王琳琳 蔣樹龍

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272011 ；中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其起病隱匿，惡性程度高，生存期短，治療頗為棘手[1-2]。近年來熱療在腫瘤治療中的作用得到越來越多的重視,成為繼手術(shù)、化療、放療和生物免疫治療后出現(xiàn)的第 5 種常規(guī)腫瘤治療方法[3]，成為腫瘤綜合治療的有效治療手段之一。本文對肝癌熱療的實(shí)驗(yàn)和臨床研究最新進(jìn)展作一綜述。

1 實(shí)驗(yàn)研究

1.1 抑制肝癌細(xì)胞增殖，促凋亡

基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，熱療單獨(dú)應(yīng)用以及聯(lián)合放化療、中藥單體、靶向藥物等均能夠明顯抑制肝癌細(xì)胞的增殖，并促進(jìn)凋亡[4-5]。索拉非尼和熱療對肝癌HepG-2細(xì)胞均有增殖抑制及明顯促凋亡作用，同時(shí)，索拉非尼聯(lián)合熱療具有協(xié)同增強(qiáng)作用。進(jìn)一步研究結(jié)果顯示，索拉非尼及熱療均增加人肝癌HepG-2細(xì)胞中Bax蛋白的表達(dá)，降低Bcl-2蛋白的表達(dá)，尤以索拉非尼聯(lián)合熱療組最為顯著。一項(xiàng)熱療聯(lián)合放療的研究具有類似發(fā)現(xiàn)，通過放療聯(lián)合熱療誘導(dǎo)人肝癌HepG2細(xì)胞凋亡，單純熱療組、單純放療組及放療聯(lián)合熱療組較對照組Bcl-2蛋白表達(dá)率明顯降低,Bax蛋白表達(dá)率明顯升高,Bax/Bcl-2比值升高，同時(shí)，放療聯(lián)合熱療組與單純熱療組和單純放療組比較存在顯著性差異。因此，放療聯(lián)合熱療能更有效地誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡,其機(jī)制可能通過抑制Bcl-2蛋白表達(dá)、增加Bax蛋白表達(dá)來實(shí)現(xiàn)的。另外，熱療能夠影響細(xì)胞周期的表達(dá)抑制肝癌增殖，研究發(fā)現(xiàn)，熱療能夠降低細(xì)胞增殖核抗原(PCNA)的表達(dá),使細(xì)胞周期中的S細(xì)胞減少,阻滯細(xì)胞于G0/G1，聯(lián)合應(yīng)用欖香烯后抑制作用得到了加強(qiáng)。

不同溫度熱療對體外培養(yǎng)肝癌HepG2細(xì)胞增殖與凋亡的影響存在差異，分別設(shè)置熱療43℃、46℃、48℃、50℃實(shí)驗(yàn)組和37℃對照組,觀察熱療后24h細(xì)胞形態(tài)變化、細(xì)胞增殖水平及細(xì)胞凋亡和壞死率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)43℃對細(xì)胞增殖抑制作用不明顯，而在46℃、48℃、50℃細(xì)胞增殖受到明顯抑制,50℃時(shí)細(xì)胞壞死率最高。研究認(rèn)為46℃是熱療能夠明顯抑制HepG2細(xì)胞增殖的分界點(diǎn),46℃以上可引起明顯的細(xì)胞凋亡與壞死。通過肝臟腫瘤細(xì)胞加熱，細(xì)胞凋亡可持續(xù)96h，并在24h達(dá)到高峰[6]。

熱療配合化療藥物具有協(xié)同殺傷肝癌細(xì)胞的作用。聯(lián)合應(yīng)用熱療可以顯著提高順鉑對人肝癌細(xì)胞SMMC-7721細(xì)胞增殖抑制及誘導(dǎo)凋亡的作用效果。 此外，熱療能夠增強(qiáng)靶向治療對肝癌細(xì)胞的殺傷作用。通過轉(zhuǎn)染pEGFP-C1-mTOR反義質(zhì)粒至人肝癌細(xì)胞SMMC-7721，應(yīng)用熱療后細(xì)胞皺縮、變圓,胞漿空泡化,壞死細(xì)胞比例增加。溫度越高,熱療對細(xì)胞增殖抑制作用越明顯，提示熱療可以增強(qiáng)mTOR靶向基因治療對SMMC-7721細(xì)胞的體外殺傷作用。

