李紅衛(wèi) 趙永健王亞菲 梁彥輝 趙 全

天津市第四醫(yī)院燒傷整形科，天津市燒傷研究所（天津 300222）

壞死性筋膜炎致睪丸外露的個(gè)體化修復(fù)

李紅衛(wèi) 趙永健*王亞菲 梁彥輝 趙 全

天津市第四醫(yī)院燒傷整形科，天津市燒傷研究所（天津 300222）

目的探討壞死性筋膜炎致睪丸外露的個(gè)體化修復(fù)方法。方法入選壞死性筋膜炎致睪丸外露患者15例，應(yīng)用陰囊皮瓣修復(fù)6例，兩步法陰囊再造3例，陰股溝皮瓣修復(fù)4例，股前外側(cè)皮瓣修復(fù)2例。結(jié)果15例患者均達(dá)到滿意修復(fù)。隨訪6～30個(gè)月，外觀及功能良好。結(jié)論 根據(jù)壞死性筋膜炎導(dǎo)致陰囊及會(huì)陰周圍皮膚缺損情況，應(yīng)選擇個(gè)體化的手術(shù)方法來(lái)修復(fù)睪丸外露。

筋膜炎, 壞死性; 睪丸; 外科皮瓣

會(huì)陰部壞死性筋膜炎常導(dǎo)致大范圍的皮膚及皮下組織壞死，若不能及時(shí)診斷和妥善處理, 患者往往死于敗血癥、毒血癥或感染中毒性休克。壞死性筋膜炎治療的關(guān)鍵是早期徹底擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)，充分切除壞死組織，但手術(shù)清創(chuàng)后常有陰囊、陰莖皮膚缺損，造成睪丸外露，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全。因此，使用皮瓣對(duì)睪丸外露進(jìn)行有效覆蓋對(duì)男性外生殖器的外形和功能恢復(fù)至關(guān)重要。本研究收集2003年2月至2013年2月期間會(huì)陰部壞死性筋膜炎患者，并根據(jù)清創(chuàng)后皮膚缺損情況，采用個(gè)體化的方法修復(fù)睪丸外露，觀察所取得的臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

本院收集2003年2月至2013年2月會(huì)陰部壞死性筋膜炎男性患者15例，年齡32～58歲，平均46.7歲。病程最短2d～22d，平均6.1d。發(fā)病原因：肛周膿腫引起的6例，腹部手術(shù)損傷引起4例，腫瘤放療引起3例，糖尿病引起的1例，長(zhǎng)期臥床以及營(yíng)養(yǎng)不良造成1例。均為普外科清創(chuàng)術(shù)后睪丸外露患者，需整形修復(fù)轉(zhuǎn)入我科，創(chuàng)面范圍3.5cm×7.0cm～17.2cm× 25.6cm。

二、手術(shù)方法

（一）陰囊皮瓣轉(zhuǎn)移

應(yīng)用陰囊皮瓣修復(fù)睪丸外露6例。給予抗生素抗感染，麻醉滿意后，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，形成繼發(fā)創(chuàng)面，止血后，測(cè)繼發(fā)創(chuàng)面面積小于1/2陰囊面積時(shí)，在健存的陰囊設(shè)計(jì)局部推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)皮瓣來(lái)修復(fù)陰囊缺損，局部皮瓣長(zhǎng)寬比例最大可設(shè)計(jì)到4:1[1]，按設(shè)計(jì)切口線依次切開皮瓣末端及兩側(cè)皮膚，于深筋膜層下逆行向蒂部分離，直至創(chuàng)面皮瓣在睪丸的肉膜淺層分離，將皮瓣旋轉(zhuǎn)并包繞睪丸，重塑陰囊外形。術(shù)區(qū)以 0 號(hào)絲線間斷縫合，縫合前外用重組人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子100U/cm2溶液處理，一周后拆線。

（二）兩步法陰囊再造

應(yīng)用本方法修復(fù)睪丸外露3例。會(huì)陰部大范圍皮膚缺損，手術(shù)清創(chuàng)可見睪丸、精索外露，一期在大腿內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)精索和睪丸的埋藏區(qū)，在設(shè)計(jì)區(qū)域淺筋膜層分離腔隙，止血后把睪丸和精索引致至腔隙，固定精索及睪丸外置，放置引流。3個(gè)月后在大腿內(nèi)側(cè)睪丸埋藏位置設(shè)計(jì)局部皮瓣再造陰囊。

