張長(zhǎng)勝 孫天明 茍成毅 曲小勇 黨乾元 高永峰 張志鵬 張軍宏

甘肅省定西市人民醫(yī)院泌尿外科（定西 743000）

口腔黏膜尿道成形治療硬化性苔蘚樣病所致尿道狹窄的療效

張長(zhǎng)勝 孫天明 茍成毅 曲小勇 黨乾元 高永峰 張志鵬 張軍宏

甘肅省定西市人民醫(yī)院泌尿外科（定西 743000）

目的探討口腔黏膜尿道成形治療硬化性苔蘚樣?。╨ichen sclerosus ，LS）所致尿道外口及前尿道狹窄的方法及療效，提高對(duì)LS所致尿道狹窄的認(rèn)識(shí)。方法2008年3月至2013年6月，收治LS所致前尿道狹窄患者12例，手術(shù)年齡為26～68歲，平均為42歲。狹窄段長(zhǎng)度為1.5～8cm，平均為4.32cm。最大尿流率2.9～6.8mL/s，平均為4.24mL/s。將狹窄段尿道沿尿道外口縱形切開(kāi)，采用口腔黏膜（頰黏膜或舌黏膜）分期或一期尿道成形治療尿道外口及前尿道狹窄。結(jié)果12例患者手術(shù)后排尿通暢，隨訪6～55月，平均25月，至今有2例出現(xiàn)尿道外口再次狹窄，行尿道外口切開(kāi)后排尿通暢，最大尿流率14.9～36.8mL/s，平均為21.13mL/s。討論口腔頰黏膜和舌黏膜是尿道重建中良好的替代物，口腔黏膜分期或一期尿道成形是治療LS所致尿道狹窄的有效方法。

硬化性苔癬樣病; 陰莖頭炎; 口腔黏膜; 尿道狹窄 尿道成形

硬化性苔蘚樣?。╨ichen sclerosus，LS）一般發(fā)生于男性生殖器，過(guò)去的泌尿外科文獻(xiàn)中多定義為閉塞性干燥性陰莖頭炎（balanitis xerotica obliterans， BXO），1995年美國(guó)皮膚病學(xué)會(huì)將LS確定為該病的專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，近期的大量文獻(xiàn)已使用LS替代BXO[1,2]。我院自2008年3月至2013年6月，收治LS所致尿道狹窄患者12例，其中尿道外口狹窄8例，陰莖段尿道狹窄4例，手術(shù)年齡為26～68歲，平均為42歲。我們均采用游離口腔頰黏膜或舌黏膜尿道成形治療，經(jīng)隨訪觀察，療效滿意?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、病例資料

