錢風華 夏一春 趙雷 顧雯艷 祁麗麗 錢義明

（上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

中西醫(yī)結(jié)合治療肺炎合并膿毒癥瘀毒內(nèi)阻證29例臨床研究

錢風華 夏一春 趙雷 顧雯艷 祁麗麗 錢義明

（上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

目的：研究升降散聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療對肺炎合并膿毒癥瘀毒內(nèi)阻證患者中醫(yī)證候療效及血清促炎因子腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）水平的影響。方法：將60例肺炎合并膿毒癥瘀毒內(nèi)阻證患者隨機分為治療組（西醫(yī)常規(guī)治療加升降散）29例，對照組（西醫(yī)常規(guī)治療）31例，療程均為7d。分別比較治療前后2組患者中醫(yī)癥狀積分、急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分以及外周靜脈血TNF-α、IL-6水平的變化，評價中醫(yī)證候療效。結(jié)果：治療后2組患者中醫(yī)癥狀積分和APACHEⅡ評分分值均明顯下降，TNF-α、IL-6水平均明顯降低，且治療組明顯低于對照組。治療組中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論：升降散聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療能夠有效改善肺炎合并膿毒癥瘀毒內(nèi)阻證患者的臨床癥狀，降低TNF-α、IL-6水平，抑制過度炎癥反應。

膿毒癥 肺炎 瘀毒內(nèi)阻 升降散 TNF-α IL-6 中西醫(yī)結(jié)合療法

近年來，我們以清代溫病名家楊栗山論治溫病為理論依據(jù)，應用升降散結(jié)合西醫(yī)常規(guī)方法治療肺炎合并膿毒癥瘀毒內(nèi)阻證患者，取得較好的臨床療效，并觀察到該方有降低血清促炎因子腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）水平，抑制過度炎癥反應的作用，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標準（1）符合西醫(yī)膿毒癥診斷標準和社區(qū)獲得性肺炎診斷標準[1-2]；（2）符合中醫(yī)膿毒癥瘀毒內(nèi)阻證型，以高熱或神昏或疼痛如針刺刀割樣，痛處固定不移，常在夜間加重，腫塊，出血，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉遲或沉弦為主要癥狀特點[3]。

1.2 排除標準（1）妊娠或哺乳期婦女；（2）入院前7d內(nèi)患過急性冠脈綜合征者；（3）入院前7d內(nèi)做過心胸外科手術(shù)者；（4）入院前7d內(nèi)有胸外心臟按壓、電復律經(jīng)歷者；（5）未能按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效判定者。

1.3 一般資料上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2009年5月至2012年3月急診醫(yī)學科病房收治的肺炎合并膿毒癥瘀毒內(nèi)阻證患者60例，其中進行無創(chuàng)及有創(chuàng)機械通氣者24例。治療組29例：男16例，女13例；平均年齡（73.10±8.07）歲。對照組31例：男17例，女14例；平均年齡（72.49±9.37）歲。2組患者性別、年齡等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組依照2004年《膿毒癥及膿毒性休克防治指南》進行治療，包括抗感染、解熱、營養(yǎng)支持、補液維持內(nèi)環(huán)境平衡，必要時給予機械通氣等。

2.2 治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上連續(xù)7d口服或鼻飼升降散。藥物組成：僵蠶6g、蟬蛻3g、片姜黃3g、制大黃12g，每日1劑，2次/d。

2組均治療7d后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 中醫(yī)臨床證候評分觀察2組患者治療前后的體溫、舌質(zhì)、舌苔及脈象等中醫(yī)證候的變化情況，統(tǒng)計癥狀積分[3]。

3.1.2 中醫(yī)證候療效評價參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]，按尼莫地平評分法進行評定。臨床控制：臨床主要癥狀與體征全部消失或基本消失，癥狀積分減少≥90%；顯效：臨床主要癥狀與體征明顯改善，癥狀積分減少≥70%；有效：臨床主要癥狀與體征有所改善，但未達到顯效標準，癥狀積分減少≥30%；無效：臨床主要癥狀與體征均未見明顯改善，或有加重表現(xiàn)，癥狀積分減少＜30%。

