史文麗，徐榮謙

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院兒科，北京100700)

徐榮謙教授出生于中醫(yī)世家，現(xiàn)系北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，第五批全國名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，乃京城“小兒王”劉弼臣教授之傳人。徐老中醫(yī)理論功底深厚，善于運(yùn)用古方驗(yàn)方治療各類小兒內(nèi)科疑難雜癥，在辨證論治上更有獨(dú)到見解。溫膽湯乃治痰之要方，被列為中醫(yī)十大名方之一。徐榮謙教授以其深厚的岐黃學(xué)識(shí)和淵博之家學(xué)功底，結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)，臨證運(yùn)用溫膽湯加減治療多種小兒神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病，效果甚佳。

1 溫膽湯之源流

溫膽湯最早可追溯到南北朝時(shí)期姚僧垣的《集驗(yàn)方》:“溫膽湯，治大病后，虛煩不得眠。此膽寒故也，宜服此湯法。生姜(四兩)，半夏(二兩洗)，橘皮(三兩)，竹茹(二兩)，枳實(shí)(二枚炙)，甘草(一兩炙)。上六味，切，以水八升，煮取二升，去滓，分三服?！保?］唐·孫思邈在其《備急千金要方·卷十二膽虛寒》［2］中載有:“治大病后虛煩不得眠。此膽寒故也，宜服溫膽湯方。半夏、竹茹、枳實(shí)各二兩，橘皮三兩，生姜四兩，甘草一兩。”宋·陳言《三因極—病證方論》所載溫膽湯為“半夏(湯洗七次)二兩，竹茹、枳實(shí)(麩炒，去瓤)各二兩，陳皮三兩，甘草一兩(炙)，茯苓一兩半。上為散，每服四錢半，水一盞半，加姜五片，棗一枚，煎七分，去滓?！保?］主治“心膽虛怯，觸事易驚，夢寐不祥，或異象感惑，遂致心驚膽攝。氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證。或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安。”

2 溫膽湯之應(yīng)用變化

溫膽湯當(dāng)出自南北朝名醫(yī)姚僧垣的《集驗(yàn)方》，后為《千金方》《外臺(tái)秘要》所載而得以存留。由《三因方》溫膽湯組成可以看出，是在《集驗(yàn)方》溫膽湯基礎(chǔ)上生姜減量，使之由《集驗(yàn)方》中溫膽散寒化飲的君藥變成與大棗相伍的佐使藥，另增茯苓、大棗。將溫膽湯病機(jī)從“膽虛寒”擴(kuò)展為“膽郁痰阻”，其主治病證由“大病后虛煩不得眠”擴(kuò)展為“氣郁生涎，涎與氣搏”。凡心膽虛怯之證皆可服之。這一改變?yōu)楹笫泪t(yī)家所遵循，應(yīng)用范圍甚廣，并且形成了溫膽湯類方。

3 徐老運(yùn)用溫膽湯治療神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病之緣由

3.1 小兒的基本生理特點(diǎn) 小兒基本的生理特點(diǎn)是“體稟少陽”［4］，其核心是強(qiáng)調(diào)陽氣占主導(dǎo)地位的陰陽平衡。一方面，“少陽”在臟，象征著腎與肝;在腑，象征著膽;在人體，象征著少火，少火是維系生長發(fā)育之生生之氣，是人體生命之源。此即《素問·陰陽大論》“少火生氣”之意，少火實(shí)乃少陽也。小兒以陽氣為本，陽氣生發(fā)，陰液補(bǔ)充，陽生而陰長，螺旋上升，維系著小兒的生長發(fā)育［5］。另一方面，小兒雖為少陽之體，而少陽實(shí)為稚陽也，強(qiáng)調(diào)了小兒少陽之氣稚嫩，尚未強(qiáng)大的客觀現(xiàn)實(shí)［6］。