本組12例病人均為男性。年齡為26～68歲，平均為42歲。12例患者中已行膀胱造瘺3例，所有患者

圖1 硬化性苔蘚樣病導(dǎo)致的尿道外口瘢痕性狹窄

二、手術(shù)方法

1. 分期尿道成形：9例患者先行口腔黏膜轉(zhuǎn)移皮瓣移植術(shù)（Ⅰ期手術(shù)）（如圖3A），前尿道狹窄患者根據(jù)狹窄長(zhǎng)度于口腔內(nèi)相應(yīng)切取皮瓣。若是所取黏膜組織長(zhǎng)度不能達(dá)到尿道缺損長(zhǎng)度，可以將2條黏膜拼接或長(zhǎng)條舌黏膜尿道成形。切取的口腔黏膜條用生理鹽水濕潤(rùn)并修剪多余的脂肪和纖維組織，制作成口腔黏膜條備用。對(duì)尿道有腔患者，采用保留原尿道板的尿道板兩側(cè)移植黏膜擴(kuò)大，即黏膜條與狹窄段尿道作側(cè)側(cè)間斷縫合，擴(kuò)大尿道管腔；若是尿道腔閉鎖或尿道外口閉鎖患者，直接將切取的口腔皮瓣修剪后附于陰莖腹側(cè)，覆蓋切開(kāi)的尿道創(chuàng)面，用6/0可吸收線間斷縫合。轉(zhuǎn)移皮瓣保證松弛、無(wú)張力，壓迫止血1min，四環(huán)素藥膏涂抹傷口，凡士林紗布覆蓋傷口，0.5cm薄海綿、彈力繃帶包裹陰莖加壓包扎，靜脈使用抗生素7d預(yù)防感染，口服乙烯雌酚預(yù)防陰莖勃起導(dǎo)致傷口出血，術(shù)后第9天拆除陰莖加壓外敷料及拔除尿管，口腔黏膜移植片成活。Ⅰ期手術(shù)后半年行Ⅱ期手術(shù)（尿道成形）（見(jiàn)圖3B）。切開(kāi)陰莖腹側(cè)皮膚，均表現(xiàn)為排尿困難，均有明確的包莖及包皮過(guò)長(zhǎng)病史，其中包皮環(huán)切手術(shù)史8例，尿道外口切開(kāi)后再次狹窄3例，反復(fù)尿道擴(kuò)張病史1例。12例患者均有尿道外口瘢痕性狹窄，陰莖頭均有大小及程度不一的白斑（見(jiàn)圖1），尿道造影檢查發(fā)現(xiàn)前尿道呈明顯的炎性狹窄，如蟲(chóng)蝕樣改變，尿道變細(xì)（見(jiàn)圖2），狹窄段長(zhǎng)度為1.5～8cm，平均為4.32cm，最大尿流率2.9～6.8mL/s，平均為4.24mL/s。頰黏膜尿道成形8例，舌黏膜尿道成形4例，分期尿道成形9例，一期尿道成形3例。深達(dá)陰莖海綿體白膜表面，呈“U”切口，切開(kāi)寬約2.5～3.2cm的尿道板皮瓣。插入F18-20#多孔硅膠氣囊導(dǎo)尿管，用6/0可吸收線連續(xù)內(nèi)翻縫合成形尿道至陰莖頭，尿道外口保留直徑至少約8mm，并且行魚(yú)嘴形抗狹窄成形以預(yù)防術(shù)后尿道外口再次狹窄。

圖2 尿道造影示前尿道呈蟲(chóng)蝕樣改變

2. Ⅰ期尿道成形：3例前尿道狹窄患者行Ⅰ期手術(shù)，尿道內(nèi)留置F18-20#多孔硅膠氣囊導(dǎo)尿管，將口腔黏膜條覆蓋在切開(kāi)的尿道上（即腹側(cè)擴(kuò)大替代術(shù)式），在無(wú)張力狀態(tài)下，用6/0可吸收線將口腔黏膜條縫合于切開(kāi)的尿道黏膜膜上（見(jiàn)圖4），陰莖皮下筋膜層多層覆蓋擴(kuò)大的尿道，尿道外口仍然行抗狹窄成形。

三、術(shù)后處理、隨訪

圖3 頰黏膜或舌黏膜分期尿道成形

圖4 口腔黏膜一期尿道成形

本組病例均為前尿道狹窄，相當(dāng)于陰莖段尿道重建，術(shù)后患者陰莖段傷口均用凡士林紗布覆蓋傷口，0.5cm薄海綿、彈力繃帶包裹并加壓包扎，靜脈使用敏感抗生素7d預(yù)防感染，口服乙烯雌酚預(yù)防陰莖勃起導(dǎo)致傷口出血，傷口內(nèi)血腫形成容易引起感染，轉(zhuǎn)移皮瓣壞死，分期或Ⅰ期手術(shù)均于術(shù)后第9天拆除陰莖加壓外敷料，分期尿道成形術(shù)后9天拔除尿管，Ⅰ期手術(shù)于手術(shù)后4周拔除尿管。采用門(mén)診、電話等方式隨訪，常規(guī)情況是在手術(shù)后3～6月進(jìn)行隨訪，1年后每年隨訪一次，3年后每隔2年隨訪一次，詳細(xì)記錄患者尿流變化及并發(fā)癥的發(fā)生情況，若出現(xiàn)尿線變細(xì)或排尿困難時(shí)采取膀胱尿道鏡或逆行性尿道造影檢查。

