王金艷，張慶華，劉曉坤，于 潔，孫建華，于佳欣

走過性心絞痛是心絞痛的特殊類型，臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)初患者出現(xiàn)胸痛等癥狀，繼續(xù)運(yùn)動(dòng)后胸痛癥狀反而消失，容易被患者和臨床醫(yī)師忽視，漏診率和誤診率高［1］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) (percutaneous coronary intervention，PCI)是臨床上治療走過性心絞痛的主要方法，可緩解冠狀動(dòng)脈的狹窄或閉塞，恢復(fù)供血和心肌再灌注，改善心肌功能，顯著降低病死率［2］。亞急性支架內(nèi)血栓形成是PCI后的嚴(yán)重并發(fā)癥，易導(dǎo)致無復(fù)流現(xiàn)象，病死率極高［3］。超敏C反應(yīng)蛋白 (hs－CRP)是典型的炎性因子，由于其可用于預(yù)測(cè)心血管疾病的危險(xiǎn)性而日益受到臨床醫(yī)師的關(guān)注［4］。本研究通過觀察走過性心絞痛患者PCI后的hs－CRP水平，探討其水平變化對(duì)患者術(shù)后亞急性支架內(nèi)血栓形成的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為臨床及時(shí)采取干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月—2012年12月唐山工人醫(yī)院心內(nèi)科住院部及門診部收治的走過性心絞痛患者196例作為治療組，其中男132例，女64例;年齡31～78歲，平均 (59.8±15.2)歲。所有患者的臨床癥狀、心絞痛發(fā)作特點(diǎn)、心電圖和冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)第八次全國(guó)心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議頒布的關(guān)于走過性心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，入院后接受PCI和支架植入術(shù)。另采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣方法選取同期來院體檢的70例健康者 (體格檢查、心電圖、胸片、B超和生化檢查等均正常)作為對(duì)照組，其中男47例，女23例;年齡29～79歲，平均 (58.5±16.3)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)，研究前向患者及其家屬詳細(xì)講述走過性心絞痛的臨床特點(diǎn)和發(fā)病原因，解釋PCI治療的意義，患者均簽署知情同意書。

1.2 病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)走過性心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，運(yùn)動(dòng)初有心絞痛發(fā)作，表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、胸悶等，繼續(xù)運(yùn)動(dòng)心絞痛癥狀逐漸緩解甚至消失者;(2)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈或其主要分支中至少1支內(nèi)徑狹窄≥50%者;(3)心電圖、血糖、血脂和肝、腎功能檢查無嚴(yán)重疾病者;(4)停用影響凝血的藥物如肝素鈉、阿司匹林等2周以上者;(5)PCI獲得成功，冠狀動(dòng)脈狹窄＜30%者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重心血管疾病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、糖尿病、血液病、腫瘤或肝腎功能障礙者;(2)合并呼吸衰竭、心力衰竭、心肌梗死、自身免疫疾病、結(jié)締組織疾病者;(3)對(duì)造影劑或PCI中所用藥物過敏者;(4)有其他可引起hs－CRP水平變化的原因如急性感染、創(chuàng)傷者;(5)近期 (2周內(nèi))使用抗感染、鎮(zhèn)痛藥物 (如類固醇類)者;(6)6個(gè)月內(nèi)有急性心肌梗死、心肌炎或心肌病者。

1.3 研究方法

1.3.1 收集臨床資料 入院時(shí)記錄兩組的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù) (BMI)、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病史等，測(cè)定血壓 (收縮壓和舒張壓)、同型半胱氨酸 (Hcy)、糖化血紅蛋白 (HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油 (TG)、低密度脂蛋白 (LDL)和高密度脂蛋白 (HDL)。

