趙 奕，魏俊吉*，王任直，于健春

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1.神經(jīng)外科；2.基本外科，北京 100730)

腦卒中、顱腦創(chuàng)傷以及顱腦術(shù)后的神經(jīng)重癥患者常常出現(xiàn)吞咽困難癥狀，這是因?yàn)槟X皮質(zhì)區(qū)功能對(duì)于有意識(shí)或無意識(shí)的吞咽動(dòng)作起著重要的作用[1]，同時(shí)當(dāng)腦干及后組腦神經(jīng)受到影響時(shí)也會(huì)出現(xiàn)吞咽功能障礙的癥狀。大多數(shù)神經(jīng)重癥患者腦損傷不可逆轉(zhuǎn)，造成患者死亡的主要原因是腦灌注的不足、營(yíng)養(yǎng)代謝失衡以及炎性反應(yīng)等所帶來的繼發(fā)性腦損害。因此，解決神經(jīng)重癥患者由于吞咽困難引起的進(jìn)食障礙并合理有效地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)代謝支持對(duì)于改善患者的預(yù)后尤為重要。

目前，臨床常用的營(yíng)養(yǎng)支持方式主要有3種：1)單純腸外營(yíng)養(yǎng)；2)單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；3)兩種方式結(jié)合。腸外營(yíng)養(yǎng)較為傳統(tǒng)且應(yīng)用范圍廣泛，能直接有效地為機(jī)體所需提供營(yíng)養(yǎng)支持。但是，長(zhǎng)期應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)輸液反應(yīng)嚴(yán)重，且會(huì)加重各器官負(fù)擔(dān)，極易引起器官衰竭，其中以肝臟、腎臟衰竭最為常見。同時(shí)，長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)也會(huì)增加護(hù)理以及醫(yī)療成本。所以，腸外營(yíng)養(yǎng)不適合于長(zhǎng)期需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能促進(jìn)消化道功能恢復(fù)、維持腸黏膜屏障、減少代謝并發(fā)癥，從而達(dá)到改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的目的[2]。《歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南》指出對(duì)于患嚴(yán)重神經(jīng)性吞咽困難的老年患者(年齡>65歲)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)可以保證其能量及營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，并維持或改善其營(yíng)養(yǎng)狀況(A級(jí))。《2011版神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)癥共識(shí)》提出腦卒中和顱腦外傷伴吞咽障礙患者推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，發(fā)病早期盡早開始喂養(yǎng)。由此可見，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為神經(jīng)重癥患者首選的營(yíng)養(yǎng)方式。傳統(tǒng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑主要是經(jīng)NGT(nasogastric tube)進(jìn)行喂食，此方法操作簡(jiǎn)便，患者易于接受。但是，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用同樣會(huì)使患者產(chǎn)生惡心、反酸、口腔及鼻黏膜損傷、反流性誤吸等并發(fā)癥，其中因誤吸引起肺炎是導(dǎo)致患者病情加重且最終死亡的最常見并發(fā)癥。患者生活幸福感亦有所下降。

1980年，Gauderer和Ponsky首先將PEG應(yīng)用于臨床[3]，經(jīng)過多年對(duì)PEG(percutaneous endostropic gastrostomy)的深入認(rèn)識(shí)以及技術(shù)的改進(jìn)，PEG已經(jīng)被更多應(yīng)用于神經(jīng)重癥患者[4]，并且在重型腦卒中及顱腦創(chuàng)傷的患者中取得良好療效[5- 6]。PEG途徑相對(duì)傳統(tǒng)NGT途徑存在更多優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)對(duì)目前PEG在神經(jīng)外科重癥患者中的應(yīng)用情況進(jìn)行綜述。