結(jié) 果

12例患者術(shù)后排尿通暢（見(jiàn)圖5），隨訪6～55個(gè)月，平均25個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月有2例患者出現(xiàn)尿道外口再次狹窄，行尿道外口切開(kāi)后排尿通暢，最大尿流率14.9～36.8mL/s，平均為21.13mL/s。切除組織病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)：上皮過(guò)度角化，棘細(xì)胞層萎縮， 基底細(xì)胞空泡樣變性，真皮淺層膠原纖維水腫均質(zhì)化，膠原纖維硬化伴透明樣變性，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)萎縮，真皮中部淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（見(jiàn)圖6）。

圖5 術(shù)后排尿

圖6 LS的組織病理片

討 論

LS的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，是一種不明起源的皮膚慢性炎性疾病[1,2]。LS是尿道外口及舟狀窩狹窄的常見(jiàn)病因，該病為慢性進(jìn)展性壞死損害，通常累及陰莖頭、包皮及前尿道遠(yuǎn)端。Kiss等[3]報(bào)道1178例行包皮環(huán)切的患者中，病理檢查診斷BXO者40%，以9～11歲發(fā)病率最高。1928年Stuhmer首次報(bào)道該病，確切發(fā)病機(jī)制不清楚，推測(cè)可能與自身免疫反應(yīng)有關(guān)，包皮環(huán)切標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)率為3.6%，好發(fā)于中年患者，但5歲至83歲患者均有發(fā)病的報(bào)道[4]。徐月敏等認(rèn)為L(zhǎng)S可發(fā)生于男性各個(gè)年齡階段，該病具有遺傳性，可能與自身免疫紊亂、感染、局部創(chuàng)傷和雄激素代謝異常等有關(guān)。尤其是有包莖史者易發(fā)生本病[5]。

LS起病隱蔽，早期無(wú)明顯癥狀，初期患者自覺(jué)包皮和陰莖頭病變處瘙癢、疼痛或針刺感，包皮內(nèi)板及陰莖頭處黏膜皮膚肥厚浸潤(rùn)，色澤微紅，進(jìn)展期包皮內(nèi)板反復(fù)潰瘍形成，伴有膿性分泌物，陰莖頭及包皮內(nèi)板表面有灰白色褪色斑點(diǎn)，融合后形成白斑，系帶變硬，包皮遠(yuǎn)端形成無(wú)彈性褪色瘢痕環(huán)，包皮與陰莖頭粘連，隨著病程延長(zhǎng)，包皮及陰莖頭呈明顯干燥皺縮樣表現(xiàn)。繼續(xù)發(fā)展可累及尿道外口及整個(gè)尿道，出現(xiàn)排尿困難及相關(guān)癥狀[5,6]。

