陸斌

摘 要 目的：調(diào)查住院腦卒中后患者的營養(yǎng)現(xiàn)狀，探討營養(yǎng)不良影響因素。方法：殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院的卒中后患者為研究對象，調(diào)查患者營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、NIHSS和mRS分值、Barthel指數(shù)、吞咽功能及進(jìn)食途徑。結(jié)果：15.2%的患者發(fā)生吞咽障礙，低白蛋白血癥檢出率為22.6%，營養(yǎng)不良檢出率為42.4%。年齡、卒中次數(shù)、神經(jīng)功能缺損程度、吞咽功能障礙及進(jìn)食途徑均與營養(yǎng)不良相關(guān)（P<0.05）。性別、卒中類型、病程與營養(yǎng)不良無相關(guān)性（P>0.05）。結(jié)論：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院的卒中后患者營養(yǎng)不良檢出率較高，全科醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)二級預(yù)防，早期給予康復(fù)介入，有吞咽功能障礙的患者應(yīng)盡早給予鼻飼營養(yǎng)支持。

關(guān)鍵詞 腦卒中 營養(yǎng)不良 影響因素 康復(fù)

中圖分類號：R473.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）06-0060-04

營養(yǎng)不良可以顯著影響卒中預(yù)后，但臨床上卻經(jīng)常被低估或忽視。有研究認(rèn)為卒中后恢復(fù)階段有19.0%～60.0%的患者發(fā)生營養(yǎng)不良。《卒中患者營養(yǎng)管理的中國專家共識》明確指出：卒中患者普遍存在營養(yǎng)不良，與卒中后的恢復(fù)緩慢和結(jié)局惡化相關(guān)，推薦對每位卒中患者在入院后進(jìn)行營養(yǎng)篩查，任何患者存在營養(yǎng)不良或進(jìn)食困難時(shí)都應(yīng)給予營養(yǎng)支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2011年6月-2013年5月上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院的（二級或三級醫(yī)院轉(zhuǎn)入）卒中后患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；病程≤3年（如為多次卒中則按首次卒中計(jì)算病程）。病例包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，病例符合1995年全國腦血管病會議制訂的標(biāo)準(zhǔn)。排除：智能發(fā)育障礙者；卒中后患有影響營養(yǎng)狀況的內(nèi)、外科疾病，如腫瘤、胃腸道疾病、嚴(yán)重的肝腎功能障礙、嚴(yán)重的內(nèi)分泌和代謝疾病、外傷、手術(shù)等；不能配合完成所需檢測指標(biāo)者。

1.2 研究方法

1.2.1 方法

采用隊(duì)列研究方法，制訂《上海市楊浦區(qū)殷行社區(qū)腦卒中患者營養(yǎng)狀況調(diào)查表》，主要調(diào)查患者營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、可能影響營養(yǎng)不良的相關(guān)因素、吞咽功能及進(jìn)食途徑，進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分卒中量表（NIHSS）和mRS值、Barthel指數(shù)評估。調(diào)查由經(jīng)過培訓(xùn)的全科醫(yī)師完成。

1.2.2 檢測指標(biāo)

1.2.2.1 吞咽障礙

吞咽障礙指有吞咽困難癥狀并且窪田飲水試驗(yàn)≥3級。窪田飲水試驗(yàn)：患者端坐，喝下30 ml溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。1級（優(yōu)）為能順利的1次將水咽下；2級（良）為分2次以上，能不嗆咳的咽下；3級（中）為能1次咽下，但有嗆咳；4級（可）為分2次以上咽下，但有嗆咳；5級（差）為頻繁嗆咳，不能全部咽下。

1.2.2.2 營養(yǎng)評定指標(biāo)

包括人體測量學(xué)指標(biāo)和生化指標(biāo)綜合評估。

人體測量學(xué)指標(biāo)：①體重指數(shù)（BMI） 不能站立者，身高通過兩臂伸展距離來估計(jì)。體重的測量用攜帶式電子秤，病人不能站立則用輪椅秤測量。②三頭肌皮褶厚度（TSF）測量 患者自然站立或坐立，被測部位充分裸露（如果患者臥床不能站立或坐立，可側(cè)臥，將測量部位暴露）。囑患者上臂自然松弛下垂，在肩峰到尺骨鷹嘴的連線中點(diǎn)水平做標(biāo)記，用左手拇指和食指、中指將被測三頭肌部位的皮膚和皮下組織夾提起來，注意不要夾提肌肉。在皮褶提起點(diǎn)的下方用皮褶厚度計(jì)測量厚度，連續(xù)三次取平均值，精確到0.5 mm。③上臂中點(diǎn)圍（MAC）測量 肘關(guān)節(jié)固定在900時(shí)在肩峰到尺骨鷹嘴的連線中點(diǎn)水平將卷尺圍繞上臂一圈，松緊適宜，讀取讀數(shù)，測量3次取平均值。測量右臂肱三頭肌皮褶厚度（TSF）和上臂圍（MAC），除非右臂癱瘓。④上臂肌圍（AMC）測量 使用公式AMC=MAC-（TSF * 0.314）。所測值與正常健康人群的人體測量學(xué)指標(biāo)的參考值比較。

生化指標(biāo)：全部由我院臨床實(shí)驗(yàn)室完成，包括血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）、甘油三酯（TG）和總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）。血清白蛋白能有效反映疾病的嚴(yán)重程度，是營養(yǎng)狀況的一個(gè)重要參考指標(biāo)；TLC是評價(jià)細(xì)胞免疫功能的簡易方法，測定簡單、快速。