熱療促肝癌細(xì)胞凋亡的作用機(jī)制研究取得了一定進(jìn)展，熱療能夠?qū)е赂伟┘?xì)胞形態(tài)學(xué)發(fā)生改變,主要表現(xiàn)為細(xì)胞變小,變圓,脫落,出現(xiàn)空泡，熱療可增加促凋亡受體DR5表達(dá)以及細(xì)胞內(nèi)Ca2+的濃度，這可能是導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞凋亡的主要因素之一。通過脂質(zhì)體將單純皰疹病毒胸苷激酶(HSV-TK)基因轉(zhuǎn)染至HepG2細(xì)胞,應(yīng)用丙氧鳥苷(GCV)自殺基因系統(tǒng)聯(lián)合熱療對HepG2/tk的細(xì)胞凋亡率和增殖抑制率均有提升，提示HSV-TK基因轉(zhuǎn)染入HepG2細(xì)胞并獲得穩(wěn)定表達(dá)后,熱療可顯著增強(qiáng)GCV對HepG2/tk的殺傷效果。

1.2 抑制肝癌侵襲和遷移

研究發(fā)現(xiàn)，45℃的熱應(yīng)激可明顯抑制肝癌細(xì)胞的遷移和侵襲能力，腫瘤抑制基因NDRG2能夠增強(qiáng)熱療對肝癌細(xì)胞促凋亡和抗侵襲作用。通過給予肝癌不同細(xì)胞株HepG-2和Huh-7設(shè)置37℃、39℃、41℃、43℃、45℃熱刺激,發(fā)現(xiàn) 45℃組HepG2和Huh-7細(xì)胞的遷移和侵襲能力均顯著降低，細(xì)胞內(nèi)金屬蛋白酶-2(MMP-2)及金屬蛋白酶-9(MMP-9)分泌量下降,同時(shí)伴隨NDRG2表達(dá)量的明顯上升。給予HepG2細(xì)胞NDRG2過表達(dá)熱處理后,細(xì)胞凋亡率和抗細(xì)胞侵襲能力增加。研究顯示，45℃的熱應(yīng)激可明顯抑制肝癌細(xì)胞的遷移和侵襲能力，NDRG2聯(lián)合熱療對肝癌細(xì)胞促凋亡和抗侵襲作用增強(qiáng)。

1.3 逆轉(zhuǎn)肝癌多藥耐藥

腫瘤細(xì)胞的多藥耐藥(MDR)已經(jīng)成為腫瘤化療失敗的主要原因之一，如何有效逆轉(zhuǎn)多藥耐藥是當(dāng)前腫瘤研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。張靖宇等觀察了熱療聯(lián)合三氧化二砷(As2O3)對大鼠肝癌多藥耐藥性的影響,結(jié)果顯示熱療加As2O3組抑瘤率最高，在實(shí)驗(yàn)過程中,對照組荷瘤鼠活動(dòng)減少,毛發(fā)稀疏,進(jìn)食水少,而熱療組及聯(lián)合As2O3組狀態(tài)良好,飲食狀況無明顯改變,體重宜未見明顯減輕。應(yīng)用免疫組化顯示P-糖蛋白(P-gP)顯色指數(shù)，熱療加As2O3組較其他處理組存在顯著性差異。此研究表明，As2O3和熱療對大鼠肝癌均有明顯抑制作用,二者聯(lián)合應(yīng)用存在協(xié)同作用,其可能的機(jī)制與抑制多藥耐藥基因表達(dá)有關(guān)[7]。

2 臨床研究

2.1 聯(lián)合放療，提高臨床療效

大量研究顯示，熱療聯(lián)合放療能夠有效提高肝癌治療的臨床療效，改善生活質(zhì)量，延長生存期，同時(shí)，毒副反應(yīng)并未增加[8]。熱療聯(lián)合三維適形放療(3D-CRT)治療原發(fā)性肝癌動(dòng)脈栓塞化療術(shù)(TACE)后局部復(fù)發(fā)病例的研究顯示，熱療聯(lián)合3D-CRT較單純3D-CRT近期有效率明顯升高(85%和55%)，單純應(yīng)用3D-CRT局部皮膚損傷顯著。研究認(rèn)為，熱療聯(lián)合三維適形放療,能提高原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者的近期療效,同時(shí)并不增加不良反應(yīng)。熱療結(jié)合TACE聯(lián)合適形調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)綜合治療能夠增加3個(gè)月總有效率(近期療效)以及1、3、5a生存率。一項(xiàng)關(guān)于γ-體部立體定向放療(γ-SBRT)聯(lián)合熱療及靶向藥物索拉非尼(sorafenib)治療復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性肝癌的研究顯示， 39例行γ-SBRT聯(lián)合熱療,32例γ-SBRT聯(lián)合熱療及索拉非尼治療，經(jīng)Log-rank檢驗(yàn)兩組的總生存時(shí)間(OS)、無進(jìn)展生存期(PFS)并無差異顯著性。TACE聯(lián)合三維適形放療及熱療治療中晚期原發(fā)性肝癌，總體療效滿意，總有效率88.9%，治療后AFP均有不同程度的下降，1、2、3a生存率分別為77.8%、59.3%、40.7%。 可見，熱療與放療聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同增效作用，其作用機(jī)制可能通過抑制放射誘導(dǎo)的DNA損傷的修復(fù)，降低乏氧細(xì)胞比例，增強(qiáng)放射敏感性等方面實(shí)現(xiàn)的[9-15]。