1.3.2 治療方法 治療組患者入院后行冠狀動(dòng)脈造影檢查，并在術(shù)前至少1 d開始口服負(fù)荷劑量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，1次/d;術(shù)前8 h禁食、禁水。常規(guī)麻醉后，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈常規(guī)途徑入路 (以腹股溝韌帶和動(dòng)脈搏動(dòng)為標(biāo)記，以髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)的連線中點(diǎn)1～3 cm為穿刺點(diǎn))或經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈途徑 (手臂外展且手腕過伸，在離莖突約1 cm處)以45°角穿刺入路。根據(jù)Judkin法，采用冠狀動(dòng)脈造影常用的投照體位記錄造影結(jié)果，利用冠狀動(dòng)脈圖像處理軟件對(duì)血管進(jìn)行分析，觀察確定冠狀動(dòng)脈及其分支的粥樣硬化病變部位和管腔狹窄程度，按血管狹窄累及左前降支、左回旋支和右冠狀動(dòng)脈分為單支、雙支或三支病變，血管病變分型包括A型病變 (病變局限性彌漫＜10 mm，向心性，容易進(jìn)入，低度成角＜45°，管壁光滑，無鈣化或輕微鈣化，非完全閉塞，非開口部位，不累及主要邊支，無血栓;脆性退行性病變成功率＞85%，危險(xiǎn)程度低)、B型病變 (病變管狀彌漫10～20 mm，偏心性，近段血管中度彎曲，中度成角≥45°且＜90°，管壁不規(guī)則，低至中度鈣化，完全閉塞＜3個(gè)月，位于開口部位，需要導(dǎo)絲保護(hù)，有血栓;脆性退行性病變成功率為60%～85%，危險(xiǎn)程度中等)、C型病變 (病變彌漫＞20 mm，近段血管極度彎曲，重度成角≥90°，完全閉塞＞3個(gè)月，無法保護(hù)主要邊支，伴易碎病變的變形靜脈橋;脆性退行性病變成功率＜60%，危險(xiǎn)程度高)。結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果行PCI，將指引導(dǎo)管放置于相應(yīng)的狹窄冠狀動(dòng)脈口，送入導(dǎo)絲并沿導(dǎo)絲放置球囊至病變部位，球囊擴(kuò)張后植入相應(yīng)的支架，通過彈力綁帶和動(dòng)脈止血器進(jìn)行止血。對(duì)患者再次行冠狀動(dòng)脈造影并與術(shù)前進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)血管通暢性和殘余狹窄。若術(shù)后血流通暢，殘余狹窄≤10%，則為手術(shù)成功。術(shù)后患者均靜脈滴注肝素鈉600～1 000 U/h抗凝，24 h后改用低分子肝素5 000 U皮下注射，2次/d，應(yīng)用1周，同時(shí)口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷75 mg，1次/d。術(shù)后1～7 d內(nèi)密切觀察患者是否有胸痛等癥狀出現(xiàn)，并根據(jù)術(shù)后24 h～30 d支架部位是否有血栓形將其分為亞急性支架內(nèi)血栓形成組和無亞急性支架內(nèi)血栓形成組。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)和測(cè)定方法 采用免疫散射比濁度分析法測(cè)定患者術(shù)前和術(shù)后6 h hs－CRP水平，以后每12 h測(cè)定一次，72 h后每24 h測(cè)定一次，根據(jù)測(cè)定結(jié)果分析hs－CRP水平峰值?；颊咝g(shù)后取仰臥位，休息10 min后測(cè)定血壓，連續(xù)測(cè)量3次后取平均值并記錄;于禁食12 h后清晨采集肘靜脈血5 ml于真空采血管中，分離血清，用于Hcy、TC、TG、LDL和HDL的測(cè)定;另采集肘靜脈血2 Ml于乙二胺四乙酸二鈉抗凝劑 (EDTANa2)采血管中，輕輕搖勻，用于 HbA1c的測(cè)定。hs－CRP采用美國(guó)Beckman公司的Array 360型免疫化學(xué)分析儀及配套試劑測(cè)定，Hcy采用美國(guó)DPC公司的全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑測(cè)定，血糖、血脂采用Olympus AU640全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑測(cè)定，HbA1c采用美國(guó)PRIMUS PDQ離子交換高壓液相色譜分析儀測(cè)定，操作嚴(yán)格按試劑說明進(jìn)行并隨批質(zhì)控。對(duì)照組未行PCI，與治療組患者術(shù)前和術(shù)后同期測(cè)定各監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料的比較 治療組和對(duì)照組的性別構(gòu)成、年齡、BMI、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、血壓、Hcy、LDL、HDL、HbA1c、TC、TG比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)的比較 患者手術(shù)均成功，其中16例患者術(shù)后24 h出現(xiàn)劇烈胸痛，心電圖顯示PCI干預(yù)后的相關(guān)血管對(duì)應(yīng)心電圖導(dǎo)聯(lián)ST－T改變，立刻行冠狀動(dòng)脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)有阻塞血流的血栓形成，結(jié)果分析為亞急性支架內(nèi)血栓形成。對(duì)照組、亞急性支架內(nèi)血栓形成組和無亞急性支架內(nèi)血栓形成組術(shù)前的hs－CRP水平分別為 (3.7±1.2)mg/L、(4.1±1.4)mg/L和 (4.1±1.1)mg/L，3組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (F=0.32，P＞0.05)。術(shù)后3組hs－CRP水平峰值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。術(shù)后亞急性支架內(nèi)血栓形成組患者的hs－CRP水平峰值高于無亞急性支架內(nèi)血栓形成組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);且無亞急性支架內(nèi)血栓形成組患者的hs－CRP水平峰值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。術(shù)后3組的血壓、HbA1c、TC、TG、Hcy、LDL和 HDL比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

表1 兩組臨床資料的比較Table 1 Comparison of clinical information between the two groups

表2 對(duì)照組與患者PCI后監(jiān)測(cè)指標(biāo)的比較Table 2 Comparison of survey index after PCI in patients and control group