1 PEG的操作方法

PEG操作要點(diǎn)如下[7]：1)患者取仰臥位，進(jìn)行PEG前先在胃內(nèi)吹入500 mL空氣，并拍腹部平片進(jìn)行校對(duì)；2)穿刺點(diǎn)一般選擇在胃角切跡附近，到胃大彎和胃小彎距離相等，該點(diǎn)為最佳穿刺點(diǎn)，也可根據(jù)腹壁透照看到的光配合手觸診感覺到的胃鏡的位置確定適宜的手術(shù)范圍，這樣大大提高了手術(shù)操作的安全性，CT技術(shù)以及安全域可以對(duì)穿刺的深度以及角度進(jìn)行評(píng)估；3)穿刺點(diǎn)選定后，用手術(shù)刀于皮膚切一0.5～1 cm的小口，然后將套有外套管的14-G的針穿入腹壁。胃鏡下見到穿刺針后，將導(dǎo)絲伸入外套管，同時(shí)經(jīng)胃鏡活檢管道插入圈套器，套牢導(dǎo)絲后隨胃鏡一并退出口腔。隨后將PEG導(dǎo)管從腹壁穿刺點(diǎn)拉出?；颊呖捎?4 h后通過管道進(jìn)食；4)穿刺點(diǎn)確定后，用可先用“safe tract”方法進(jìn)行穿刺。由于有的患者部分小腸或者結(jié)腸存在解剖結(jié)構(gòu)位于胃前部的現(xiàn)象，所以建議應(yīng)用25-G的針頭并注射器于穿刺點(diǎn)先行注入1～2 mL 0.9% 氯化鈉注射液，如果在注射器中看到胃容物以及氣泡，說明穿刺位置是適合的。這樣可增加穿刺的安全性以及可靠性。

2 PEG管的更換處理

PEG是一項(xiàng)應(yīng)用于長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的喂養(yǎng)技術(shù)，PEG管置入一段時(shí)間后可能會(huì)出現(xiàn)阻塞、破裂和移位等情況，此時(shí)，需要對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行更換。更換操作過程中存在潛在的并發(fā)癥，如腹膜炎和腸穿孔等。對(duì)于意識(shí)喪失或者擁有神經(jīng)肌肉疾病的患者來說，從置管開始的10～14 d內(nèi)進(jìn)行更換會(huì)提高并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。由于缺乏國(guó)際社會(huì)的統(tǒng)一意見以及指南，臨床上通過改進(jìn)一些步驟提高PEG管置換的安全性，包括早期了解高風(fēng)險(xiǎn)操作方式、選取合適的置換方法以及確認(rèn)管子的正確位置等[4]。目前, 除存在導(dǎo)管阻塞或者移位或廠商推薦的可選的操作方案[8- 9]等情況外，暫不推薦對(duì)PEG管進(jìn)行例行更換，盡可能減少由于換管帶來的風(fēng)險(xiǎn)。也有人應(yīng)用球囊PEG管以“cut-and-push”方式進(jìn)行常規(guī)PEG管置換以達(dá)到減少因換管操作帶來的風(fēng)險(xiǎn)，不過目前還沒有大的樣本加以研究證實(shí)[10]。

3 PEG對(duì)于神經(jīng)重癥患者的作用

神經(jīng)重癥患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，主要表現(xiàn)為：1)高能量代謝、高分解狀態(tài)；2)高血糖狀態(tài)；3)急性相反應(yīng)狀態(tài)；4)免疫抑制狀態(tài)。高能量、高分解狀態(tài)主要是由于破壞了下丘腦-垂體軸以及交感-腎上腺軸所致。由于應(yīng)激狀態(tài)下下丘腦-垂體軸以及交感-腎上腺軸受到影響，患者兒茶酚胺、胰高血糖素等激素分泌增多，能量代謝加快，血糖升高，蛋白消耗增加，因此需要盡早提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持以補(bǔ)充熱量和蛋白質(zhì)，進(jìn)而減少負(fù)擔(dān)平衡對(duì)患者的預(yù)后帶來的風(fēng)險(xiǎn)[2]，同時(shí)要注意控制血糖，因?yàn)檠沁^高會(huì)加重腦缺血的發(fā)作，加重顱腦損傷。其次，應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的炎性反應(yīng)被激活，急性相反應(yīng)蛋白(如纖維蛋白原、hsCRP等)與細(xì)胞因子(如TNF、腦室和血漿IL- 1、IL- 6和IL- 8等)都會(huì)明顯增加。神經(jīng)內(nèi)分泌的改變以及細(xì)胞因子的增加共同引起心血管高動(dòng)力、鈉水潴留等代謝反應(yīng)。嚴(yán)重顱腦損傷時(shí)，細(xì)胞免疫反應(yīng)下降，可能與營(yíng)養(yǎng)不足、抗調(diào)節(jié)激素增加、細(xì)胞因子(IL- 2等)水平降低以及輔助T淋巴細(xì)胞不足等因素有關(guān)。炎性反應(yīng)因子的激活以及免疫系統(tǒng)的抑制造成組織損害，甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭的發(fā)生。因此，良好的營(yíng)養(yǎng)支持以及適宜的營(yíng)養(yǎng)支持途徑不僅可以改善消耗引起的負(fù)氮平衡，還會(huì)降低由于這種應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致的病死率以及致殘率。

