閔青

在醫(yī)學科學高度發(fā)達的今天，膽固醇這塊餐桌上的“黃色芥末”還是沒有引起人們足夠的重視，也仍然還有很多人對它存在各種各樣的誤解。那么，膽固醇增高究竟會有什么樣的潛在危害？為什么說它是導致冠心病等心血管疾病的“元兇”？本期，記者就以上問題邀請到了國內著名心血管專家、北京大學人民醫(yī)院心內科主任胡大一教授進行專訪。

大眾健康：胡教授您好。到今年4月份，中國膽固醇教育計劃開展已有10周年了。在導致心血管病發(fā)生發(fā)展的諸多因素中，相比于高血壓和糖尿病，血脂異常在人群中的知曉率比較低，很多人甚至都不會看血脂化驗單。那么，在拿到血脂報告單后，面對種類繁多的指標類別，我們應該如何解讀呢？

胡大一：現(xiàn)在我們去醫(yī)院做血脂檢查，會發(fā)現(xiàn)化驗單上列出的項目非常多，一查就是7、8項 。實際上，我們真正應該檢查的項目大致包括4項：總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。而這4項當中，真正引起心腦血管病，以及心肌梗死、心臟猝死、卒中等的“元兇”，就是膽固醇。這就是我們?yōu)槭裁礇]有叫做“血脂異?！苯逃媱潱墙凶觥澳懝檀肌苯逃媱澋脑?。實際上，如果沒有膽固醇，就沒有冠心病。膽固醇是真正沉淀在血管壁上，導致血管狹窄，最后導致血栓的最重要的根源。

大眾健康：“壞膽固醇”指的是什么，對人體有哪些危害？

胡大一：膽固醇有著好壞之分，“壞膽固醇”就是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），“好膽固醇”就是高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。它們是膽固醇在體內的不同存在形式。中國老百姓看血脂化驗單的時候很多人會說：“我血脂高”，他們往往指的是甘油三酯。因為中國老百姓當中，甘油三酯偏高的非常多，所以大家也就想當然地認為，血脂異常似乎就是甘油三酯異常，冠心病、心肌梗死都是甘油三酯“惹”的禍，實際上這是最大的誤解。

由于膽固醇，特別是壞膽固醇，聽上去不像是血脂，所以大家往往把“元兇”和“主犯”給忽略了，而更多地去關注了甘油三酯。實際上，甘油三酯最多是個“從犯”。甘油三酯聽起來很像脂肪，它本身確實也有一部分致動脈粥樣硬化的因素，但是只有一小部分。甘油三酯最大的風險是急性壞死性胰腺炎，對胰腺的損傷更明確、更直接。

因此，甘油三酯雖然有一部分導致冠心病等心腦血管病的因素，但是最大的“主犯”還是膽固醇。更確切地說，是“壞膽固醇”?！皦哪懝檀肌边^高時會穿透血管壁，特別是如果人吸煙、血壓高時，會沉淀在血管壁，形成逐漸隆起，導致血管狹窄，在醫(yī)學上叫做“斑塊”，形成導致血管狹窄的病變，即動脈粥樣硬化斑塊。

大眾健康：如果膽固醇水平高于正常值，但是身體沒有癥狀，需不需要降低膽固醇？如果不積極進行降膽固醇的治療，您前面提到的這些動脈粥樣硬化斑塊會產(chǎn)生什么樣的后果？

胡大一：如果患者不改變生活方式，不積極治療，不降低膽固醇，那么經(jīng)過長時間的積累，這些斑塊會一點點長大，導致血管管腔狹窄。這是“潛伏”在人體內的“隱形殺手”，具體來說，在臨床上又可以分為兩種表現(xiàn)。

