湯家全，蔡海榮

（1.瑞安市公安局刑事科學(xué)技術(shù)室，浙江溫州325200；2.瑞安市人民醫(yī)院泌尿外科，浙江溫州325200）

1 案例

1.1 簡要案情

某年3月19日22：00許，流浪人員吳某（男，49歲）被人攻擊后緩慢倒地，嫌疑人通過拳打腳踢的方式致吳某頭部受傷，送往醫(yī)院搶救無效于3月21日14：00許死亡。

1.2 病史摘要

3月19日23：13，患者因“神志不清1h”入院，雙側(cè)瞳孔等大，直徑3mm，對光反射存在。血生化：尿素氮76.70mmol/L，鉀6.51mmol/L，鈣1.03mmol/L，肌酐1821μmol/L。血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.45×1012/L，血紅蛋白48g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)24.3×109/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間17.9 s，PT活動(dòng)度57%，部分凝血活酶時(shí)間45.8s，纖維蛋白原6.36g/L。頭顱CT示：右側(cè)額顳區(qū)、左側(cè)額區(qū)硬腦膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)額、顳骨內(nèi)板下方硬腦膜下血腫厚度約9.5mm，中線結(jié)構(gòu)左移約7.8mm。

3月20日0：30，患者昏迷，GCS 7分，雙側(cè)瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈敏，頸抵抗。

3月20日10：15，患者存在手術(shù)禁忌，目前保守治療。血生化：尿素氮72.30mmol/L，鈣0.97mmol/L，肌酐1756μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶78U/L。

3月20日10：30，患者存在透析指征，但透析有加重腦出血可能，故未進(jìn)行透析。

3月21日13：32，患者昏迷，尿量無，BP 9.3/5.3kPa（70/40mmHg）。經(jīng)搶救無效，于3月21日14：00死亡。

1.3 尸體檢驗(yàn)

尸體檢驗(yàn)于3月21日15：00許進(jìn)行。

尸表檢查：瞳孔散大，右側(cè)面部散在點(diǎn)片狀淡紅色皮下出血，左額部淡紅色皮下出血，范圍為3.5cm×1.5cm，下唇左側(cè)表皮剝脫，長1.5 cm；右腕部片狀皮下出血，范圍為2.5cm×2.0cm。

尸體解剖：左額顳部頭皮下出血，范圍3.7 cm×5.5cm，右額顳部頭皮下出血，范圍3.6 cm×1.1 cm，兩側(cè)顳肌出血；腦質(zhì)量1248g，大腦局灶性蛛網(wǎng)膜下腔出血，左額顳、右側(cè)大腦廣泛性硬腦膜下血腫；顱骨未見骨折，大腦前、中、后動(dòng)脈及基底動(dòng)脈環(huán)未見畸形、動(dòng)脈瘤及粥樣硬化，大腦、小腦及腦干切面未見出血、挫傷、腫瘤，雙側(cè)側(cè)腦室及其他腦室內(nèi)未見明顯積血。腎表面凹凸不平，包膜難以剝離，切面皮髓質(zhì)分界不清，皮質(zhì)明顯萎縮、變??；雙腎實(shí)質(zhì)內(nèi)多個(gè)細(xì)小囊腫，直徑最大的為3.0 mm，其中一側(cè)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)見一個(gè)圓形、直徑為10.0mm的血腫，未見挫傷及結(jié)石。