（三）陰股溝皮瓣轉(zhuǎn)移

應(yīng)用陰股溝皮瓣修復(fù)會(huì)陰部壞死性筋膜炎睪丸外露患者4例。術(shù)前應(yīng)用多普勒探測(cè)會(huì)陰動(dòng)脈走行情況，并以此動(dòng)脈為軸設(shè)計(jì)皮瓣。根據(jù)創(chuàng)面大小以及陰部外動(dòng)脈在一側(cè)陰股溝區(qū)設(shè)計(jì)蒂在上或蒂在下的軸形皮瓣，皮瓣略大于創(chuàng)面。手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行，術(shù)中按設(shè)計(jì)線切開皮膚至深筋膜下，沿此層從皮瓣遠(yuǎn)端向蒂部完整分離皮瓣，勿損傷陰部外動(dòng)靜脈、大隱靜脈及股動(dòng)脈。在皮瓣中遠(yuǎn)1/2部分用剪刀去除皮下脂肪，留取少量脂肪，保留真皮下血管網(wǎng)[2]，縫合皮瓣之前外用重組人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子100U/cm2溶液（上海騰瑞制藥生產(chǎn)）轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋外露睪丸，塑造出陰囊的基本形狀，皮瓣下放置引流片，邊緣間斷縫合，供瓣區(qū)皮下分離后直接拉攏縫合，術(shù)后恢復(fù)良好72h后去除引流和10d拆線，3周后皮瓣斷蒂修整。

（四）股前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移

應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)睪丸外露患者2例。術(shù)前常規(guī)多普勒探查旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的皮膚穿支，選擇較為明顯的穿支為血供基礎(chǔ)設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣近側(cè)至旋股外側(cè)動(dòng)脈起始點(diǎn)的距離應(yīng)大于該起始點(diǎn)再造陰囊根部的距離。術(shù)中先切開皮瓣內(nèi)側(cè)，在股內(nèi)側(cè)肌和股直肌的肌間隙找到肌皮穿支，小心分離并保護(hù)穿支和旋股外側(cè)動(dòng)脈主干。切開皮瓣的另外三邊至闊筋膜深面，分離、切斷其他肌支及遠(yuǎn)端降支形成皮瓣，于穿支周圍保留部分股外側(cè)肌肌袖，將皮瓣在股直肌、縫匠肌下穿過(guò)。切開會(huì)陰部皮膚，皮下形成隧道，皮瓣經(jīng)隧道轉(zhuǎn)移并再造陰囊[3]，供瓣區(qū)直接拉攏縫合或植皮修復(fù)。

結(jié) 果

本組15例會(huì)陰部壞死性筋膜炎睪丸外露患者，應(yīng)用不同的修復(fù)方法，創(chuàng)面均一期愈合，重建后陰囊外形滿意，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪6～30個(gè)月，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，陰囊外觀和功能滿意。

一、典型病例

1. 患者，男，58歲，會(huì)陰部壞死性筋膜炎在外科行急診清創(chuàng)術(shù)，因清創(chuàng)術(shù)后睪丸外露，慢性肉芽創(chuàng)面形成20d轉(zhuǎn)入我科。入院時(shí)檢查：一般情況好，生命體征平穩(wěn)，陰囊皮膚缺損伴睪丸外露，皮下潛在腔隙形成，創(chuàng)周無(wú)紅腫，無(wú)手術(shù)禁忌。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，清創(chuàng)并剝除表層肉芽組織，在健存的陰囊部位設(shè)計(jì)旋轉(zhuǎn)皮瓣，沿設(shè)計(jì)區(qū)域切取皮瓣，止血后，創(chuàng)面噴灑重組人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子100U/cm2，皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋外露睪丸，術(shù)區(qū)間斷縫合，一周后拆線（圖1）。

圖1 陰囊皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)睪丸外露

2. 患者，男，48歲，會(huì)陰部壞死性筋膜炎，外科急診清創(chuàng)后肉芽創(chuàng)面形成22d伴睪丸外露轉(zhuǎn)入我科。入院時(shí)檢查：一般情況好，生命體征平穩(wěn)，陰囊、陰莖皮膚完全缺損，睪丸外露，位置上移而固定，無(wú)手術(shù)禁忌。術(shù)中清創(chuàng)后松解被瘢痕牽拉的雙側(cè)睪丸和精索，在大腿內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)精索和睪丸的埋藏區(qū)，在設(shè)計(jì)區(qū)域淺筋膜層分離腔隙，止血后把睪丸和精索引致至腔隙，固定精索及睪丸外置，放置引流。3個(gè)月后在大腿內(nèi)側(cè)睪丸埋藏位置設(shè)計(jì)局部皮瓣再造陰囊（圖2）。

圖2 兩步法陰囊再造術(shù)

討 論

一、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

陰囊皮膚結(jié)構(gòu)特殊，能隨溫度的變化而松弛和收縮，具有調(diào)節(jié)溫度的功能，睪丸位于陰囊內(nèi)，具有維持男性性征和生殖的功能。正確處理陰囊皮膚缺損伴睪丸外露患者，對(duì)于保護(hù)睪丸功能及患者行走功能是非常重要的[4]。由于急性壞死性筋膜炎（acute necrotizing fasciitis, ANF）發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高，需盡早清創(chuàng)手術(shù)治療[5]，術(shù)后形成的大范圍皮膚缺損及睪丸外露，經(jīng)換藥后多形成肉芽創(chuàng)面，陰莖、睪丸容易被瘢痕牽拉異位，影響睪丸功能。因此，學(xué)者們多主張?jiān)诨颊逜NF病情穩(wěn)定后盡早行陰囊、陰莖創(chuàng)面修復(fù)、再造，盡量減少纖維組織增生，瘢痕攣縮帶來(lái)的不利影響[6,7]。