一種情況是，像我們熟知的羅陽、馬季等明星，會發(fā)生心急梗死甚至猝死。這是因為，“壞膽固醇”不斷在血管壁內沉積，就像包餃子一樣，我們不斷往里塞“餡”，“餡”越塞越多，餃子皮的張力就會越來越大。動脈粥樣硬化的血管就好像是這樣一個大餡薄皮的“餃子”，前期一直沒有任何癥狀，但實際上是一顆“定時炸彈”。如果患者熬夜，或者不斷吸煙、大量喝酒，不好好控制血壓，那么心率的加快和血壓的波動，會導致這個“餃子”張力急劇增大，一“煮”就破。舉個簡單的例子，當我們在體表劃破一道傷口時，血小板會盡快聚集到這周圍進行止血，這是人體的保護機制。同樣的道理，血管一旦破裂以后，血小板會很快在附近發(fā)生聚集，結果就形成了血栓。血栓堵住血管之后，心臟缺血，就會出現(xiàn)大面積心肌梗死，甚至會突然猝死。

另一種情況是，有些人可能由于僥幸，會在很長的一段時間內，例如二三十年間內都毫無癥狀。等到患者出現(xiàn)心絞痛時，說明管內狹窄至少已經(jīng)超過了70%。有的患者到了七、八十才會出現(xiàn)心絞痛，這些人很容易被誤導濫用支架。正常情況下，這種患者如果通過吃藥控制血壓和血脂，同時把生活方式調好，是不需要做支架的。只要不出血栓，那么即使一個血管完全堵了，心臟周圍的其他血管也完全可以迂回上來供血，形成新的供血網(wǎng)絡，也叫做側枝循環(huán)。

大眾健康：那么，可不可以說膽固醇增高是引起冠心病發(fā)生的必要因素？

胡大一：是的。膽固醇增高，特別是“壞膽固醇”增高，是引起冠心病的最基本必備因素，也是最危險的因素?？梢哉f，對絕大多數(shù)人來說，沒有膽固醇就沒有冠心病。而其他因素比如高血壓、吸煙、糖尿病等等，屬于“火上澆油”，可以加快和促進冠心病的發(fā)展。

大眾健康：如果血脂化驗單上的結果顯示都在正常范圍內，沒有向上的“箭頭”標識，是不是可以說明膽固醇水平正常？

胡大一：這其實是化驗單導致的一個很大的誤區(qū)。事實上，化驗單上寫的參考范圍，是指正常人的參考范圍。但很多人已經(jīng)得了冠心病，或者沒得冠心病，已經(jīng)有了血脂異常，或者有糖尿病、高血壓等，這些是屬于非常危險的人群。這些人膽固醇本來應該降得更低。不同人群有不同的降脂標準，危險越大就應該降得越低。現(xiàn)在大家是用了同一個指標，“一刀切”，就像不管你身材高矮胖瘦，都穿姚明的球衣一樣。實際上，對于許多特別危險的人來說，需要把膽固醇降得非常低。這些人需要積極用藥，并改變生活方式。有些患者認為自己血脂正常就不服藥， 甚至吃藥后認為血脂已經(jīng)低了，就擅自停藥，這些都是很大的誤區(qū)。

大眾健康：2007年，我國頒布了《中國成人血脂異常防治指南》，這其中有一個危險分層管理理念？不同人群的LDL-C目標值有何不同？

胡大一：是的， 不能依據(jù)一張化驗單，單看化驗單參考值來決定自己用不用藥，而是要依據(jù)自己危險程度，來決定干預策略和措施。關于危險分層，《指南》中的表格比較復雜，很多醫(yī)生都看不懂，因此這里我主要講幾類特別需要關注的人群。為了大家方便記憶，大致可分為三個檔次。而且以下提到的，均為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的控制標準：endprint

