郝麗萍

(晉中市第二人民醫(yī)院，山西太谷 030800)

胎盤部位超常反應(yīng)(exaggerated placental site，EPS)指的是在胎盤附著部位組織的過度反應(yīng)性良性病變。EPS是一種較少見的與妊娠有關(guān)的滋養(yǎng)葉細(xì)胞病變，是一種良性非腫瘤性病變，常導(dǎo)致產(chǎn)后大出血。WHO在1991年將胎盤部位超常反應(yīng)歸于滋養(yǎng)細(xì)胞疾病［1］。目前針對該病的診斷國內(nèi)外均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致臨床婦產(chǎn)科醫(yī)生對該病沒有明確的認(rèn)識，而誤診為炎癥或腫瘤。EPS在臨床上的重要性在于其常導(dǎo)致產(chǎn)后大出血，從而對患者的生命安全造成危害［2］。本資料對山西省晉中市第二人民醫(yī)院2011年收治的4例胎盤部位超常反應(yīng)導(dǎo)致產(chǎn)后出血患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組4例均為山西省晉中市第二人民醫(yī)院收治的胎盤部位超常反應(yīng)導(dǎo)致產(chǎn)后出血的患者，年齡21～36歲，平均年齡28.8歲。1例為首次妊娠，3例為2次以上妊娠。既往史健康，無其他合并癥。發(fā)病時間為產(chǎn)后20 h內(nèi)。

1.2 臨床癥狀及處理

4例患者中，1例自愿要求剖宮產(chǎn)術(shù);2例存在產(chǎn)程異常，具有產(chǎn)科手術(shù)指征，在征得患者及家屬同意后行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù);1例系早產(chǎn)經(jīng)陰道分娩。3例剖宮產(chǎn)患者術(shù)后恢復(fù)較差，存在子宮收縮乏力癥狀，且發(fā)生大量出血，給予按摩子宮、縮宮素對癥及卡前列氨丁三醇注射液注射、卡前列甲酯栓肛塞、常規(guī)的宮腔填塞等方法進(jìn)行治療，但治療效果較差，對子宮采用“8”字縫扎、背帶式縫合等方法進(jìn)行治療后，子宮收縮極差，產(chǎn)后出血難以控制，出血量為2 000～3 000 mL。最終1例行子宮全切除術(shù);2例行子宮次全切除術(shù);另1例早產(chǎn)經(jīng)陰道分娩后18 h發(fā)生陰道大量出血，查體:子宮無輪廓，質(zhì)軟，軟產(chǎn)道無活動性出血，經(jīng)上述積極保守治療后，子宮收縮乏力無明顯改善，出血量為2 500 mL，最終行子宮次全切除術(shù)。

1.3 病理診斷

1.3.1 大體病理 術(shù)中取患者子宮標(biāo)本送病理科觀察，病理標(biāo)本顯示子宮內(nèi)膜增生僵硬，表面粗糙，宮壁厚4～5 cm，3例標(biāo)本觀察到擴張、形狀不一的血管裂隙，4例標(biāo)本能夠在擴張的血管表面發(fā)現(xiàn)血栓顆粒，全部標(biāo)本均無腫瘤病灶，未在子宮標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)胎盤組織。

1.3.2 鏡檢 鏡檢觀察到子宮內(nèi)膜及血管、平滑肌周圍有滋養(yǎng)葉細(xì)胞浸潤，浸潤形狀不一，多為島狀、片狀呈分散狀分布，部分血管壁能清晰看到侵蝕，且鏡下血管充血擴張明顯，滋養(yǎng)葉細(xì)胞多為中間型滋養(yǎng)細(xì)胞(IT)，細(xì)胞體積大，鏡下多見單核、卵圓形細(xì)胞核，染色質(zhì)為細(xì)顆粒狀，并能在其中發(fā)現(xiàn)核仁，細(xì)胞質(zhì)豐富，多角形或呈圓形多見。也有不明確的異性巨核細(xì)胞或滋養(yǎng)細(xì)胞(CST)的良性浸潤，為梭形、細(xì)胞多核，并伴有淋巴細(xì)胞的灶性浸潤，原有胎盤部位的結(jié)構(gòu)特點部分保持。鏡檢IT顯示其表現(xiàn)為人胎盤催乳素(HPL)免疫組化染色和廣譜細(xì)胞角蛋白(CK)呈陽性。