2.2 聯(lián)合TACE 減毒增效

1項(xiàng)共納入17個(gè)RCT,907例患者的Meta分析顯示，與單純TACE相比,TACE聯(lián)合熱療能明顯提高患者1年和2年生存率及近期療效,改善患者的生活質(zhì)量,降低毒副反應(yīng)發(fā)生率。通過觀察TACE聯(lián)合局部高頻熱療治療原發(fā)性肝癌的臨床療效和毒副反應(yīng),并檢測治療前、治療后1周和治療后1個(gè)月血清VEGF、TNF-α、SIL-2R水平的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TACE聯(lián)合局部高頻熱療治療原發(fā)性肝癌能夠提高治療的有效率并緩解疼痛,改善患者的生活質(zhì)量,并影響患者血清指標(biāo)的表達(dá)水平。張建國等[16]對全身熱療聯(lián)合導(dǎo)管化療栓塞治療中晚期肝癌的療效及安全性進(jìn)行了觀察，128例中晚期肝癌患者分為單純介入栓塞化療組(A組)和介入栓塞化療聯(lián)合全身熱療組(B組)，A組給予5-氟尿嘧啶、表柔比星、絲裂霉素介入栓塞化療2周，B組在A組方案基礎(chǔ)上加用深度鎮(zhèn)靜下全身熱療,使全身溫度升至40～42℃,維持90 min。結(jié)果顯示，A組、B組有效率分別為45.3%、64.1%，在Ⅲ、Ⅳ度肝功能損害、腎功能損害、骨髓抑制及胃腸道反應(yīng)發(fā)生率等方面比較無差異。

2.3 聯(lián)合中醫(yī)藥提高療效

近期研究顯示，熱療聯(lián)合中醫(yī)辨證治療以及中藥外敷等更能提高熱療的臨床療效。薛曉光等[17]觀察體外高頻熱療聯(lián)合中醫(yī)辨證治療中晚期肝細(xì)胞癌患者的臨床療效，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的70例中晚期(ⅢB、Ⅳ期)肝細(xì)胞癌患者隨機(jī)分為治療組(體外高頻熱療+中醫(yī)辨證治療)和對照組(中醫(yī)辨證治療)，治療6周后對客觀療效、總生存時(shí)間(OS)、疾病進(jìn)展時(shí)間(TTP)和6個(gè)月生存率進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果顯示體外高頻熱療聯(lián)合中醫(yī)辨證治療在穩(wěn)定病灶、改善癥狀、提高生活質(zhì)量以及延長生存期等方面優(yōu)于單純中醫(yī)辨證治療。應(yīng)用中藥外敷配合高頻熱療治療原發(fā)性肝癌患者具有協(xié)同增敏的作用，與單純高頻熱療相比較，能顯著提高患者的近期療效、生活質(zhì)量，明顯減輕疼痛、降低腫瘤標(biāo)志物AFP的水平。

2.4 其他

臨床研究發(fā)現(xiàn)，熱療能夠抑制腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移相關(guān)細(xì)胞因子的表達(dá)。通過對高強(qiáng)聚焦超聲(HIFU)治療前、治療后4周肝癌組織活檢，采用免疫組化檢測腫瘤組織中的血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)和MMP-9，結(jié)果發(fā)現(xiàn)局部熱療能夠有效抑制肝癌組織中的MMP-9和VEGF蛋白表達(dá),進(jìn)而在阻止腫瘤細(xì)胞的侵襲轉(zhuǎn)移中發(fā)揮作用。另外，熱療聯(lián)合化療較單純化療也具有臨床優(yōu)勢。應(yīng)用全身熱療聯(lián)合GEMOX方案治療中晚期原發(fā)性肝癌，結(jié)果顯示，全身熱療聯(lián)合GEMOX方案治療近期療效優(yōu)于單純化療。

3 結(jié)語

綜上所述，腫瘤熱療通過物理加熱方式提高腫瘤患者全身或腫瘤局部的溫度，從而達(dá)到治療腫瘤的效果。因其副作用小、安全性高、病人耐受性好、成本低等優(yōu)點(diǎn)，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床[18-20]。美國NCCN指南也把熱療寫入某些腫瘤的綜合治療方案。通過近年來熱療治療肝癌的文獻(xiàn)研究分析，熱療能夠誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞凋亡，抑制肝癌細(xì)胞的侵襲和遷移，同時(shí)臨床上配合TACE、放療、化療、靶向藥物、中醫(yī)藥等治療手段，能夠協(xié)同作用，起到增敏減毒的效果。因此，熱療作為癌癥綜合治療的一種新興手段，必將在今后的肝癌治療中發(fā)揮愈來愈重要的作用。

[1] Chen J G,Zhang S W. Liver cancer epidemic in China:past,present and future[J]. Semin Cancer Biol,2011,21(1):59-69.