第一類，是那些最危險的，也就是已經(jīng)得病的人。包括得過冠心病、缺血性卒中，還有兩腿頸動脈硬化等外周血管病，或者說是有動脈粥樣硬化性心腦血管病的人。例如，得過心肌梗死、放過支架、搭過橋，或者做CT看見有狹窄等，這些都是很明確的人。這些是最需要關注的人，這些人用藥時不應猶豫，應該馬上使用他汀，同時改變生活方式。而且他們降膽固醇應該降得很低，低密度脂蛋白膽固醇應該降到 1.8mmol/L（相當于70mg/dl）以下。但化驗單上的參考值，卻比這個值高多了。

第二類，是沒得過冠心病的，40歲以上的糖尿病患者。糖尿病是冠心病的等危癥。這些患者，如果只有單純糖尿病，應該至少降到2.6mmol/L（相當于100mg/dl）以下。如果糖尿病患者同時有高血壓，還吸煙，那也要降到1.8mmol/L以下。

第三類，沒得過冠心病也沒有糖尿病，但是有高血壓、吸煙、肥胖等，也應降到3.4mmol /L（130mg/dl）以下。

總的來說，危險程度越重的人越要立即用藥，越輕的人越要注重生活方式的改變，以預防為主。

另外，再給年輕人提一個理想的標準：中青年人理想的LDL-C應控制在2.6mmol/（100mg/dl）以下。如果未發(fā)生過冠心病，則不需要通過吃藥來控制，應選擇通過合理飲食、運動等健康的生活方式，把LDL-C數(shù)值控制在100mg/dl 以下，這是國際動脈粥樣硬化協(xié)會給出的建議。

大眾健康：目前降脂藥物都有哪些？為什么他汀類藥物在中國使用率較低？

胡大一：降脂藥雖然種類繁多，但是主線就是他汀。目前，他汀是降低壞膽固醇最有效的藥物，而且明顯可以預防冠心病、預防猝死、減少死亡率。他汀上市二十年來，是非常安全的藥物。但很多人顧慮他汀，認為它是肝毒性藥物，其實這種認識是錯誤的，他汀是非常安全的。另外，還有價格體系的差別問題，像阿托伐他汀，國外的80mg片劑和 10mg片劑兩種規(guī)格是同樣的價錢。但是在國內不同，劑量越大，花錢越多。第二個原因是過了專利保護期的藥物，像立普妥，在美國，2塊錢能買到 80mg，但在中國，4片價格是36塊8毛4。即使有一些仿制藥，但國內仿制藥價格也不便宜，降價幅度太小。另一方面，就是膽固醇方面開展的教育不夠，很多人無視他汀，或者因害怕副作用而拒絕使用他汀，去買保健品。

大眾健康：倡導“五谷養(yǎng)生”的張悟本最近因腦梗而住院，您對社會上流傳的一些食療偏方，或者保健品是如何看待的？

胡大一：不敢籠統(tǒng)地說反對一切保健品，但是對于得了冠心病，或者放了支架，又同時有糖尿病、高血壓等的這些人來說，一定要吃藥，保健品沒有藥的功效。目前國內的保健品良莠不齊，騙人的不在少數(shù)。最重要是要認識到，保健品不能取代藥物。至于保健品吃不吃，可以自己去考察，但藥物一定要吃。

大眾健康：中國人降膽固醇還有著什么樣的困難？

胡大一：第一，國人對于膽固醇的重視程度還不夠。無論是政府、學術界還是公眾，大家還是更加重視高血壓和糖尿病，對膽固醇的重視還遠遠不夠。單純控制血糖對大血管病收益不大，應該把更多的力量放在控制高血壓、膽固醇和戒煙上。