目前文獻(xiàn)報(bào)道較多的LS所致前尿道狹窄是采用口腔頰黏膜治療，由于取材方便及優(yōu)越的組織學(xué)特點(diǎn)而被眾多學(xué)者采納[4,6]。1941年英國(guó)學(xué)者Humby首次報(bào)道口腔黏膜瓣尿道成形術(shù)，但此后未被引起重視，時(shí)隔近一個(gè)世紀(jì)，Burger等再次運(yùn)用口腔黏膜替代尿道取得成功，此后口腔黏膜成為日益流行的尿道替代物，截止到2006年8月，英文文獻(xiàn)報(bào)道口腔黏膜尿道成形手術(shù)已達(dá)1 353例[7]。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，口腔黏膜尿道成形術(shù)成功率可達(dá)90%～100%[8]?？谇火つし譃榫捉鲤つぁ⒈桓拆つず吞厥怵つ?部分。咀嚼黏膜分布于硬腭、牙齦，能承受壓力，有角化上皮；被覆黏膜分布于唇、頰、口腔前庭、牙槽、口底、舌下、軟腭，無(wú)角化，富彈性，可承受張力；特殊黏膜分布于舌背，主司感覺(jué)。并且口腔黏膜本身具有其他黏膜或組織不可比擬的優(yōu)越性：一是口腔黏膜兼有皮膚及消化道黏膜的部分特點(diǎn)，生理功能具有保護(hù)、濕潤(rùn)、分泌、排泄等功能，和尿道黏膜生理功能較為相似；二是口腔黏膜較厚，由上皮及結(jié)締組織構(gòu)成，上皮為復(fù)層鱗狀上皮，結(jié)締組織有許多膠原纖維，黏膜下層內(nèi)有較多的血管、神經(jīng)、淋巴管、神經(jīng)，因此口腔黏膜移植后黏膜易存活，抗感染能力強(qiáng)，修復(fù)尿道效果好；三是基于口腔黏膜的特殊解剖學(xué)特點(diǎn)，取材后對(duì)供瓣部位外觀影響較小，取材方便，創(chuàng)傷小[9]?？谇火つど掀ゎ?lèi)似陰莖段和球部尿道的鱗狀上皮使它適合作為尿道替代物，它具有上皮層厚、固有膜薄、韌性好和抗感染能力強(qiáng)等特性，并且它可取自頰部或下唇，取材部位隱蔽、創(chuàng)傷小，幾乎適合所有患者，尤其適合無(wú)陰莖皮膚可利用患者，而且口腔在取黏膜后不產(chǎn)生可見(jiàn)的供體處瘢痕。而徐月敏通過(guò)161例舌黏膜尿道成形術(shù)的臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)舌側(cè)底部黏膜不僅僅具有頰黏膜的許多優(yōu)點(diǎn)，并且可以將舌牽拉至口腔外取材，較頰黏膜方便，面積也較頰黏膜大，可以雙側(cè)連續(xù)取材，取材后口腔并發(fā)癥相對(duì)較少，隨時(shí)間推移癥狀可顯著改善[10]。目前，口腔黏膜被認(rèn)為是尿道替代的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]。

為提高手術(shù)成功率，我們的體會(huì)是：LS之診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及病理檢查，由于LS是一種進(jìn)展性疾病，對(duì)于LS累及尿道外口或前尿道的病例治療前應(yīng)充分評(píng)估。LS患者伴有尿道狹窄時(shí)首選口腔黏膜分期或Ⅰ期尿道成形，在陰莖段頰黏膜一期尿道成形的總成功率為100%，高于分期尿道成形的73%[11]。而我們?cè)诜制诤鸵黄谀虻莱尚沃委烲S所致的尿道狹窄的比較中也發(fā)現(xiàn)如此，分期尿道成形治療尿道狹窄的尿道外口狹窄概率明顯高于Ⅰ期尿道成形的，因此術(shù)中將尿道外口盡可能擴(kuò)大，同時(shí)將口腔黏膜外翻縫合在外口處，行魚(yú)嘴形抗狹窄成形以預(yù)防術(shù)后尿道外口再次狹窄。本組雖做了尿道外口抗狹窄重建，但仍然出現(xiàn)2例尿道外口狹窄。游離移植物重建尿道成功的關(guān)鍵是移植物與受區(qū)建立良好的血運(yùn)，局部無(wú)感染和血腫。我們發(fā)現(xiàn)：口腔黏膜內(nèi)有豐富的血管、神經(jīng)、淋巴管、神經(jīng)，很容易與受區(qū)建立血供。術(shù)中應(yīng)徹底切除閉鎖的尿道及尿道周?chē)鸟：劢M織。盡量縮短口腔黏膜移植物的缺血時(shí)間，即縮短獲取口腔黏膜條至口腔黏膜縫合于尿道粘膜上的時(shí)間間隔。6/0可吸收線間斷縫合固定黏膜條與陰莖海綿體白膜，確保了兩者之間的緊密接觸，增加了對(duì)黏膜的組織營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后彈力繃帶、海綿加壓包扎可以促進(jìn)血供的早日建立，減少受區(qū)血腫形成，促進(jìn)尿道分泌物排出，我們將硅膠尿管引流尿液腔道剪0.2～0.4mm的多個(gè)側(cè)孔以利于將尿道分泌物順利引出，從而減少術(shù)后感染的發(fā)生率。同時(shí)本組病例于手術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始口服乙烯雌酚預(yù)防陰莖勃起導(dǎo)致傷口出血，減少傷口內(nèi)血腫形成，靜脈使用敏感抗生素7d預(yù)防感染。這些措施使口腔黏膜尿道成形治療LS所致尿道外口或前尿道狹窄取得較好的效果。