[2] Jemal A,Bray F,Center MM,et al. Global cancer statistics[J]. CA Cancer J Clin,2011,61:69-90.

[3] Franckena M. Hyperthermia for the treatment of locally advanced cervix cancer[M]. Rotterdam:Erasmus University Rotterdam,2010:9-14.

[4] Nakamura K,Hanazawa S,Takeda T,et al. The effect of immunotherapy and hyperthermia on advanced or recurrent ovarian and uterine cancer-229 clinical cases[J]. Gan To Kagaku Ryoho,2014,41(10):1295-1297.

[5] Hou C H,Lin F L,Hou S M,et al. Hyperthermia induces apoptosis through endoplasmic reticulum and reactive oxygen species in human osteosarcoma cells[J]. Int J Mol Sci,2014,15(10):17380-17395.

[6] Guo Y,Ma J,Wu L,et al. Hyperthermia-induced NDRG2 upregulation inhibits the invasion of human hepatocellular carcinoma via suppressing ERK1/2 signaling pathway[J]. PLoS One,2013,8(4):e61079.

[7] 張靖宇,劉寶剛,葉磊光. 三氧化二砷聯(lián)合熱療抑制大鼠肝癌的體內(nèi)實(shí)驗(yàn)研究[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2011,19(2):242-245.

[8] Sun J,Guo M,Pang H,et al. Treatment of malignant glioma using hyperthermia[J]. Neural Regen Res,2013,8(29):2775-2782.

[9] Franckena M. Review of radiotherapy and hyperthermia in primary cervical cancer[J]. Int J Hyperthermia 2012,28(6):543-548.

[10] Triantopoulou S,Efstathopoulos E,Platoni K,et al. Radiotherapy in conjunction with superficial and intracavitary hyperthermia for the treatment of solid tumors:survival and thermal parameters[J]. Clin Transl Oncol,2013,15(2):95-105.

[11] Lin M,Zhang D,Huang J,et al. The anti-hepatoma effect of nanosized Mn-Zn ferrite magnetic fluid hyperthermia associated with radiation in vitro and in vivo[J]. Nanotechnology,2013,24(25):255101.

[12] Rybinski M,Szymanska Z,Lasota S,et al. Modelling the efficacy of hyperthermia treatment[J]. Journal of the Royal Society,Interface / the Royal Society,2013,10(88):20130527.

[13] Hong M,Jiang Z,Zhou Y F. Effects of thermotherapy on Th1/Th2 cells in esophageal cancer patients treated with radiotherapy[J]. Asian Pac J Cancer Prev,2014,15(5):2359-2362.

[14] Hainfeld J F,Lin L,Slatkin D N,et al. Combined hyperthermia and radiotherapy for the treatment of cancer[J]. Cancers (Basel),2011,3(4):3799-3823.

[15] Rao W,Deng Z S,Liu J. A review of hyperthermia combined with radiotherapy/chemotherapy on malignant tumors[J]. Crit Rev Biomed Eng,2010,38(1):101-116.

[16] 張建國,鄭國寶. 全身熱療聯(lián)合導(dǎo)管化療栓塞對中晚期肝癌的療效觀察[J]. 腫瘤基礎(chǔ)與臨床,2013,26(6):490-492.

[17] 薛曉光,吳萬垠,任軍，等. 體外高頻熱療聯(lián)合中醫(yī)辨證治療中晚期肝癌的臨床研究[J]. 臨床腫瘤學(xué)雜志,2010,15(7):621-624.

[18] Kouloulias V,Triantopoulou S,Efstathopoulos E,et al. Microwave hyperthermia in conjunction with radiotherapy in superficial tumours:correlation of thermal parameters with tumour regression[J]. West Indian Med J,2013,62(8):752-757.

[19] Takagi H,Azuma K,Tsuka T,et al. Antitumor effects of high-temperature hyperthermia on a glioma rat model[J]. Oncol Lett,2014,7(4):1007-1010.

[20] Januszewski A,Stebbing J. Hyperthermia in cancer:is it coming of age[J]. Lancet Oncol,2014,15(6):565-566.