1.2.2.3 營養(yǎng)不良判定

下列6項(xiàng)指標(biāo)有任意兩項(xiàng)或以上低于正常水平者診斷為營養(yǎng)不良：①BMI<18.5；②TSF低于正常人群標(biāo)準(zhǔn)90%；③AMC低于正常人群標(biāo)準(zhǔn)90%；④Alb<35 g/L；⑤Hb<200 g/L；⑥TLC<1.8×109/L。

低白蛋白血癥的判定：<35 g/L。

2 結(jié)果

2.1 對象一般情況

入選患者共217人，其中男112人（51.6%），平均年齡（73.4±11.7）歲；女105人（48.4%），平均年齡（78.2±8.0）歲。腦梗死180例（82.9%）；腦出血34例（15.7%）；蛛網(wǎng)膜下腔出血3例（1.4%）。

2.2 吞咽障礙檢出率

217例中吞咽障礙33例（15.2%）。

2.3 低白蛋白血癥檢出率

為49人（22.6%），其中男性占59.2%，女性占40.8%。腦梗死患者占63.3%，腦出血患者占34.7%，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者占2.0%；單次卒中患者占34.7%，兩次及以上占65.3%。

2.4 營養(yǎng)不良檢出率

為92人（42.4%），其中男性占56.5%，女性占43.5%。腦梗死患者占61.4%，腦出血患者占38.6%，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者占1.0%；單次卒中患者占26.4%，兩次及以上占73.6%。

2.5 可能影響營養(yǎng)不良的單因素分析

單因素分析中，年齡、卒中次數(shù)、神經(jīng)功能缺損程度、吞咽功能障礙及進(jìn)食途徑均與營養(yǎng)不良相關(guān)（P<0.05）；性別、卒中類型、病程與營養(yǎng)不良無相關(guān)性。

3 討論

近年來，國際上以“卒中單元”為代表的組織化卒中醫(yī)療模式逐步被國內(nèi)接受并實(shí)施，但是有相當(dāng)多的患者，仍在接受以藥物治療為主體的、被動的臨床醫(yī)療[1]。在全科醫(yī)學(xué)模式中，更為注重患者作為一個(gè)整體的治療。2005年發(fā)表于《STROKE》的FOOD實(shí)驗(yàn)（feed or ordinary diet，喂養(yǎng)還是普通膳食），結(jié)果已經(jīng)明確揭示：營養(yǎng)不良是卒中后患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。根據(jù)FOOD實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，2008年美國和歐洲將營養(yǎng)管理的要求列入卒中后患者整體管理的指南中。調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院的卒中后患者的營養(yǎng)狀況，分析可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素，為全科診療干預(yù)提供依據(jù)，是本研究的目的。

急性期卒中患者有16.0%～35.0%發(fā)生營養(yǎng)不良[3-4]，卒中恢復(fù)階段的營養(yǎng)狀況報(bào)道甚少。本研究中營養(yǎng)不良的檢出率為42.4%，這與國內(nèi)外一些報(bào)道比較接近。低白蛋白血癥的檢出率為22.6%。血清白蛋白作為蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良的一個(gè)臨床標(biāo)志，已經(jīng)成為急性或非急性卒中治療中預(yù)測預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)[4]。吞咽困難是卒中后常見癥狀，卒中急性期患者吞咽障礙的檢出率可達(dá)37.0%～74.0%[5]，急性卒中之后有部分患者吞咽障礙可以一定程度上好轉(zhuǎn)，本組研究中仍有15.2%的患者存在吞咽障礙。

卒中后患者營養(yǎng)不良的相關(guān)因素分析顯示，年齡、卒中次數(shù)、神經(jīng)功能缺損程度、吞咽功能障礙及進(jìn)食途徑均與營養(yǎng)不良相關(guān)（P<0.05），提示全科醫(yī)師對于卒中后的患者，應(yīng)該注重患者的二級預(yù)防，避免卒中復(fù)發(fā)；對于存在營養(yǎng)不良、吞咽功能障礙的患者，應(yīng)盡早給予鼻飼營養(yǎng)支持。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院的卒中后患者中仍有相當(dāng)大比例存在營養(yǎng)不良，患者的營養(yǎng)狀態(tài)往往被忽視，全科醫(yī)生應(yīng)關(guān)注卒中后患者的營養(yǎng)現(xiàn)狀，積極給予營養(yǎng)支持。

參考文獻(xiàn)

[1] 王少石， 急性腦卒中綜合性治療模式的優(yōu)越性[J]. 中華內(nèi)科雜志， 2002， 41（11）： 725-727.

[2] Davalos A， Ricart W， Gonzalez-Huix F， et al. Effect of malnutrition after acute stroke on clinical outcome[J]. Stroke， 1996， 27（6）： 1 028-1 032.

[3] 王少石， 鄭天衡， 陳真理. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療對急性卒中近期預(yù)后的影響[J]. 中華內(nèi)科雜志， 2007， 46（5）： 366-369.

[4] Brynningsen PK， Damsgaard EM， Husted SE. Improved nutritional status in elderly patients 6 months after stroke[J]. J Nutr Health Aging， 2007， 11（1）： 75-79.

[5] FOOD Trial Collaboration. Poor nutritional status on admission predicts poor outcomes after stroke： observational data from the FOOD trial[J]. Stroke， 2003， 34（6）： 1 450-1 456.

（收稿日期：2013-10-14）