3 討論

心絞痛的主要病理改變是冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)不同程度的粥樣硬化，但其病因尚不明確，一般認(rèn)為是多重因素綜合作用的結(jié)果，主要危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、血脂代謝異常、高尿酸血癥和遺傳因素等，好發(fā)于老年人、男性和長(zhǎng)期不運(yùn)動(dòng)者［6］。近年來，隨著心絞痛發(fā)病率的逐年上升，一類特殊類型的心絞痛即走過性心絞痛受到越來越多臨床醫(yī)師的重視。走過性心絞痛由運(yùn)動(dòng)引起，臨床表現(xiàn)為胸痛發(fā)作等，若患者繼續(xù)運(yùn)動(dòng)，心絞痛的癥狀不僅不會(huì)加重，反而會(huì)隨著運(yùn)動(dòng)量的增加而消失。由于走過性心絞痛這一特殊的臨床表現(xiàn)，患者不僅不會(huì)停止運(yùn)動(dòng)，反而會(huì)繼續(xù)運(yùn)動(dòng)，這種超負(fù)荷的劇烈運(yùn)動(dòng)加劇了冠狀動(dòng)脈的缺血缺氧，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起致命性的心臟缺血，導(dǎo)致病死率升高。因此，對(duì)這類患者的診斷不能僅僅依靠分析其臨床癥狀，還必須采用冠狀動(dòng)脈造影等輔助手段觀察患者冠狀動(dòng)脈的狹窄程度以協(xié)助臨床醫(yī)師進(jìn)行早期的準(zhǔn)確診斷。

走過性心絞痛病情特殊，患者左心室舒張功能有不同程度的損害，冠狀動(dòng)脈造影時(shí)表現(xiàn)為嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄且廣泛彌漫，可清楚看到形成的冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，多數(shù)患者伴有兩支甚至三支病變、鈣化病變和閉塞性病變，故應(yīng)及時(shí)進(jìn)行全部或部分冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建［7－8］。PCI是臨床治療走過性心絞痛的主要方法，可緩解冠狀動(dòng)脈的狹窄或閉塞，恢復(fù)供血和心肌再灌注，重建冠狀動(dòng)脈血流，改善微循環(huán)、心肌和左心室功能，降低病死率［9］。亞急性支架內(nèi)血栓是PCI后的嚴(yán)重并發(fā)癥，易導(dǎo)致無復(fù)流現(xiàn)象，影響患者的預(yù)后。

hs－CRP是典型的炎性因子，也是組織損傷和炎癥急性期反應(yīng)的血液標(biāo)志物［10］。大量研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化與炎性反應(yīng)密切相關(guān)，炎性反應(yīng)易導(dǎo)致斑塊破裂或血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。有研究表明，血清hs－CRP水平升高與PCI后早期不良事件如血栓、再狹窄的發(fā)生具有一定的相關(guān)性［11］。分析其原因，PCI后由于斑塊破裂、出血和血管損傷等，白細(xì)胞、血小板活化釋放炎性遞質(zhì)和化學(xué)趨化因子，內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)一步損傷，平滑肌細(xì)胞增生、血小板聚集、內(nèi)在凝血系統(tǒng)激活，這一系列反應(yīng)刺激hs－CRP水平的增高，hs－CRP通過激活補(bǔ)體系統(tǒng)、白細(xì)胞、血小板和組織因子，從內(nèi)源性和外源性2個(gè)凝血途徑促進(jìn)凝血，加重局部血栓的形成［12］。因此，PCI后hs－CRP水平越高，越易出現(xiàn)亞急性支架內(nèi)血栓形成。此外，hs－CRP可直接作用于血管壁，參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成并引起血管的病變進(jìn)展和再狹窄，是反映動(dòng)脈粥樣硬化的敏感指標(biāo)［13］，臨床常用來預(yù)測(cè)心血管疾病的危險(xiǎn)性。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組、亞急性支架內(nèi)血栓形成組和無亞急性支架內(nèi)血栓形成組術(shù)前的hs－CRP水平無明顯差異;但術(shù)后亞急性支架內(nèi)血栓形成組患者的hs－CRP水平峰值高于無亞急性支架內(nèi)血栓形成組和對(duì)照組;且無亞急性支架內(nèi)血栓形成組患者的hs－CRP水平峰值高于對(duì)照組;而其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)無明顯差異。提示走過性心絞痛患者PCI后hs－CRP水平升高，并對(duì)亞急性支架內(nèi)血栓形成具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

總之，hs－CRP水平對(duì)亞急性支架內(nèi)血栓形成具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值;且其檢測(cè)方法經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、快速，為臨床及時(shí)采取干預(yù)措施提供了一定的參考依據(jù)，對(duì)改善患者的生活質(zhì)量和提高臨床的治療效果具有深遠(yuǎn)意義。

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