組織病理學(xué)檢查：大腦皮質(zhì)神經(jīng)元胞體固縮，細(xì)胞周圍間隙增寬，部分神經(jīng)元尼氏小體消失，大部分血管擴(kuò)張、淤血，血管周圍腔隙明顯增寬，血管周圍見少許紅細(xì)胞，未見明顯的炎癥細(xì)胞浸潤；大腦白質(zhì)疏松，蒲肯野細(xì)胞層神經(jīng)元細(xì)胞核濃縮；腦干神經(jīng)元胞體固縮，間質(zhì)疏松、水腫；大腦蛛網(wǎng)膜下腔小灶性區(qū)域見大量紅細(xì)胞，腦干、小腦蛛網(wǎng)膜下腔血管淤血、擴(kuò)張，未見明顯的炎癥細(xì)胞浸潤。硬腦膜下血腫樣組織鏡下見大量紅細(xì)胞及少許白細(xì)胞，部分紅細(xì)胞溶解成均質(zhì)狀，未見機(jī)化。個(gè)別肝細(xì)胞輕度脂肪變性，肝竇淤血，匯管區(qū)見較多慢性炎癥細(xì)胞浸潤。較多腎小球纖維化、玻璃樣變性，鄰近的腎小管萎縮、消失，間質(zhì)纖維組織增生，淋巴細(xì)胞浸潤，存活的腎小球及腎小管代償性肥大，部分區(qū)域可見血腫及漿液性囊腫結(jié)構(gòu)。

毒物檢驗(yàn)：肝組織及胃內(nèi)容物中未檢出乙醇、安眠藥、毒鼠強(qiáng)、有機(jī)磷農(nóng)藥、氨基甲酸酯農(nóng)藥、菊酯類農(nóng)藥等常見毒（藥）物成分。

法醫(yī)病理學(xué)診斷：雙側(cè)先天性萎縮性多囊腎，一側(cè)腎小血腫形成；硬腦膜下血腫；大腦小灶性蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦水腫；腦、心、肺、肝、脾、腎等多器官淤血。

鑒定意見：吳某為頭部外傷致硬腦膜下出血，終因呼吸循環(huán)功能衰竭而死亡，尿毒癥并發(fā)的凝血功能障礙對吳某的死亡起到促進(jìn)作用。

2 討論

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是指各種腎病導(dǎo)致腎功能漸進(jìn)性、不可逆性減退，直至功能喪失所出現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜合征。CRF的終末期又稱為尿毒癥。尿毒癥不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，是CRF進(jìn)入終末階段時(shí)出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)所組成的綜合征。

尿毒癥患者可發(fā)生血液系統(tǒng)異常，主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向。大多數(shù)患者一般均有輕、中度貧血，主要是由于紅細(xì)胞生成素缺乏，故稱為腎性貧血；如同時(shí)伴有缺鐵、營養(yǎng)不良、出血等因素，可加重貧血程度。晚期CRF患者出現(xiàn)血小板功能異常，有出血傾向，如皮下或黏膜出血點(diǎn)、瘀斑、胃腸道出血、腦出血等。故當(dāng)CRF發(fā)展到尿毒癥期，在遭受顱腦外傷后顱內(nèi)出血時(shí)，則要與外傷后引起的急性腎衰竭鑒別。本例死者可診斷為腎衰竭，理由如下：（1）吳某患先天性萎縮性多囊腎，組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)較多的腎小球纖維化、玻璃樣變性，鄰近的腎小管萎縮、消失，存活的腎小球及腎小管代償性肥大；（2）入院時(shí)血常規(guī)檢查即發(fā)現(xiàn)重度貧血；（3）傷后送往醫(yī)院即通過血生化檢查發(fā)現(xiàn)尿毒癥。

就本例而言，還需明確吳某顱內(nèi)出血是外傷性出血還是尿毒癥引起，這涉及本案嫌疑人是否要負(fù)刑事責(zé)任的問題。本例最終診斷為外傷性硬腦膜下出血，尿毒癥并發(fā)的凝血功能障礙對死者的死亡起到促進(jìn)作用，依據(jù)為：（1）本例死者有明確的外傷史；（2）尿毒癥顱內(nèi)出血多位于腦內(nèi)，而硬腦膜下血腫多數(shù)是頭部外傷的結(jié)果；（3）頭皮損傷情況及損傷過程符合外傷性硬腦膜下血腫的形成機(jī)制；（4）盡管本例無腦挫傷的發(fā)生，但一般認(rèn)為外傷是否輕微及是否伴有腦挫傷不是認(rèn)定外傷性硬腦膜下出血的必要條件；（5）凝血功能異常是尿毒癥的常見并發(fā)癥，臨床檢查及尸體解剖可以排除其他原因所致的凝血功能異常，而凝血功能障礙可加劇出血，促進(jìn)死亡的發(fā)生。