3.2 膽與人體神經(jīng)精神活動(dòng)相關(guān) 《素問·靈蘭秘典論》曰:“膽者，中正之官，決斷出焉?！笨梢姡懪c神志活動(dòng)密切相關(guān)。另膽附于肝，為“中精之府”，內(nèi)藏精汁，味苦色黃，來源于肝，即肝之余氣而成膽汁，注入腸中以助消化。肝膽在經(jīng)絡(luò)上互為表里。肝與情志相關(guān)，肝氣郁結(jié)，疏泄不暢，繼而波及膽經(jīng)，故少陽之膽氣涉及情志活動(dòng)的變化?！豆沤衩t(yī)方論》云其:“喜寧謐，惡煩擾，喜柔和，不喜壅郁。蓋東方木德，少陽溫和之氣也?！?.3 膽與“五神臟”理論相關(guān) “凡十一藏取決于膽也”。若因小兒先天稟賦不足、飲食失調(diào)、情志不遂等因素導(dǎo)致膽氣失舒，氣郁生痰，痰濁內(nèi)擾，膽氣壅塞，失其寧謐之性，一則生機(jī)蓬勃、發(fā)育旺盛之氣受損，影響小兒的生長發(fā)育;二則膽病擾于它臟，諸癥皆出。涉心則心神不安，涉肝則魂不安寧，涉肺則魄不安定，涉脾則脾不藏意，涉腎則腎不藏志。終致各種神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病。

4 病案舉例

4.1 夜驚 患兒宋某，女，11個(gè)月。2011年6月23日初診。主訴:夜間哭鬧半個(gè)月?，F(xiàn)病史:患兒無明顯誘因半月前至今反復(fù)出現(xiàn)夜間突然哭鬧，哭聲尖銳，緊偎母懷，神情不安。每晚1～3次，安撫后方可入睡。平日膽小，易受驚嚇，納乳量可，眠中汗出較多，二便正常。既往史及家族史:無。查體:方顱，枕禿明顯，鼻周、唇周泛青，咽腔無充血，扁桃體不大，肋骨外翻，心肺(－)，舌質(zhì)稍紅，苔薄白，指紋青紫。診斷:夜驚;佝僂病。證屬暴受驚恐，膽氣不舒。治以溫膽安神、養(yǎng)心鎮(zhèn)驚。處方:陳皮5 g，半夏6 g，竹茹5 g，炒枳實(shí)5 g，茯神15 g，炙甘草6 g，遠(yuǎn)志6 g，煅牡蠣30 g，磁石15 g，蟬蛻6 g，酸棗仁15 g，赭石3 g。10劑，水煎頻服。2011年7月1日2診:患兒藥后癥減，夜間哭鬧次數(shù)明顯減少，哭鬧時(shí)家長安撫后可很快再次入眠，面色漸和，易受驚嚇癥狀改善。此為氣順痰消，膽氣漸舒，心神漸寧。效不更方，繼守前法，上方去磁石、赭石，加太子參6 g，炒白術(shù)10 g，葛根15 g，木香 3 g，藿香 3 g，炒稻芽5 g，炒麥芽5 g，炒谷芽5 g。繼服14劑。

按:本例患兒屬中醫(yī)夜驚范疇。小兒夜驚是指嬰幼兒入夜則啼哭不安，時(shí)哭時(shí)止，或每夜定時(shí)啼哭，甚則通宵達(dá)旦，但白天能安靜入睡的一種病證，多見于新生兒及6個(gè)月內(nèi)的小嬰兒。一般預(yù)后良好，通過調(diào)治可獲得痊愈。徐老認(rèn)為，小兒素體膽氣不足，神氣怯弱。若暴受驚恐，膽氣郁結(jié)，氣郁生痰，痰與氣搏，膽失寧謐，則膽氣失舒，膽氣不足。若膽病涉心則心神不定，加之小兒具有心氣不足之特性，則出現(xiàn)夜間啼哭，觸事易驚，夢寐不祥，神志不寧，膽小。故治以溫膽安神、養(yǎng)心鎮(zhèn)驚。方中溫膽湯理氣化痰、溫膽安神，遠(yuǎn)志、茯神、酸棗仁養(yǎng)心安神，煅牡蠣、磁石、蟬蛻、赭石鎮(zhèn)驚安神。復(fù)診時(shí)藥后癥減，可酌減鎮(zhèn)驚安神之品，故去磁石、赭石。七味白術(shù)散乃助脾和胃、調(diào)中益氣的良圣之藥也，可益氣健脾，資氣血生化之源以治療佝僂病。炒稻芽、麥芽、谷芽一可健脾和胃，二可促進(jìn)膽氣升發(fā)，故加之不僅可緩解佝僂之癥狀，又可起到促進(jìn)膽氣升發(fā)作用。

