歐陽(yáng)漢，余小多

宮頸癌是女性較常見(jiàn)惡性腫瘤之一，治療前分期決定腫瘤的治療策略，并與腫瘤預(yù)后密切相關(guān)，因此早期檢出病變及分期對(duì)臨床治療至關(guān)重要。根治性手術(shù)治療只適用于Ⅰ～ⅡA期的宮頸癌患者，中晚期患者則以同步放化療為主要治療手段。同時(shí)，在治療前及治療早期預(yù)測(cè)療效，可針對(duì)可能出現(xiàn)不同療效的腫瘤制定個(gè)體化的治療及隨診方案，在最大限度消滅腫瘤組織的同時(shí)，盡可能地保護(hù)正常的結(jié)構(gòu)和功能，最終達(dá)到提高患者生存質(zhì)量及延長(zhǎng)生存時(shí)間的目的。

在各種影像學(xué)檢查中，MRI是宮頸癌最佳的影像學(xué)檢查方法［1-2］，具有極高的軟組織分辨力，能夠準(zhǔn)確地提供病變及周圍結(jié)構(gòu)的形態(tài)學(xué)信息，其分期準(zhǔn)確性在各種影像方法中最高。

目前有關(guān)宮頸癌MRI的研究已逐步由傳統(tǒng)的診斷、鑒別診斷向療效及預(yù)后評(píng)估方面拓展，為臨床個(gè)體化治療提供更多信息。

MRI在宮頸癌中的應(yīng)用研究狀況

1.MRI對(duì)宮頸癌診斷的價(jià)值

常規(guī)的MRI能較好的顯示宮頸癌的形態(tài)、大小、信號(hào)變化特點(diǎn)，從而有助于腫瘤性質(zhì)的判斷，尤其是對(duì)內(nèi)生性宮頸癌，可讓這類臨床檢查難以明確診斷區(qū)域的腫瘤得到明確的診斷。DWI上宮頸癌則多呈擴(kuò)散受限明顯的腫瘤，在MRI上表現(xiàn)為明顯高于周圍宮頸結(jié)構(gòu)的高信號(hào)結(jié)節(jié)或腫物，有助于發(fā)現(xiàn)和檢出比較小的腫瘤。DCE-MRI顯示宮頸癌早期即明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度一般高于周圍正常宮頸基質(zhì)，達(dá)峰時(shí)間在注射對(duì)比劑后30～60s，隨后對(duì)比劑逐漸廓清，與宮頸基質(zhì)的持續(xù)強(qiáng)化相比，延遲期腫瘤明顯低于正常宮頸基質(zhì)，使腫瘤得以清楚顯示。

與正常組織相比，腫瘤的表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值減低，多個(gè)研究顯示宮頸鱗癌的平均ADC 值為（0.88±0.13）×10-3～（1.110±0.175）×10-3mm2／s，與正常宮頸ADC值有顯著性差異［3-7］；而采用陰道內(nèi)線圈測(cè)得T1b期宮頸癌ADC 值（0.757×10-3mm2／s）顯著低于宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）及正常宮頸上皮的ADC值（分別為1.291×10-3和1.331×10-3mm2／s）［8］。有研究提示ADC值在鱗癌與腺癌間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且ADC值與病理分級(jí)呈負(fù)相關(guān)，即ADC值越低，腫瘤惡性程度越高［9］。

MRS在宮頸癌的研究及應(yīng)用較少。離體研究顯示膽堿復(fù)合物（Cho）、肌酸（Cr）、甘油三酯-CH2、CH3峰及其比值在宮頸癌中均顯著高于正常組織［10-12］。在體研究顯示甘油三酯-CH2、CH3峰在侵襲性宮頸癌、CIN 及正常組中有顯著差異，以甘油三酯-CH2的診斷準(zhǔn)確性最高［11］。

2.MRI對(duì)宮頸癌分期的價(jià)值

在MRI各序列中，T1WI增強(qiáng)掃描及T2WI是評(píng)價(jià)宮頸癌分期的主要序列［2，13-14］，其中T2WI對(duì)宮頸癌診斷敏感度為75%～92%，T1WI增強(qiáng)掃描對(duì)ⅠA 以上期別宮頸癌診斷敏感度達(dá)95%［13］，且對(duì)比信噪比更高，有利于顯示體積較小的宮頸癌病灶。在高場(chǎng)強(qiáng)MR 設(shè)備T2WI序列上，1mm 層厚3D 各向同性序列及重建圖像觀察優(yōu)于既往5mm 層厚的多方向掃描序列［14］。