如何第一時(shí)間確定神經(jīng)重癥患者需要長(zhǎng)期(大于4周)應(yīng)用PEG提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一直是人們研究的對(duì)象。有人通過對(duì)375名GCS評(píng)分≤8分的腦外傷患者進(jìn)行分析，其中269人進(jìn)行了RLA評(píng)分(219人存在吞咽困難癥狀)，106人未進(jìn)行RLA評(píng)分[11]。110名患者帶管出院，159名患者未帶管。結(jié)果表明，患者的年齡、初始RLA評(píng)分、帶管情況以及失音情況都對(duì)早期判斷是否進(jìn)行PEG插管起了重要的作用，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但具體影響還需要進(jìn)一步研究和分析。臨床中常用NRS- 2002或MNA評(píng)分進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，如存在較高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)且營(yíng)養(yǎng)支持一段時(shí)間后仍存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，考慮長(zhǎng)期應(yīng)用PEG提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

NGT雖然有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，但會(huì)出現(xiàn)吸入性肺炎、管腔堵塞、插管移位和患者不適等并發(fā)癥[12]。與NGT比較，PEG治療成功率更高、胃腸出血發(fā)生率更低[13]、操作相對(duì)較簡(jiǎn)單、安全、便捷、留置時(shí)間長(zhǎng)且并發(fā)癥少，所以不能經(jīng)口進(jìn)食且胃腸功能較好的神經(jīng)重癥患者即使出院后仍可繼續(xù)行PEG治療，進(jìn)而改善患者的生存質(zhì)量[14]。PEG雖然是有創(chuàng)操作，但插管成功率更高，且發(fā)生吸入性肺炎的可能性更低[15]。對(duì)20例行PEG患者進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)肺部感染的發(fā)生率由65.0%降低至15.0%，患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到了明顯改善[14]。長(zhǎng)期應(yīng)用PEG還可以增加患者的舒適度，減少鼻竇炎、腮腺炎、鼻軟骨及食管侵蝕，減少導(dǎo)管移位、堵塞發(fā)生的可能性，以及降低吸入性肺炎和反流性食管炎的發(fā)生率。對(duì)于神經(jīng)重癥患者，PEG的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在可以減少常見并發(fā)癥的發(fā)生，有效地降低了患者因繼發(fā)因素導(dǎo)致的病死率。另外，由于PEG換管次數(shù)明顯少于NGT換管次數(shù)，患者心理更易接受，所以護(hù)理難度以及醫(yī)療成本也會(huì)明顯降低。因此，相比之下，通過PEG途徑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更適合于存在吞咽困難的神經(jīng)重癥患者[16]。

4 PEG應(yīng)用適應(yīng)證、禁忌證及常見并發(fā)癥

PEG的主要應(yīng)用于以下情況[3]：1)意識(shí)或認(rèn)知功能較差，如腦損傷和ICU患者；2)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如心腦血管疾病、癡呆、帕金森、腦性麻痹、多發(fā)性硬化和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病患者；3)梗阻性疾病，如口咽癌、食管癌和胃排空障礙患者；4)其他，如燒傷、囊性纖維化和短腸綜合征等。

