高海博

在接到《瞭望東方周刊》的約訪之后，于鶯最先在微信上用語音和本刊記者說：“我要說什么？我覺得這東西沒什么好說的。”

從北京協(xié)和醫(yī)院辭職前后，在微博上有著二百多萬粉絲的“急診科女超人”于鶯接受了數(shù)不清的采訪，最多的時(shí)候一天甚至有5個(gè)，以至于都忘記了很多關(guān)于她的專訪。當(dāng)本刊記者提起某檔訪談節(jié)目時(shí)，于鶯說：“一點(diǎn)印象都沒有了”。

從2013年10月份到臺(tái)灣培訓(xùn)學(xué)習(xí)開始，于鶯就很少拋頭露面了，用她自己的話說，“得做事了?！?/p>

辭職近一年，這位可能是中國網(wǎng)絡(luò)上最有名氣的醫(yī)生做了什么？

你知道什么是規(guī)劃嗎

于鶯最開始做的事，就是開診所。

在剛剛過去的全國兩會(huì)上，有記者問全國政協(xié)委員、北京市衛(wèi)生計(jì)生委主任方來英關(guān)于個(gè)人開辦診所的事情，方來英表示：北京對(duì)社會(huì)辦醫(yī)是開放的，并且是有成果的。

于鶯告訴本刊記者：“是啊，方來英說得很對(duì)啊，是開放啊，但是走一圈下來，你就不這么看了?！边@“一圈”，于鶯按照要求，選址，審批。選址有幾個(gè)要點(diǎn)，居民樓不行，緊鄰幼兒園學(xué)校不行，違章建筑不行，與其他醫(yī)院診所挨著不行，相關(guān)利害關(guān)系人反對(duì)不行

在“不行”之后，終于找到了行的。拿到衛(wèi)生局審批，得到的回復(fù)是：“東北三環(huán)的診所密度已經(jīng)夠了，沒有規(guī)劃?！?/p>

“所謂規(guī)劃，是缺少科學(xué)依據(jù)的?！庇邡L說，在衛(wèi)生局審批的過程中，于鶯既沒法通過網(wǎng)絡(luò)來查詢其他診所的區(qū)域位置，也沒法具體了解“規(guī)劃”的模樣，只能選好地點(diǎn)去試。

規(guī)定上寫著“同類別的診所不能重復(fù)”，但像于鶯要開的個(gè)人診所和“和睦家”這種私營醫(yī)院到底是不是同一類別，沒有答案。

通州的一位衛(wèi)生局長曾經(jīng)給于鶯尋摸到一個(gè)地方，但局長自己也承認(rèn)，小區(qū)內(nèi)入住率不高，盈利很難。可四處碰壁的于鶯已經(jīng)很感謝有這樣的局長了，“政府服務(wù)做到這一地步也行啊。”于鶯有些無奈。

在一家廣播電臺(tái)做節(jié)目，于鶯問一位衛(wèi)計(jì)委的司長在北京開個(gè)診所為什么這么難 ，司長的答復(fù)是：“按照規(guī)劃來說，不會(huì)卡你的?！庇邡L表示只能自己努力。但轉(zhuǎn)頭會(huì)想，你知道什么是規(guī)劃嗎？

“有些人就跟不食人間煙火一樣?！庇邡L對(duì)本刊記者說，聽這話的時(shí)候，好氣又好笑。

當(dāng)華夏醫(yī)界網(wǎng)發(fā)出方來英表態(tài)的微博時(shí)，于鶯看到之后很快轉(zhuǎn)發(fā)，并送出一個(gè)“挖鼻孔”的表情。

現(xiàn)在，于鶯只能把開診所的事情緩一緩，曲線救國，找一家私營醫(yī)院合作，先把臨床做起來，她覺得離開一線太久了。

醫(yī)生的動(dòng)力在哪里

在臺(tái)灣期間，于鶯了解到一個(gè)普通的診所醫(yī)生月收入折合人民幣可以達(dá)到13萬元。他們的診所大多開在一個(gè)小區(qū)里，樓上是住房，下面是門診。

這樣一個(gè)診所里的醫(yī)生完全可以處理簡單疾病、突發(fā)急癥、健康預(yù)防、hpv疫苗、兒童保健甚至是戒煙，如果有嚴(yán)重疾病可以轉(zhuǎn)到大型醫(yī)院治療。于鶯覺得這種信任的建立是持久的，“這個(gè)醫(yī)生可能會(huì)看著一個(gè)孩子長大成人”，在這樣的關(guān)系里，醫(yī)患矛盾是不多的。

同樣在美國，更多人選擇離家近的診所治療，一方面是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)，另一方面則是美國醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平是經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化打磨，醫(yī)生水平相差不多，接受的培訓(xùn)與要求相似，醫(yī)療水平相差不太多。