4.2 TS綜合征 李某，男，9歲。2012年12月23日初診。主訴:肢體不自主抽動(dòng)半年。現(xiàn)病史:患兒今年6月因受到老師訓(xùn)斥后出現(xiàn)搖頭、扭脖子癥狀，后逐漸加重。間斷服靜靈口服液、中藥(具體不詳)后無明顯改善，癥狀呈加重趨勢?，F(xiàn)搖頭、扭脖子、鼓肚子、聳肩，頻率較大。平日膽小，不敢獨(dú)處一室，上課時(shí)注意力欠集中，脾氣暴躁，納可，夜寐不安，二便調(diào)。既往史及家族史:無。查體:形體偏瘦，面色青黃，鼻黏膜充血Ⅱ°，可見少量鼻痂，咽腔輕度充血，扁桃體不大，舌質(zhì)紅，苔薄白，心肺(－)，脈弦滑。診斷:TS綜合征，過敏性鼻炎。證屬膽郁痰擾、肝亢風(fēng)動(dòng)、肝不藏魂。治以溫膽安魂、平肝熄風(fēng)。處方:半夏6 g，陳皮10 g，枳實(shí)4 g，竹茹4 g，茯苓 15 g，炙甘草 10 g，鉤藤 20 g，酸棗仁30 g，蕤仁30 g，全蝎 6 g，牡蠣 30 g，磁石 30 g，白芍 30 g，黃連10 g，天麻10 g，蒲公英30 g，辛夷10 g。14 劑，水煎服。2013年1月8日2診:患兒藥后癥減，抽動(dòng)次數(shù)明顯減少，膽小狀況較前好轉(zhuǎn)，上課時(shí)注意力較前集中，脾氣轉(zhuǎn)和，睡眠轉(zhuǎn)好。此為氣順痰消，膽郁漸舒，膽氣漸復(fù)，肝平心寧。效不更方，繼守前法，上方減磁石、蒲公英、辛夷、黃連，加炒谷芽10 g，炒稻芽10 g，炒麥芽10 g。繼服14劑。

按:本例患兒屬TS綜合征范疇。TS綜合征臨床特征以慢性、波動(dòng)性、多發(fā)性的運(yùn)動(dòng)肌不自主抽動(dòng)，或伴不自主的發(fā)聲性抽動(dòng)及猥穢語言、模仿言語，呈復(fù)雜的、慢性神經(jīng)精神疾病的表現(xiàn)。歸屬于中醫(yī)學(xué)慢驚風(fēng)、肝風(fēng)等范疇。起病多在2～15歲之間，病程持續(xù)時(shí)間長，可自行緩解或加重。徐老根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新性提出用溫膽湯治療小兒TS綜合征。認(rèn)為本病由膽氣郁結(jié)失舒引起，可涉及心、肝、肺。小兒素體膽常不足，加之驚嚇，或來自生活、學(xué)習(xí)壓力大，則膽氣郁結(jié)而生痰，痰氣相搏，易擾它臟。小兒具有肝常有余之病理特點(diǎn)。肝屬木應(yīng)春，其氣主升，以升發(fā)條達(dá)為順而惡抑郁。若膽氣郁結(jié)涉肝，一則肝失疏泄，肝亢風(fēng)動(dòng)，風(fēng)痰內(nèi)擾出現(xiàn)抽動(dòng)諸癥，若肝郁化火擾心則脾氣急、煩躁、心煩氣亂;二則肝藏血，血攝魂，魂為隨神氣而往來的精神活動(dòng)，若肝不藏魂，則出現(xiàn)注意力不集中、多動(dòng)、多夢失眠。膽郁涉肺則出現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染，或外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)加重抽動(dòng)癥狀。故臨床徐老治以溫膽利膽、平肝疏肝、調(diào)肺祛風(fēng)、養(yǎng)心清心。溫膽湯可理氣化痰、溫膽安神。天麻、鉤藤、全蝎、牡蠣、磁石平肝熄風(fēng)止痙，白芍柔肝熄風(fēng)，蕤仁平肝養(yǎng)心，酸棗仁養(yǎng)心，黃連清心，蒲公英、辛夷緩解過敏性鼻炎癥狀，突顯徐老“調(diào)肺”的重要思想。復(fù)診時(shí)藥后癥減，膽氣漸舒，肝氣漸平，心火漸消，鼻炎癥狀已無，故減磁石、蒲公英、辛夷、黃連，加炒稻芽、谷芽、麥芽，可促進(jìn)胃氣漸生，膽氣漸舒。