3.1.3 各器官系統(tǒng)功能變化應用急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分系統(tǒng)評價患者治療前后病情程度[5]。

3.1.4 血清炎癥細胞因子2組患者在治療前和治療后第7日分別于晨起空腹抽取靜脈血3mL，3000r/ min離心10min后取上清液，-20℃冰箱凍存待用。在本院中心實驗室采用放射免疫法測定TNF-α、IL-6水平，試劑盒購自南京建成生物工程研究所。

3.2 統(tǒng)計學方法應用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較用成組t檢驗，自身比較用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用秩和檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分及中醫(yī)證候療效比較見表1和表2。2組患者治療前中醫(yī)癥狀積分比較無顯著性差異（P＞0．05），治療后2組患者中醫(yī)癥狀積分均明顯低于治療前（P＜0.05），治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。治療組患者治療后的中醫(yī)癥候療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 治療組與對照組患者中醫(yī)癥狀評分變化比較（±s）分

表1 治療組與對照組患者中醫(yī)癥狀評分變化比較（±s）分

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)治療前治療后治療組對照組29 31 9.55±3.71 2.34±2.51△*8.58±3.69 4.45±3.41△

表2 治療組與對照組患者中醫(yī)癥候療效比較（±s）例（%）

表2 治療組與對照組患者中醫(yī)癥候療效比較（±s）例（%）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別臨床控制顯效治療組對照組例數(shù)總有效率（%）8（27.59）1（3.45）12（38.71）7（22.58）29 96.55*31 77.42有效無效7（24.14）13（44.83）4（12.90）8（25.81）

3.3.2 2組治療前后APACHEⅡ和血清細胞因子比較見表3。2組患者治療前APACHEⅡ評分及血清TNF-α、IL-6水平比較均無顯著性差異（P＞0．05）。治療后2組患者APACHEⅡ評分及血清TNF-α、IL-6水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組明顯低于對照組（P＜0.05）。

表3 治療組與對照組患者治療前后APACHEII評分及血清TNF-α、IL-6水平變化的比較（±s）

表3 治療組與對照組患者治療前后APACHEII評分及血清TNF-α、IL-6水平變化的比較（±s）

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別治療組對照組例數(shù)時間29治療前治療后31治療前治療后APACHEⅡ評分TNF-α（ng/L）IL-6（ng/L）20.55±3.84 54.25±5.78 122.05±26.53 9.27±2.06△*47.82±3.36△*77.15±25.81△*19.13±3.76 52.37±6.57 117.87±28.58 13.63±3.19△40.91±5.63△81.27±27.87△

3.4 不良反應發(fā)生情況2組患者治療過程中不良反應均輕微。治療組患者中有3例出現(xiàn)惡心，1例出現(xiàn)腹脹；對照組患者中有2例出現(xiàn)惡心，1例出現(xiàn)心悸。均經(jīng)對癥處理后癥狀改善，完成治療。

4 討論

膿毒癥（Sepsis）是嚴重感染、嚴重創(chuàng)傷、休克、外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，可導致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS），其高發(fā)病率、高病死率無疑成為導致住院患者死亡的最主要疾病之一。肺炎是膿毒癥的主要致病原因，如何提高肺炎合并膿毒癥患者的臨床療效是急診科面臨的一個棘手難題。