在國內(nèi)，事情不一樣了。

于鶯舉了個(gè)現(xiàn)實(shí)例子：她的女兒看牙，矯形器費(fèi)用是6000元，掛號(hào)費(fèi)3元。醫(yī)生明面上能拿到的只有3元，包括矯形器制模、一份詳細(xì)的使用與保健說明，這些手藝與知識(shí)的價(jià)值是3元人民幣。剩下的則是矯形器的器械收入。醫(yī)生的投入與產(chǎn)出比完全不對(duì)等，勞動(dòng)力低得一塌糊涂，在這種情況下，醫(yī)生的動(dòng)力在哪里？

“中國醫(yī)療費(fèi)用并不貴，但是里面的構(gòu)成比很驚人，為什么不能把那些回扣擺明，合理增加醫(yī)生的收入呢？”于鶯反問。

雖然不拿回扣的醫(yī)生不少，但在現(xiàn)有體制下他們處在明顯的弱勢。時(shí)間長了遭受排擠不說，更重要的是生活確實(shí)不如別人好。這就導(dǎo)致沒拿的醫(yī)生委屈，拿了的也委屈，因?yàn)獒t(yī)生的診療價(jià)值本該值那么多錢。

單舉一個(gè)掛號(hào)費(fèi)的例子，中國的三甲醫(yī)院不到10元，香港需要100元人民幣，而在美國則需要120美元左右。

“溝通只是手段不是方案”

在全國兩會(huì)結(jié)束之后，于鶯陪著無錫市人民醫(yī)院副院長陳靜瑜參加一個(gè)協(xié)和醫(yī)生的飯局。飯局中間，她以一個(gè)體制外的人看她的前同事，感覺“很可怕”。

談起當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系，于鶯的前同事們都很激動(dòng)，他們遇到患者吵鬧的情況，做法是“不和他吵架，出門告訴其他患者，這個(gè)病人耽誤你們問診了”。同事們認(rèn)為這是最好的解決方案，于鶯不這么看，“溝通是很好的手段，能夠緩和矛盾?！?/p>

但溝通也不是方案，方案的規(guī)劃與制定來自上層。

“醫(yī)院管理者是為上面負(fù)責(zé)，沒大必要為患者的感受服務(wù)?！庇邡L對(duì)醫(yī)院管理詬病已久，醫(yī)院沒有對(duì)醫(yī)護(hù)人員提供更多更好的保護(hù)，也沒有為患者帶來更多更好的服務(wù)，整個(gè)醫(yī)院沒有什么大動(dòng)力。于鶯在協(xié)和醫(yī)院的時(shí)候經(jīng)常會(huì)領(lǐng)患者到某個(gè)診室，因?yàn)獒t(yī)院的標(biāo)識(shí)不太清楚。她曾經(jīng)在半夜兩點(diǎn)和刺頭家屬聊天，讓家屬心理戰(zhàn)線崩潰，聽從醫(yī)生安排。但是不能保證，每個(gè)醫(yī)生都有這樣的耐心與溝通能力。

美國梅奧診所所有醫(yī)護(hù)人員看到通道里的病人都會(huì)主動(dòng)提供幫助，原因不過是經(jīng)濟(jì)刺激下的服務(wù)意識(shí)。

而中國的醫(yī)生不會(huì)因?yàn)槎嗫床∪司湍塬@得更高的收入，在同樣經(jīng)歷過初期高強(qiáng)度的臨床實(shí)踐之后，美國醫(yī)生可以得到一份很好的收入，而中國醫(yī)生則需要成為一個(gè)科主任才會(huì)得到根本利益，一個(gè)好醫(yī)生與一個(gè)科主任的不同路徑，也造成了這種差異的出現(xiàn)。

“晴雯出去了，不伺候你們了”

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的于鶯承認(rèn)，會(huì)有些“協(xié)和氣質(zhì)”在里面。于鶯高考那一年協(xié)和只招30人，分?jǐn)?shù)線遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過北大清華，她也會(huì)感慨，“現(xiàn)在畢業(yè)生一屆不如一屆”。除了那份熱愛之外，還缺乏對(duì)于業(yè)務(wù)的高要求。endprint

于鶯那一屆，仍在協(xié)和醫(yī)院的只有兩個(gè)女生，她辭職之后只剩一個(gè)。她的那位同學(xué)現(xiàn)在還沒有結(jié)婚，于鶯在32歲才生孩子。

醫(yī)生需要不斷的積累，對(duì)于常見病種的見識(shí)在最開始的幾年會(huì)不斷接觸，通過連續(xù)的關(guān)注與投入才能在臨床上獲得更多的診療經(jīng)驗(yàn)。但是于鶯發(fā)現(xiàn)，二十多歲的年輕醫(yī)生就著急要孩子，這樣業(yè)務(wù)上肯定會(huì)受影響。

“皇帝如果通告大觀園可以自由通婚，最不愿意的是賈母們，失去了聯(lián)姻的政治地位。然后就是那些王子小姐們，因?yàn)樗麄兇蠖鄶?shù)沒有獨(dú)立生活能力，但是像晴雯肯定就出去了，不伺候你們了?！庇邡L用一個(gè)“不太貼切”的例子來表達(dá)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的問題。