宮旁侵犯是判斷腫瘤≥ⅡB期的標(biāo)準(zhǔn)及決定手術(shù)還是放化療的依據(jù)。T2WI顯示腫瘤周圍完整的低信號(hào)殘留宮頸基質(zhì)環(huán)是宮旁侵犯的可靠征象，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)94%～100%［15-16］。同時(shí)，DCE-MRI早期高信號(hào)病變周圍環(huán)繞完整低信號(hào)基質(zhì)環(huán)及增強(qiáng)晚期病變周圍強(qiáng)化的基質(zhì)環(huán)均提示宮旁無(wú)侵犯［17］。相反，宮旁侵犯表現(xiàn)為宮頸基質(zhì)環(huán)局部中斷，被腫瘤組織取代。腫瘤體積較大或浸潤(rùn)性生長(zhǎng)時(shí)，瘤床或?qū)m頸基質(zhì)水腫、增厚、合并周圍炎癥等，在T2WI上亦表現(xiàn)為高信號(hào)，與病變難區(qū)分，而DCEMRI有助于兩者的鑒別。

陰道侵犯表現(xiàn)為T2WI上低信號(hào)的陰道壁被高信號(hào)的腫瘤取代。外生型腫瘤突入陰道可造成假陽(yáng)性，陰道內(nèi)注入對(duì)比劑有助于區(qū)分宮頸與陰道穹窿，提高診斷符合率［18］。

腫瘤與膀胱及直腸間脂肪間隙的完整可作為直腸、膀胱受侵的可靠排除征象。如腫瘤組織突入膀胱或直腸腔內(nèi)、在DCE-MRI上各期信號(hào)均與腫瘤主體一致，均提示膀胱或直腸受侵。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：一般采用直徑1cm 作為判斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)。淋巴結(jié)內(nèi)壞死區(qū)及環(huán)形強(qiáng)化可作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性征象，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可達(dá)100%［19］。DWI的ADC 值及應(yīng)用特異性對(duì)比劑超順磁性氧化鐵超微顆粒（USPIO）亦有助于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷［20］。

3.MRI對(duì)宮頸癌的療效預(yù)測(cè)及預(yù)后評(píng)估

MRI分子成像的技術(shù)進(jìn)步，使對(duì)組織的評(píng)估由解剖形態(tài)發(fā)展至活體組織功能狀態(tài)。DCE-MRI采用定量或半定量數(shù)學(xué)模型計(jì)算，能近似地反映組織微循環(huán)灌注信息，間接顯示缺血、乏氧情況，而DWI及ADC 值通過(guò)水分子擴(kuò)散程度的定量評(píng)估，間接反映腫瘤細(xì)胞密度及壞死、液化情況，對(duì)腫瘤療效和預(yù)后均具有一定的價(jià)值。

DCE-MRI：對(duì)于行放化療的宮頸癌，腫瘤的放療敏感性與腫瘤細(xì)胞的含氧量密切相關(guān)，在乏氧狀態(tài)下腫瘤細(xì)胞易出現(xiàn)放療抗拒。DCE-MRI顯示治療前腫瘤強(qiáng)化明顯的區(qū)域，局部血供豐富，微循環(huán)灌注及含氧量較高，病理上主要由豐富的癌細(xì)胞構(gòu)成，對(duì)放療敏感；而灌注低的區(qū)域病理上為纖維組織內(nèi)散在癌細(xì)胞構(gòu)成，容易出現(xiàn)放療抗拒。在各灌注參數(shù)中，半定量參數(shù)中達(dá)峰時(shí)間、平均斜率、最大強(qiáng)化斜率、廓清率與定量參數(shù)中容量轉(zhuǎn)移常數(shù)對(duì)宮頸癌的療效和預(yù)后具有肯定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

放化療早期DCE-MRI參數(shù)亦對(duì)療效預(yù)測(cè)有一定作用。有研究發(fā)現(xiàn)治療早期（2.0～2.5周）時(shí)，DCE-MRI的SI5%≥2.05者，其原發(fā)腫瘤控制率明顯增高；放療早期（20～22Gy）灌注水平上升的病例，其腫瘤復(fù)發(fā)率顯著降低，且放療早期腫瘤灌注水平上升可能導(dǎo)致放療敏感性增加［21-22］。

而對(duì)于行手術(shù)治療的宮頸癌而言，血流灌注豐富的腫瘤組織更易出現(xiàn)周圍組織侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后反而不佳。因此需要注意，腫瘤組織的血流灌注及乏氧情況對(duì)不同臨床治療方式下的患者預(yù)后，可能產(chǎn)生截然相反的影響。