5 討論

溫膽湯乃十大名方之一，立方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精當(dāng)，是兒科臨床常用之驗(yàn)方、良方，并且通過歷代醫(yī)家的臨床實(shí)踐以及現(xiàn)代藥理研究均得以驗(yàn)證，并且已形成一系列的溫膽湯類方。方中半夏辛溫，燥濕化痰，和胃止嘔，為君藥;臣以竹茹，取其甘而微寒，清熱化痰，除煩止嘔。半夏與竹茹相伍，一溫一涼，化痰和胃，止嘔除煩。陳皮辛苦溫，理氣行滯，燥濕化痰;枳實(shí)辛苦微寒，降氣導(dǎo)滯，消痰除痞。如元·朱丹溪所云:“枳實(shí)瀉痰，能沖墻倒壁，滑竅瀉氣之藥也。”陳皮與枳實(shí)相合，亦為一溫一涼，而理氣化痰之力增。佐以茯苓，健脾滲濕，以杜生痰之源，且有寧心安神之效，以達(dá)到“治痰之要，惟在于使之不再生成”的目的。加生姜、大棗調(diào)和脾胃，且生姜兼制半夏毒性。以甘草為使，調(diào)和諸藥。綜合全方，半夏、陳皮、生姜偏溫，竹茹、枳實(shí)偏涼，溫涼兼進(jìn)，令全方不寒不燥。

人體精神活動(dòng)由五臟主司，是由于五臟皆藏精之故也。《素問·宣明五氣》說:“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！奔淳袼季S由心主司，知覺主要由肝主司，運(yùn)動(dòng)主要由肺主司，意念智慧的產(chǎn)生主要由脾主司，意志堅(jiān)定和記憶主要由腎主司。若膽病涉及它臟，臟腑功能異常，方可出現(xiàn)各種神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病。溫膽湯可理氣化痰、舒發(fā)少陽，使痰消氣順，膽氣得舒，少陽之氣條達(dá)，恢復(fù)膽之升發(fā)、清凈寧謐之特性。膽腑功能正常，諸癥自消，諸臟自安，人體神經(jīng)精神活動(dòng)正常。

［1］李明.溫膽湯類方追溯引發(fā)的思考［J］.陜西中醫(yī)，2002，23(5):451.

［2］馬伯艷，秦佳佳，張福利.淺論溫膽湯之源流［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2007，34(3):281.

［3］陳言.三因極一病證方論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1983:111.

［4］劉弼臣.論小兒體稟少陽［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，1(1):35.

［5］徐榮謙.少陽學(xué)說與小兒體質(zhì)特點(diǎn)［J］.中醫(yī)雜志，2004，45(2):155-156.

［6］徐榮謙，王烈，張奇文，等.中醫(yī)兒科學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2013:38.