1 Powell JJ, Wojnarowska F. Lichen sclerosus.Lancet1999; 353(9166): 1777-1783

2 Nelson DM, Peterson AC. Lichen sclerosus: epidemoiological distrbution in an equal access health care eystem.J Urol2011; 185(2): 522-525

3 Kiss A, Király L, Kutasy B,et al. High incidence of balanitis xerotica obliteranas in boyswith phimosis: prospective 10-year study.Pediatric Dermatol2005; 22(4): 305-308

4 Dubey D, Sehgal A, Srivastava A,et al.Buceal mucosal urethroplasty forkBalanitisxeroticaobliteransrelat edurethralstrictures: theoutcomeof1-and2-stagetechniques.J Urol2005; 173(2): 463-466

5 徐月敏, 傅強(qiáng), 撒應(yīng)龍, 等. 游離黏膜尿道成形治療硬化性苔蘚樣病所致尿道道狹窄的療效觀察. 中華泌尿外科雜志 2011; 32(11): 732-735

6 Kulkarmi S, Barbagli G, Kirpekar D,et al. Lichen sclerosus of the male genitalia and urethra: surgical options and results in a multicenter intermational experience with 215 patients.Eur Urol2009; 55(4): 945-956

7 Markiewicz MR, Lukose MA, Margarone JE 3rd,et al.The oral mucosa graft: a systematic review.J Urol2007; 178(2): 387-394

8 岳中謹(jǐn). 岳中謹(jǐn)主編. 尿道狹窄. 甘肅科學(xué)技術(shù)出版社, 2001: 46-56

9 張長(zhǎng)勝, 孫天明, 茍成毅, 等. 口腔黏膜移植片尿道成形治療閉塞性干燥性陰莖頭炎性尿道狹窄2例報(bào)告. 現(xiàn)代泌尿外科雜志 2011; 16(4): 376-377, 383

10 宋魯杰, 徐月敏, 傅強(qiáng), 等. 口腔內(nèi)黏膜尿道成形治療前尿道狹窄10年經(jīng)驗(yàn)總結(jié). 中華泌尿外科雜志 2011; 32(11): 728-731

11 徐月敏. 次全尿道狹窄的外科治療: 附光盤(pán). 現(xiàn)代泌尿外科雜志 2013; 18(3): 215-217

（2014-01-10收稿）

Curative effect of buccal mucous membrane urethra shaping in treatment of hardening moss samples disease caused -urethral stricture

Zhang Changsheng , Sun Tianming , Gou Chengyi, Qu
Xiaoyong, Dang Qianyuan, Gao Yongfeng, Zhang Zhipeng, Zhang Junhong
Department of Urology, the People’s Hospital of DingXi, Dingxi 743000, Gansu, China

ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment of sclerosing moss samples (lichen sclerosus, LS) caused- urethral mouth and anterior urethral strictureand improve the understanding of urethral stricture.MethodsFrom March 2008 to June 2013, total of 12 patients with LS caused-urethral stricture whose surgery age was 26～68, an average of 42, were enrolled in the study. Length of urethral stricture was 1.5～8 cm, with an average of 4.32 cm. Maximum urinary flow rate was 2.9～6.8 mL/s, with an average of 4.24 mL/s. Buccal mucosa (buccal mucosa or tongue mucosa) forming stage was used to treat urethral mouth and anterior urethral stricture along the urethral mouth stricture urethra longitudinal incision.ResultsPostoperative voiding of all patients was opened. All 12 patients were followed up for 6～55 months with an average of 25 months. Up to now, 2 cases appeared urethral mouth stricture again and their voiding opened after, urethral mouth open after voiding. Maximum urinary f ow rate was 14.9～36.8 mL/s, with an average of 21.13 mL/s.ConclusionBuccal mucosa and oral tongue mucosa is good substitute of urethral reconstruction, oral cavity mucous membrane forming stage or the urethra is effective method for the treatment of urethral stricture caused by LS.

lichen sclerosus et atrophicus; balanitis; mouth mucosa; urethral stricture

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.06.006

R699.6