DWI：腫瘤組織內(nèi)缺血、壞死時(shí)，細(xì)胞間隙擴(kuò)大、水分子含量增加，ADC值升高，同時(shí)亦導(dǎo)致腫瘤乏氧和放療抗拒，因此，ADC值與腫瘤的乏氧程度呈正相關(guān)。放、化療前腫瘤平均ADC值較高者其治療效果較差［7］。在放療過(guò)程中腫瘤縮小、缺血、壞死，使細(xì)胞外間隙增加，ADC 值升高，對(duì)宮頸癌放化療的系列研究顯示，治療后腫瘤完全緩解者ADC 值顯著升高，而在部分緩解或腫瘤殘留者變化不大［4，23］，因而ADC值的變化有可能作為預(yù)測(cè)及早期評(píng)價(jià)療效的指標(biāo)［24］。

MRS：對(duì)宮頸癌術(shù)前新輔助化療患者的MRS研究顯示，化療前后MRS譜線中均可觀察到Cho峰、脂峰（-CH2、-CH3）及2ppm 峰；其中化療后CH2峰值較化療前顯著性降低，提示該指標(biāo)能夠反映腫瘤組織化療后的分子代謝變化狀態(tài)，可能有助于療效的監(jiān)測(cè)［25］。此外，放療過(guò)程中腫瘤的凋亡細(xì)胞密度與脂峰（-CH2、-CH3）、尤其是CH2／CH3的比值有很好的相關(guān)性，因此MRS可以通過(guò)評(píng)估細(xì)胞的凋亡活動(dòng)反映治療效果［26］。

宮頸癌MRI專題研究的簡(jiǎn)評(píng)

本系列研究中涉及MRI平掃及增強(qiáng)在宮頸癌分期研究中的價(jià)值、DWI在宮頸癌同步放化療短期療效預(yù)測(cè)的價(jià)值、DWI在區(qū)分正常宮頸、宮頸癌和放療后宮頸組織的價(jià)值、多b 值DWI在不同病理分型宮頸癌中的價(jià)值、DCE-MRI在宮頸癌同步放化療中療效預(yù)測(cè)的價(jià)值，內(nèi)容基本涵蓋了宮頸癌相關(guān)研究的重點(diǎn)，對(duì)于指導(dǎo)宮頸癌臨床診斷、療效監(jiān)測(cè)、療效預(yù)測(cè)有重要的意義。

孫賽花等［27］重點(diǎn)研究對(duì)比MRI平掃和增強(qiáng)對(duì)于宮頸癌分期的價(jià)值，初步研究結(jié)果表明雖然MRI增強(qiáng)比平掃在宮頸癌分期中準(zhǔn)確性更高，但統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異，主要的原因可能和入組的病例以Ⅰ、Ⅱ期為主，而II期以上的病例數(shù)較少，增強(qiáng)序列對(duì)于宮頸癌分期的價(jià)值無(wú)法完整體現(xiàn)，這也是本研究存在的缺憾和局限性。

張潔等［28］的研究探討了多b值雙指數(shù)模型擴(kuò)散加權(quán)成像與宮頸癌病理學(xué)特征的關(guān)系，讓我們初步了解其相關(guān)參數(shù)在宮頸癌不同病理類型和不同分化程度的表現(xiàn)特點(diǎn)，對(duì)于部分無(wú)法取得準(zhǔn)確病理的患者提供了一些診斷新思路。

余小多等［29-30］采用DCE-MRI和DWI分別對(duì)宮頸鱗癌同步放化療療效進(jìn)行療效預(yù)測(cè)和短期預(yù)后預(yù)測(cè)。研究表明治療前DCE-MRI半定量參數(shù)能夠在一定程度上預(yù)測(cè)宮頸鱗癌治療結(jié)束時(shí)的療效，而治療前宮頸癌的ADCmean有助于預(yù)測(cè)腫瘤同步放化療的短期預(yù)后，其結(jié)果有助于臨床實(shí)施腫瘤個(gè)體化精確治療，能夠?yàn)榕R床實(shí)施個(gè)體化治療及隨診提供幫助。

王立俠等［31］采用DWI區(qū)分正常宮頸、宮頸癌和放療后宮頸組織。研究表明DWI能夠區(qū)分宮頸癌組織和正常子宮頸，可用于宮頸癌治療前的評(píng)價(jià)，對(duì)于提高宮頸癌的分期準(zhǔn)確性有重要意義。而能夠顯示放療后宮頸組織的改變對(duì)于監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)有重要意義。雖然本系列專題研究從不同的角度對(duì)MRI在宮頸癌的分期、診斷及放化療療效評(píng)估方面進(jìn)行了有益的探討，但尚存在一些缺陷，期望在未來(lái)更深入的研究中獲得解決。

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