肺炎合并膿毒癥患者肺部感染觸發(fā)全身炎癥反應，而膿毒癥的發(fā)病機制仍然是重癥醫(yī)學領(lǐng)域研究的熱點與難點之一。盡管臟器功能支持的水平不斷提高，但是臨床治愈率仍未有大的提高，病死率始終徘徊在30%～50%[6]。免疫功能紊亂在膿毒癥發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用。在膿毒癥早期，血中促炎細胞因子如TNF-α、IL-6等明顯增加，大量炎性反應因子造成機體循環(huán)功能障礙，進而促使膿毒癥病情惡化，如不及時處理，將引起多臟器衰竭，因此抑制炎癥反應是膿毒癥治療的重點[7]。TNF-α是由單核細胞、巨噬細胞及T細胞分泌并在膿毒癥發(fā)病過程中起重要作用的一類促炎因子，其過度釋放可激發(fā)更多細胞因子的產(chǎn)生，進而誘發(fā)一系列炎癥連鎖反應。TNF-α引發(fā)的炎癥反應可增強血管通透性，使血流動力學紊亂。引發(fā)微循環(huán)及細胞功能障礙，進而導致多器官功能障礙綜合征的發(fā)生。因此TNF-α的血清質(zhì)量濃度與病情的嚴重程度有密切關(guān)系[8]。IL-6主要由單核巨噬細胞、膠質(zhì)細胞、T細胞、內(nèi)皮細胞、纖維細胞及T細胞等產(chǎn)生。IL-6的靶細胞種類眾多，可發(fā)揮多種生物學效應：可促進B細胞增殖分化，并誘導其分泌抗體；可作為細胞刺激因子可誘導肝細胞合成急性反應蛋白，從而引起急性期反應；刺激T細胞，促進T細胞產(chǎn)生IL-2；作為致熱原刺激下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱；促進早期骨髓造血干細胞的生長，影響粒細胞的分化過程。膿毒癥的病理過程中，IL-6可促進膿毒癥的進展[9]。

中醫(yī)沒有膿毒癥的概念，大多數(shù)醫(yī)家將其歸為“溫病”、“熱病”范疇。毒邪內(nèi)蘊是膿毒癥發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)，“毒”包括了外來之毒（致病微生物、病原體及其產(chǎn)生的毒素等）以及在外來之毒基礎(chǔ)上產(chǎn)生的內(nèi)生之毒（熱、毒、痰、瘀）。瘀血是毒邪內(nèi)蘊的結(jié)果，明·《瘟疫論》所說“邪熱久羈，無由以泄，其血必凝”，表明熱毒與血搏結(jié)，是形成瘀毒熱互結(jié)的病理基礎(chǔ)。故治療急以升清降濁、泄熱逐穢為第一義。升降散，又名太極丸、陪賑散，最早見于明代醫(yī)家張鶴騰編著的《傷暑全書》，由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成，是中醫(yī)溫病學名方，清代楊栗山在《傷寒瘟疫條辨》中對此方推崇備至，“按溫病總計十五方……而升降散，其總方也，輕重皆可酌用”，其療效也甚為顯著，可用來治療各種溫熱證候?，F(xiàn)代藥理研究表明，升降散具有抗炎、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫等作用。朱亮等[10]研究表明升降散能抑制脂多糖（LPS）誘導的血管內(nèi)皮細胞（VECs）活性物質(zhì)內(nèi)皮素-1（ET-1）和一氧化氮（NO）的生成和釋放，從而減輕對組織細胞的損傷，以中高劑量升降散效果更顯著。趙雷等[11]研究表明升降散能夠顯著改善臨床癥狀，認為其降低促炎因子分泌的作用可能是其防治sepsis的重要機制之一。周雄根等[12]認為升降散結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療能夠顯著降低患者血清肌鈣蛋白I（cTnI）濃度，顯著降低血清誘導型一氧化氮合酶（iNOS）活力，提示升降散結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療能夠減輕患者的心肌損傷，并且這種保護作用的機制可能與抑制血清iNOS活力有關(guān)。本研究中應用升降散治療膿毒癥瘀毒內(nèi)阻證患者，能夠降低血清促炎介質(zhì)TNF-α、IL-6水平，調(diào)節(jié)膿毒癥促炎與抗炎反應的失平衡狀態(tài)，減輕膿毒癥全身性炎癥反應，降低APHCHEⅡ及中醫(yī)癥狀評分，改善膿毒癥瘀毒內(nèi)阻證患者的總體病情。

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R563.105

A

1672-397X（2014）04-0027-03

錢風華（1975-），女，本科學歷，副主任醫(yī)師，擅長急危重癥研究。

錢義明，qianym2004@163.com

2013-11-12

編輯：韋杭吳寧

國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點專科建設項目（ZJ0901JZ015）