謝勝偉

（福建省第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

陳美華教授是福建省老中醫(yī)藥專家，福建中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師、研究生導(dǎo)師，第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作40余載。陳師精究臨證，博采眾長，并能發(fā)皇古義，融會新知，圓機活法，應(yīng)用自如。筆者有幸侍診于前，聆聽教誨，受益匪淺。茲選醫(yī)案4則，以饗同道。

1 頭皮痛

陳某，女，64歲，退休工人，于 2013年8月12日就診。自訴前1個月感冒而致頭痛，后感冒治愈，但轉(zhuǎn)為巔頂部頭皮痛，耳鳴目眩，每日發(fā)作數(shù)次，遇風(fēng)加重，大便干結(jié)，平素神疲體胖，少寐多夢，舌尖紅，苔薄微黃膩，脈弦數(shù)。體檢提示：血小板聚集率升高，余無異常。中醫(yī)診斷：頭皮痛。辨證：風(fēng)熱郁結(jié)，痰火上擾。治則：疏散風(fēng)熱，升清降火，健脾燥濕。處方：清震湯加減：升麻9 g，蒼術(shù)9 g，荷葉12 g，鉤藤15 g，白芷 9 g，黃芪 30 g，白術(shù) 15 g，竹茹 12 g，制半夏9 g，川芎 6 g，薄荷 6 g，防風(fēng) 6 g，瓜蔞 30 g。 服藥 1周后，頭皮痛、耳鳴目眩大減，大便通暢，神疲好轉(zhuǎn)，寐安，余癥同前。效不更方，矚其繼服1周后，頭皮痛消失。

按：本例患者平素嗜食膏粱厚味之品，致脾氣虧虛，痰濕內(nèi)阻，郁久化熱，痰熱之邪阻于中焦，清氣不升，濁氣不降，加之感受風(fēng)熱邪氣，風(fēng)熱之邪引動痰火上攻于清竅而致頭皮痛、耳鳴目眩等癥?！扒逭饻陛d于宋·劉河間的《素問病機氣宜保命集》，原方主治“雷頭風(fēng)”。方中升麻升清氣，解百毒；蒼術(shù)燥濕健脾，發(fā)汗解肌，共為君藥。荷葉升胃中清氣，助辛溫升散之藥上行而發(fā)散，并保護胃氣，使邪不傳里。諸藥合用，共奏疏散風(fēng)熱，升清降火，健脾燥濕之效。陳美華教授常以此方為基本方治療頭皮癢痛，效果滿意。

2 汗 證

謝某，男，52歲，在職公務(wù)員，于2012年9月11日就診。自訴反復(fù)汗出1 a余，汗出畏冷，口干，二便尚調(diào)，舌淡邊有齒印，苔薄白，脈弦浮。中西藥久治不愈，近來上述癥狀加重，伴神疲乏力，動則尤甚，遂來就診。四診合參，證屬營衛(wèi)不和，氣津兩傷。治宜調(diào)和營衛(wèi)，益氣生津。處方擬桂枝加龍骨牡蠣湯化裁，處方：桂枝 12 g，白芍 12 g，龍牡各 30 g，白術(shù) 18 g，甘草 3 g，浮小麥 30 g，大棗 3枚，黃芪 24 g，防風(fēng) 6 g，黃柏 12 g，生曬參 10 g，五味子 12 g，麥冬 15 g。水煎服，每劑煎3次，藥液混合后每天服3次。服7劑后上述諸癥明顯好轉(zhuǎn)，繼服14劑則諸癥消失。后囑其早上、中午各服補中益氣丸8粒，以鞏固療效，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按：《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也。”《素問·陰陽別論》：“陽加于陰謂之汗?！睋?jù)此，陳美華教授常從陰陽失調(diào)、營衛(wèi)不和入手，以桂枝加龍骨牡蠣湯為基本方辨治汗證，效如桴鼓。方中桂枝溫補心腎之陽；白芍、甘草酸甘益陰；桂枝、白芍相合，溫陽以益陰，斂陰以涵陽，并可調(diào)和營衛(wèi)，使陽固陰守，龍骨、牡蠣收外浮之陽。諸藥合用，共奏調(diào)和營衛(wèi)，補虛斂汗之效，則陰平陽秘，汗出可止。陳美華教授認(rèn)為：臨床上桂枝加龍骨牡蠣湯亦可應(yīng)用于由陰損及陽，陰陽兩虛，陽失陰之涵養(yǎng)，浮而不斂，陰失陽之固攝，走而不守而見煩躁心悸，失眠多夢，頭暈?zāi)垦?，脫發(fā)，精神恍惚，自汗盜汗，面色無華，少腹陰中不溫，月經(jīng)不調(diào)，神疲體倦，舌淡，脈沉遲或虛大諸癥。此外，陳師在應(yīng)用此方治療汗證時，遵仲景之意，常囑患者啜熱稀粥一小碗，以助藥力，則“藥汗”來，營衛(wèi)和，汗自止。