第二，大家對血脂感到非?；祀s和困惑，所以我們選擇叫做“膽固醇”教育計劃，目標就是抓住“元兇”，抓住“主犯”。 另外，一些特別需要用藥的人過于迷信保健品。

第三，還要警惕一些商業(yè)利益的介入帶來的影響。比如，中國老百姓絕大多數(shù)不需要使用大劑量他汀，中小劑量他汀對中國患者是非常有效的，沒有必要用大劑量。和歐美不同，中國的膽固醇增高水平比歐美低很多，不能以他們的最大使用劑量為標準。而現(xiàn)在這方面的商業(yè)推手非常大，這是目前特別應該引起老百姓關注的問題。對于中國人來說，使用大劑量他汀首先是沒必要，因為中國的膽固醇水平?jīng)]有西方高；其次是安全性，大劑量他汀的安全性是非常值得關注的。他汀本身是安全的，但大劑量就會不安全，劑量越大越危險，比如肝酶增高、肌肉橫溶肌疲乏無力、肌肉疼痛，甚至橫紋肌壞死，這些都是非常危險的。

現(xiàn)在中國老百姓在使用他汀時存在著兩個極端，一部分人害怕他汀的副作用而不敢用藥，還有一部分人長期使用大劑量他汀，這樣可能引起新發(fā)糖尿病。但是，我們知道新發(fā)糖尿病的比例很小，而且糖尿病人更需要使用他汀。所以他汀本身肯定是功大于過的。

在這里，需要特別提醒大家的是，在中國，可以說絕大部分患者都不需要大劑量他汀。如果大家能真正抵制大劑量他汀在中國的商業(yè)行為，那么他汀的使用應該是非常安全的。大劑量他汀除了不必要和不安全，還存在著成本太高難以支付的問題。40多塊一天的降脂藥，誰吃得起？

大眾健康：他汀的用藥劑量在2007年的《指南》里有沒有體現(xiàn)？

胡大一：本來是有的。但自從美國血脂協(xié)會和美國心臟協(xié)會聯(lián)合推出了新指南以后，他們就在推崇大劑量，不推崇降脂目標值了。只要有過卒中、心肌梗死，便都用最大劑量80mg。這是全世界很多國家反對和質疑困惑的地方。這對于美國人來說肯定可取，因為他們膽固醇水平比較高。一些藥企和少數(shù)不良醫(yī)生也開始在中國推崇大劑量他汀。在中國，我們肯定不能這樣做。這樣一來不必要，二來不安全，三來太貴，吃不起。可以說，中小劑量他汀適合中國絕大部分患者，而且安全、有效、便宜，吃得起，吃得上，可以堅持下去。

大眾健康：2004年，《中國膽固醇教育計劃》當時是在什么樣的背景下啟動的？

胡大一：十年前的中國，從政府、學術界到老百姓，可能更多關注的是卒中。中國是個卒中大國，而中國冠心病發(fā)生率沒有西方國家多。當時，中國平均每5到9個卒中，只有1個心肌梗死。因而當時關注度最高的還是高血壓、糖尿病，而對膽固醇關注不夠。美國也曾有過膽固醇教育計劃。美國控制心腦血管病的歷史上，最成功的是抓了三件事情：一個是降血壓，一個是控制膽固醇，一個是戒煙?，F(xiàn)在我們也在借鑒發(fā)達國家的經(jīng)驗。我們要注意到卒中、心肌梗死快速增加的態(tài)勢，重視高血壓，關注膽固醇，應對中國心腦血管疾病的新浪潮。

大眾健康：對于膽固醇控制方面，國家在預防層面都做了哪些方面的努力？普通民眾應該向何種機構尋求幫助？目前醫(yī)院是否具備膽固醇增高的專業(yè)門診以及病房？

胡大一：目前尚沒有配備相關病房。不過未來的慢病管理可能會出現(xiàn)一些新趨勢，例如將來可能靠康復醫(yī)學的方式和未來的電子醫(yī)療服務，比如第三方電子平臺，利用網(wǎng)絡、手機短信來和患者互動，提供醫(yī)療服務，這可能也是醫(yī)改新的方向。

大眾健康：謝謝您的回答！由此看來，提高公眾對高膽固醇危害的知曉率和接受干預治療的依從性迫在眉睫。希望我們能夠在社會各界的共同配合下，更多地關注、更好地控制膽固醇，共同應對中國心腦血管疾病的新浪潮。endprint