(yáng)衰微、水氣內(nèi)停，三焦不利、水熱壅結(jié)等，并分別采用加味越婢湯、麻辛附子桂甘姜棗湯、加味疏鑿飲子等相應(yīng)方藥[18]。羅宏[19]按水腫階段與水腫消退階段分別予以辨證治療。水腫階段治療：宣肺利水、健脾利水、溫腎利水、行氣利水；水腫消退階段治療：補(bǔ)益肺脾、健脾固腎、溫補(bǔ)脾腎、陰陽(yáng)雙補(bǔ)、氣血雙補(bǔ)、氣陰兩補(bǔ)、滋養(yǎng)肝腎。呂芳等[20]通過(guò)對(duì)于新安醫(yī)學(xué)的研究，提出腎病多有“水腫”的癥狀，其病機(jī)多歸于臟腑功能失調(diào)，最終致水液代謝障礙。從而認(rèn)為，疏通三焦為治療腎病的貫通之法，在其基礎(chǔ)上再結(jié)合臨床辨證，立法組方用藥，為中醫(yī)藥治療腎病的一條可行之徑。楊毅[21]提出慢性腎炎經(jīng)治療后，有時(shí)殘留頑固性、局限性水腫，對(duì)此治療當(dāng)重視分部選藥。頭面腫，選防風(fēng)、羌活等祛風(fēng)藥配合淡利之品，如乏效改用炙桑皮配黃芪、黨參；腹部腫用茯苓皮、大腹皮、陳皮；腰部腫，選五苓散加杜仲、川斷，陽(yáng)虛加附子、肉桂；足脛腫，選茯苓、車前子配防己、牛膝。陳江林等[22]根據(jù)古代醫(yī)書(shū)“血不行則病水”之說(shuō)，認(rèn)為水與氣關(guān)系密切，治水須顧及肺氣。而且臨床上見(jiàn)到高度水腫患者，可以在利尿藥中加活血藥物顯增藥效。于潔等[23]認(rèn)為蟲(chóng)類藥物體陰而用陽(yáng)，具有破血活血、化痰散結(jié)、解毒止痛之功。從現(xiàn)代藥理研究角度來(lái)看，有抗變態(tài)反應(yīng)、抗凝、改善微循環(huán)、增強(qiáng)免疫力等作用。

4 高血壓

梁瓊芳[24]認(rèn)為慢性腎炎之高血壓與肝、脾、腎三臟最為密切。其病機(jī)可概括為：病變?cè)诟?，根源在腎，關(guān)鍵在脾。治療上宜健脾化濕、升清降濁。藥用黨參、白術(shù)、茯苓、山藥以健脾益氣；半夏、陳皮、膽南星、川貝母、枳殼化痰降濁；天麻、決明子、珍珠母、石決明平肝熄風(fēng)。邸杰[25]認(rèn)為腎炎高血壓的治療雖重在溫補(bǔ)腎陽(yáng)，但配用降壓藥物如夏枯草、茺蔚子、桑寄生、懷牛膝等藥物標(biāo)本兼治，功效尤著。同時(shí)注意活血藥物的應(yīng)用，可加當(dāng)歸、川芎、益母草均能對(duì)血壓產(chǎn)生一定影響?？掠懈26]認(rèn)為腎性高血壓的病機(jī)為肺脾肝腎功能失調(diào)，風(fēng)火痰瘀濁毒互滯。而活血化瘀能阻止腎臟纖維化。治療上應(yīng)加入具有降壓作用的中藥保護(hù)腎功能，并應(yīng)用活血化瘀的大黃、紅花、川芎、益母草、延胡索、赤芍、三七、水蛭、黃芪、葛根等阻止腎臟纖維化。唐桂軍等[27]在西醫(yī)基礎(chǔ)上加用中藥滋陰平肝化瘀湯（菊花20g，地龍 20g，當(dāng)歸 15g，川芎 12g，鉤藤 12g，夏枯草 15g，酸棗仁 15g，吳茱萸 15g，生地黃 12g，懷牛膝 12g，石韋 20g，車前草30g）治療慢性腎炎高血壓86例，總有效率90.70%。侯丕華等[28]采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方法，收集132例具有腎實(shí)質(zhì)性疾病，且根據(jù)病史、輔助檢查、腎穿刺活檢病理確診為腎實(shí)質(zhì)性高血壓病患者的中醫(yī)證候?qū)W及實(shí)驗(yàn)室檢查資料，得出結(jié)論：脾腎兩虛、腎氣陰兩虛、肝腎陰虛證是腎性高血壓病的主要中醫(yī)辨證分型，虛中夾實(shí)最多見(jiàn)；不同腎臟病理?yè)p害、腎功能分期及高血壓分級(jí)均與中醫(yī)證型有一定的相關(guān)性。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，中醫(yī)藥在慢性腎小球腎炎的病因病機(jī)、辨證施治方面取得了一定進(jìn)展，特別是健脾補(bǔ)腎、清熱利濕、活血通絡(luò)等治法經(jīng)臨床驗(yàn)證療效顯著，在改善慢性腎小球腎炎患者臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量等方面具有顯著效果。然而本病病因多樣，病情纏綿難愈，癥狀復(fù)雜，兼夾癥多，治療難以收到立竿見(jiàn)影的效果，且中醫(yī)辨證分型尚缺乏定性、定量的標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)體差異較大，可重復(fù)性較低，具體主要存在以下一些問(wèn)題：（1）目前的報(bào)道多為小樣本臨床觀察或經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，科研設(shè)計(jì)、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等不夠統(tǒng)一，很難進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的總體療效評(píng)價(jià)。（2）在實(shí)驗(yàn)研究方面如何建立病證結(jié)合的CGN動(dòng)物造模和更好地進(jìn)行整體療效綜合評(píng)估等是有待研討的議題。（3）由于中藥組方具有靈活、兼顧諸癥及多靶點(diǎn)等獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但大多數(shù)組方中的有效成分及作用因子尚不明確。筆者認(rèn)為針對(duì)這些問(wèn)題可采取以下解決方案：（1）針對(duì)CGN進(jìn)行大數(shù)據(jù)化的研究與報(bào)道，并且提高論文質(zhì)量和進(jìn)行系統(tǒng)化的整理。（2）實(shí)驗(yàn)室建立更為完善的CGN動(dòng)物造模，為臨床應(yīng)用積累實(shí)驗(yàn)依據(jù)。（3）通過(guò)從微觀角度闡明單味中藥或固定藥物組方治療CGN的有效成分及作用因子，從而為開(kāi)發(fā)新的藥物打下基礎(chǔ)。隨著多學(xué)科的發(fā)展和研究力度的不斷加大，中醫(yī)藥治療慢性腎小球腎炎必將取得更大的進(jìn)展與突破。

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