于鶯把自己比作晴雯，特立獨(dú)行，追求自由。一部分醫(yī)生可能已經(jīng)習(xí)慣了制度惰性。在三甲醫(yī)院擴(kuò)張的同時(shí)，基層醫(yī)院的一些醫(yī)生被制度“包養(yǎng)”了，他們樂得旱澇保收，不再鉆研業(yè)務(wù)精進(jìn)技術(shù)，病人越少越高興。

在公立醫(yī)療體制下，不少人到了教授級(jí)別之后，不愿再申請(qǐng)課題，也不愿再寫業(yè)務(wù)文章，不愿多出門診，不愿多上手術(shù)。甚至學(xué)生也不帶，埋頭于出去院外會(huì)診、開飛刀，以此獲取更大收入。

可一旦把這些人的事業(yè)編制去掉，其中的很多人就會(huì)重新掂量掂量了。事業(yè)編制就像是《無極》里劉燁的黑袍，是約束又有好處，讓人欲罷不能。由于國有事業(yè)身份比企業(yè)身份要高，公立醫(yī)院醫(yī)生的退休金遠(yuǎn)超民營醫(yī)院醫(yī)生。

當(dāng)本刊記者向于鶯轉(zhuǎn)述鐘南山院士在兩會(huì)上提到的醫(yī)護(hù)淘汰制時(shí)，于鶯的回應(yīng)相當(dāng)直接：事業(yè)編制的情況下，誰有隨便開除員工的權(quán)力？她對(duì)鐘南山在兩會(huì)上關(guān)于醫(yī)改的言論多有批評(píng)，“大多是空話，沒有什么技術(shù)上的建設(shè)?！?/p>

“有錢也可以美好啊”

1993年，于鶯覺得母親讓她報(bào)考上海財(cái)經(jīng)大學(xué)“銅臭味”太重；2013年，于鶯打算開一家商業(yè)性質(zhì)的個(gè)人診所。

二十年時(shí)間足可以改變一個(gè)人。

在臺(tái)灣3個(gè)月學(xué)費(fèi)花了十幾萬，于鶯在協(xié)和十年的積蓄眼看就快沒了，于是決定試水淘寶店，有收入養(yǎng)活女兒的同時(shí)還能有一些商業(yè)上的探索實(shí)踐。

商業(yè)測算、流量轉(zhuǎn)化、崗位職責(zé)、雇員管理，談起淘寶店，從于鶯口中說出的都是這樣的詞匯，一個(gè)常年在臨床打拼的醫(yī)生不得不事無巨細(xì)。

于鶯的淘寶店完全是一個(gè)小型公司，所有的管理、財(cái)務(wù)、物流經(jīng)驗(yàn)都可以移植到她打算開的診所上。她發(fā)現(xiàn)一個(gè)有趣的現(xiàn)象，每次她在微博貼自己的淘寶廣告時(shí)，評(píng)論里總有人罵，“錢”在中國人眼里仍然是一個(gè)很敏感的字眼。

于鶯試著脫敏，但是在和私立醫(yī)院談合作分成的時(shí)候還是會(huì)說“你們定，你們定，反正我有淘寶店?！?/p>

窗戶紙雖還沒有捅掉，但是于鶯的想法已經(jīng)改變了，“沒錢可以美好，有錢也可以美好啊?！?/p>

“現(xiàn)在罵的人少了，可能都被我拉黑了吧?！庇邡L笑著說。

于鶯不喜歡神圣化醫(yī)生，那樣做會(huì)讓醫(yī)生處于不義，身處道德囹圄，“人都是有七情六欲的，都有不同側(cè)面?！边@也是她不太喜歡國產(chǎn)醫(yī)療劇的原因，“《心術(shù)》那個(gè)比較假，不真實(shí)”。在醫(yī)院呆久了，會(huì)覺得沒那么完美。

于鶯在一段正經(jīng)回答之后，立刻打趣道，“六六可千萬別知道，她的粉絲群惹不起?！?/p>

淘寶店的生意維持得很好，于鶯一周只需要一天時(shí)間來對(duì)賬，其他時(shí)間她要聯(lián)系醫(yī)院，參與公益活動(dòng)，跟互聯(lián)網(wǎng)公司討論醫(yī)療app的開發(fā)，這些在協(xié)和是沒法實(shí)現(xiàn)的。

在本刊記者采訪過程中，于鶯多次說到“好玩”這兩個(gè)字。

她的朋友、中國社科院教授朱恒鵬對(duì)她說：“于鶯，你一定要成功，要不然中國醫(yī)改就沒有希望了。”她覺得好玩；辦診所轉(zhuǎn)了一圈發(fā)現(xiàn)諸多潛規(guī)則時(shí)，她也覺得好玩。

“好玩”成了于鶯與體制摩擦之間的潤滑劑，采訪最后，“女超人”于鶯說，“道路漫長，要有信心?！闭f的是她的診所，也是中國的醫(yī)改。endprint