PEG的禁忌證為不能通過胃鏡、生存時(shí)間不超過數(shù)周，以及大量腹水、重度肥胖、胃次全切除術(shù)后、肝腫大和心肺功能衰竭等。

PEG的并發(fā)癥一直以來是人們關(guān)注的重點(diǎn)，主要包括吸入性肺炎、切口感染、滲漏出、穿孔和導(dǎo)管移位等[17- 19]，其中以吸入性肺炎最為常見，發(fā)生率約為10%～22%，是引起患者死亡的最主要原因。吸入性肺炎主要是由于置入PEG管后胃食管返流引起的，但具體機(jī)制現(xiàn)仍未明。人們一直在尋找可以避免吸入性肺炎產(chǎn)生的方法。應(yīng)用半固體營(yíng)養(yǎng)劑對(duì)15名患者進(jìn)行了對(duì)比研究[20]，研究發(fā)現(xiàn)使用半固體營(yíng)養(yǎng)劑喂養(yǎng)可以減少置入PEG管后胃食管返流的發(fā)生，同時(shí)會(huì)加快胃的排空，因此，可以取代固體營(yíng)養(yǎng)劑與液體營(yíng)養(yǎng)劑對(duì)需要長(zhǎng)期應(yīng)用PEG的患者以減少吸附性肺炎的發(fā)生。除此之外，還有幾例特殊并發(fā)癥的個(gè)案報(bào)道。一位65歲患有右側(cè)小腦梗死的男性患者，反復(fù)發(fā)作的吸入性肺炎[21]。置入PEG管后6個(gè)月進(jìn)行更換，新管置入后CT和結(jié)直腸鏡顯示置入管穿透直腸形成胃橫結(jié)腸瘺，患者表現(xiàn)為發(fā)熱癥狀及腹部壓痛的體征。2例PEG置入術(shù)后出現(xiàn)縱膈肺氣腫的患者[6]，考慮是由于食管瘺造成或是由于空氣進(jìn)入肺、氣管、頸部、腹腔或者腹膜后間隙進(jìn)入縱膈所至。這些個(gè)例并發(fā)癥的發(fā)生大多是由于適應(yīng)證掌握不好或操作不當(dāng)造成的。因此，臨床要嚴(yán)格把握PEG的適應(yīng)證并且要熟練掌握PEG的操作規(guī)范以減少并發(fā)癥的發(fā)生。有時(shí)也可以根據(jù)NIHSS評(píng)分與是否并發(fā)吸入性肺炎來預(yù)測(cè)是否需要應(yīng)用PEG途徑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)187例腦卒中患者進(jìn)行了評(píng)估[15]，其中33例應(yīng)用PEG置管，這些人平均年齡65～73歲。評(píng)估發(fā)現(xiàn)，NIHSS評(píng)分大于等于12分的并且伴有吸入性肺炎的患者，應(yīng)用PEG管效果最好。對(duì)于腦卒中患者而言，NIHSS評(píng)分與吸入性肺炎的發(fā)生是判斷是否應(yīng)用PEG最好的提示。由此可以看出，PEG可以降低給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑并發(fā)癥的發(fā)生率，可以更好地改善患者的預(yù)后。

5 展望

神經(jīng)重癥患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)成為影響患者預(yù)后一個(gè)重要的組成部分。PEG作為近些年來逐漸成熟的一項(xiàng)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑，比傳統(tǒng)意義上的NGT途徑更適合長(zhǎng)期處于昏迷狀態(tài)并伴發(fā)吞咽困難的神經(jīng)重癥患者。2011年版《神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)癥共識(shí)》已明確提出PEG途徑的重要性。作為一項(xiàng)有創(chuàng)操作，PEG存在一定的并發(fā)癥，但是隨著技術(shù)的發(fā)展和操作的熟練程度提高，這些并發(fā)癥的發(fā)生率也在降低。對(duì)于神經(jīng)重癥患者來說，PEG對(duì)于預(yù)后的效果改善起著越來越重要的作用，是需要長(zhǎng)期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持且無禁忌證的神經(jīng)重癥患者的最好選擇，未來需要進(jìn)行更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶匝芯恳约胺e累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)。

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