二、手術(shù)方法的選擇

由于陰囊皮膚對(duì)于睪丸的特殊作用，臨床上應(yīng)盡可能的采用陰囊皮膚來(lái)修復(fù)睪丸外露。一般認(rèn)為陰囊皮膚缺損面積小于1/2時(shí)，可采用清創(chuàng)縫合或局部陰囊皮瓣修復(fù)[1]。對(duì)于陰囊皮膚缺損面積較大、無(wú)法用陰囊皮膚來(lái)修復(fù)時(shí)可考慮采用陰股溝皮瓣或股前外側(cè)皮瓣修復(fù)，皮瓣外用重組人酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，皮瓣完全存活率可能更高。陰股溝皮瓣接近會(huì)陰部，質(zhì)地較薄，有可靠的血運(yùn)基礎(chǔ)，皮瓣內(nèi)有豐富的神經(jīng)分布，同時(shí)，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，供區(qū)多可直接拉攏縫合等特點(diǎn)，可作為陰囊再造的首選皮瓣。股前外側(cè)皮瓣具有血管位置恒定，供區(qū)隱蔽，供瓣面積大等優(yōu)點(diǎn)，但在穿支解剖時(shí)有一定難度，可作為陰囊再造的備選皮瓣。對(duì)于大范圍皮膚缺損伴雙側(cè)睪丸、精索外露，一次性修復(fù)較為困難的可采用兩步法陰囊再造術(shù)，兩期手術(shù)間隔應(yīng)在3個(gè)月以上。

三、手術(shù)注意事項(xiàng)

ANF病情兇險(xiǎn)，清創(chuàng)手術(shù)應(yīng)做到盡早、徹底，避免組織壞死進(jìn)一步蔓延；由ANF引起的睪丸外露，后期多形成肉芽創(chuàng)面，手術(shù)去除表層肉芽組織時(shí)操作要輕柔，避免損傷睪丸和附件；應(yīng)用皮瓣進(jìn)行陰囊再造時(shí)，盡可能在保證血運(yùn)的基礎(chǔ)上把皮瓣修薄，以便于陰囊塑形和降低睪丸的局部溫度；陰囊再造時(shí)要保證睪丸和精索位置正確，避免睪丸扭轉(zhuǎn)，精索打折。

1 鄭彤, 阿里木江, 高啟艷, 等. 陰囊皮膚缺損的修復(fù). 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐 2012; 25(20): 2526-2527

2 司婷婷, 王一村, 樓曉莉, 等. 陰股溝島狀瓣在會(huì)陰區(qū)修復(fù)重建中的應(yīng)用.中國(guó)美容醫(yī)學(xué) 2012; 21 (8): 1285-1286 3 王先成, 喬群, 劉志飛, 等. 島狀股前外側(cè)皮瓣修復(fù)腹股溝及會(huì)陰部創(chuàng)面.中華整形外科雜志 2006; 22 (2):127-129

4 姚海軍, 蔣躍慶, 王忠, 等. 股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)陰囊撕脫傷1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí). 臨床泌尿外科雜志 2009; 24 (9): 680-682

5 王術(shù)江, 周雙燕, 李蓉, 等. 急性壞死性筋膜炎診治體會(huì).醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào) 2012; 25(11): 1173-1175

6 宋建星, 白晉. 會(huì)陰部壞死性筋膜炎的皮瓣手術(shù)治療.中華整形外科雜志 2007; 23(3): 267-268

7 Liu G, Zhang X, Fu W,et al.Early treatment of necrotizing fasciitis secondary to perianal abscess.Eur Surg2012; 44 (2): 120-123

（2014-03-05收稿）

Individual repair for exposed testicles caused by necrotizing fasciitis

Li Hongwei, Zhao Yongjian*, Wang Yafei, Liang Yanhui, Zhao Quan Department of Plastic Surgery, The 4th Hospital of Tianjin, Burn Institution of Tianjin, Tianjin 300222, China

Zhao Yongjian, E-mail: zhyj07@ tom.com; Tel: 13662182828

Objective To explore the individual repair method for exposed testicles caused by necrotizing fasciitis.MethodsTotal of 15 exposed testicles patients caused by necrotizing fasciitis were repaired by different methods. Six cases were repaired by scrotal skin f ap, 3 cases were repaired by two-step scrotal reconstruction, 4 cases were repaired by pudendal thigh f ap, 2 cases were repaired by anterolateral femoral f ap.ResultsAll patients were followed up for 6 ～ 30 months, all cases were satisf ed with appearance and function.ConclusionAccording to the condition of scrotum and perineum skin defect, we should choose individual methods to repair exposed testicles.

fasciitis, necrotizing; testis; surgical f aps

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.07.006

R 697.22

*通訊作者, E-mail: zhyj07@ tom.com; Tel: 13662182828