2 結(jié)果

4位患者均確診并給予手術(shù)治療，并在術(shù)后按照臨床治療規(guī)范進(jìn)行輸血、補液和預(yù)防感染治療。4例患者全部恢復(fù)較好，痊愈出院，平均住院時間為12.5 d。1年后對患者進(jìn)行隨訪復(fù)查，均無異常情況出現(xiàn)。治療情況見表1。

表1 4例患者的主要病情及預(yù)后

3 討論

正常情況下IT是由絨毛外滋養(yǎng)層和絨毛滋養(yǎng)層分化而來的，均由胚胎早期的絨毛前滋養(yǎng)層分化而成。正常妊娠時，母體胎兒的循環(huán)是由中間滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤胎盤形成的螺旋動脈和蛻膜建立而來。而一旦中間滋養(yǎng)細(xì)胞過度增殖、浸潤，就會導(dǎo)致正常胎盤異常反應(yīng)加劇，這種病理變化就是EPS。如何鑒別胎盤部位反應(yīng)(PS)、胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤(PSTT)及EPS就有相當(dāng)大的迷惑性，產(chǎn)生誤診的可能性也大大提高。因此要以用形態(tài)學(xué)結(jié)合免疫組化的方式對其進(jìn)行鑒別診斷。PS滋養(yǎng)細(xì)胞散在，增生不明顯，以合體細(xì)胞為主，EPS滋養(yǎng)細(xì)胞較多，以IT為主。EPS保持原有胎盤床特點，組織圖像表現(xiàn)多樣化，可見絨毛組織，常伴有合體滋養(yǎng)葉細(xì)胞;PSTT缺乏該特點，組織圖像相對單一，無絨毛組織，極少見到合體滋養(yǎng)葉細(xì)胞;EPS中，IT多呈條索狀分布，很少形成團(tuán)塊;PSTT則細(xì)胞密集，多呈團(tuán)塊狀分布;EPS組織一般無核分裂現(xiàn)象，細(xì)胞無或輕度異型;PSTT常見核分裂，細(xì)胞多有異型;EPS在肌層中浸潤范圍局限且表淺，多浸潤蛻膜下的淺肌層;PSTT浸潤范圍廣程度深，多浸潤到深肌層或漿膜層，并常在肌層形成結(jié)節(jié)團(tuán)塊。鑒于人胎盤催乳素(HPL)在EPS中呈強陽性表達(dá)，將HPL作為首要抗體進(jìn)行鑒別IT的指標(biāo)。產(chǎn)婦在經(jīng)歷正常妊娠、流產(chǎn)、葡萄胎時均有可能發(fā)生EPS，最常見的臨床并發(fā)癥為產(chǎn)后大出血，其主要的原因為:子宮肌層被大量IT浸潤，從而導(dǎo)致纖維素樣物質(zhì)大量沉積，使肌纖維產(chǎn)生分離，因此而對平滑肌的收縮和血管復(fù)舊產(chǎn)生較大的影響。此外大量浸潤的淋巴細(xì)胞也會對手術(shù)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果，使出血的可能性大大增高。子宮有較多的側(cè)支循環(huán)，而妊娠期的子宮血供豐富，所以一旦出血就會是大量的。一般的止血方式，治療效果較差，手術(shù)中遇到大量出血時會選擇子宮全切除術(shù)或子宮次全切除術(shù)進(jìn)行止血。本資料中1例采取子宮全切術(shù)，3例采取子宮次全切除術(shù)，4例患者經(jīng)有效治療后均痊愈出院，因此ESP的最佳治療方式是手術(shù)治療。但由于術(shù)后會對患者以后的生育和生活情況產(chǎn)生較大的影響，手術(shù)前要全面評估患者情況，及時與患者家屬溝通，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)知情同意制度，保障患者的生命安全和其他權(quán)益。術(shù)后對患者的心理治療也是十分必要的。在救治患者生命的同時，使患者生活質(zhì)量得到提高。作為醫(yī)務(wù)工作者，過硬的技術(shù)水平、嚴(yán)格的操作規(guī)范是必不可少的，但治病救人的同時也要加強自身保護(hù)，將醫(yī)療行為對患者及醫(yī)務(wù)人員的傷害降到最低。

［1］ 王 勇，楊風(fēng)楨，劉紅玲，等.超常胎盤部位反應(yīng)六例分析［J］.華北國防醫(yī)藥，2009，21(5):47-48.

［2］ 劉淑巧，趙連成.超常胎盤部位反應(yīng)9例診斷治療分析及臨床倫理［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，21(3):107-108.