3 心 悸

鄭某，男，72歲，2013年11月12日初診?；颊咦栽V反復(fù)心悸氣短1 a余，心電圖檢查提示：心房纖顫。曾在某醫(yī)院住院2個月，先后用心律平、倍他樂克及博蘇片等治療，心慌不能完全控制，停藥后癥狀反而加重，遂轉(zhuǎn)中醫(yī)藥治療。辰下：心悸頻作，伴氣短肢冷，胸悶不舒，倦怠乏力，面色無華，失眠多夢，時有胸痛隱隱，大便偏干，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)結(jié)代。證屬久病體衰，陰陽兩虛，氣血不足，心脈失養(yǎng)。治法：補氣養(yǎng)陰，通陽復(fù)脈。治以炙甘草湯加減。處方：炙甘草 9 g，生地黃 35 g，桂枝 10 g，白芍 15 g，阿膠 15 g，火麻仁 12 g，瓜蔞 30 g，生曬參 12 g，黃連 4 g，干姜6 g，麥冬15 g，五味子12 g。水煎服，加白酒適量，濃煎，每日1劑，分3次溫服。服7劑后復(fù)診，患者自覺心悸氣短大減。在原方基礎(chǔ)上進行加減，續(xù)服7劑。12月6日三診，上述癥狀明顯改善，已無明顯心悸胸悶，納可便調(diào)。繼以前法調(diào)理兩月，心悸未再發(fā)作。

按：本例患者心悸證屬心之陰陽氣血俱虛，尤以氣虛為明顯。心之陰陽氣血虧虛，陰虛不能榮養(yǎng)心血，陽虛無力鼓動心脈，則見心動悸，脈結(jié)代之癥。據(jù)此，陳美華教授常給予燮理陰陽之方——炙甘草湯，調(diào)和陰陽，復(fù)脈定悸。方中重用生地黃滋陰養(yǎng)血；炙甘草、生曬參益心氣、補脾氣，以資氣血生化之源；阿膠、麥冬、火麻仁滋心陰，充血脈；桂枝、生姜辛行溫通，通血脈，諸厚味滋膩得姜、桂則滋而不膩。諸藥合用，滋而不膩，溫而不燥，使氣血充足，陰陽調(diào)和，則心動悸、脈結(jié)代，皆得其平。陳師認(rèn)為：蓋本方有七分陰藥，三分陽藥，陰藥為體，陽藥為用。生地黃至少用18 g，桂枝至少亦須5 g，方有效力。

4 消 渴

肖某，男，48歲，工人，2010年9月21日初診。患者自訴近3個月來，反復(fù)出現(xiàn)乏力、口干、多食易饑，檢查空腹血糖最高達12.8 mmol／L，后經(jīng)西藥治療，服用達美康、二甲雙胍等降糖藥物后血糖降至正常范圍，但口干多飲、多食易饑癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，乏力癥狀加重，遂來求診陳師給予中醫(yī)治療。辰下：神疲乏力，形體消瘦，口干多飲，多食易饑，口臭心煩，舌邊尖紅，苔薄白燥，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：消渴。證型：氣陰兩虛證。治法：滋陰益腎，健脾益氣。處方：黃芪 30 g，山藥 50 g，蒼術(shù) 12 g，玄參 12 g，澤瀉 24 g，玉米須 30 g，仙鶴草 30 g，熟地黃 12 g，石斛 30 g，玉竹12 g，知母12 g，黃柏12 g，北沙參15 g。 水煎服，每日1劑，分2次空腹時服并矚患者停用一切降糖西藥。中藥7劑后，患者自訴神疲乏力、口干多飲、多食易饑等癥狀明顯好轉(zhuǎn)。效不更方，繼服上方14劑，患者自覺神清目爽，復(fù)查空腹血糖及餐后2 h血糖均在正常范圍內(nèi)。

按：陳美華教授認(rèn)為：消渴之病，雖有上、中、下消之別，然其病機以腎陰虛、脾氣虛為主，治療上主張從肺、脾、腎三臟入手，以補腎陰、益脾氣為大法。常用降糖基本方：黃芪30～60 g，山藥 50～80 g，蒼術(shù) 12 g，玄參 12 g，澤瀉 24 g，玉米須 30 g，仙鶴草30 g，熟地黃12 g。加減：口渴喜飲明顯者加天花粉、石斛、北沙參；消谷善饑明顯者加生石膏、玉竹；氣短自汗者加白術(shù)、黨參；小便渾濁者加芡實、金櫻子；煩躁失眠者加炒酸棗仁、知母、黃柏；頭暈頭痛者加草決明、鉤藤、代赭石、牛膝；胸悶心悸者加丹參、瓜蔞、郁金、砂仁。