姜紅光

斜仰臥-截石位經(jīng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石284例

姜紅光

目的 探討斜仰臥-截石位經(jīng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)方法及手術(shù)效果。方法 回顧2008年12月~2013年12月284例輸尿管上段結(jié)石患者均采用斜仰臥-截石位經(jīng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石、取石術(shù)治療。結(jié)果 斜仰臥-截石位經(jīng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石284例成功進(jìn)鏡, 275例順利實(shí)施。6例結(jié)石落入腎下盞, 2例發(fā)生腎盂穿孔, 1例發(fā)生輸尿管穿孔。6例中轉(zhuǎn)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù), 3例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。220例術(shù)后三天影像學(xué)檢查結(jié)石排盡, 55例術(shù)后一月影像學(xué)復(fù)查結(jié)石排盡。結(jié)論 斜仰臥-截石位經(jīng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石效果良好,并發(fā)癥少, 是值得臨床推廣應(yīng)用的一種手術(shù)體位。

斜仰臥-截石位；輸尿管硬鏡；鈥激光碎石術(shù)；輸尿管上段結(jié)石

自2008年12月~2013年12月, 安徽省阜陽市臨泉縣人民醫(yī)院對(duì)284例輸尿管上段結(jié)石患者, 采用斜仰臥-截石位經(jīng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石、取石術(shù)治療, 效果良好, 并發(fā)癥少。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組284例患者, 為術(shù)前均經(jīng)尿路B超, KUB及IVU或CTU等檢查確診為輸尿管上段結(jié)石, 經(jīng)常規(guī)檢查明確無手術(shù)禁忌證, 并排除脊柱彎曲畸形, 尿道狹窄,輸尿管梗阻等影響進(jìn)鏡的病例。其中男性150例,女性134例；單側(cè)215例, 雙側(cè)69例；合并輕度腎積水125例, 中度積水136例, 重度積水23例；陽性結(jié)石240例, 陰性結(jié)石44例。

1.2 手術(shù)方法 患者采取腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)阻滯麻醉或氣管內(nèi)插管全麻。取膀胱截石位, 患側(cè)軀干及腰部墊高向健側(cè)傾斜30°~45°體位, 固定健側(cè)(若為雙側(cè)者, 先固定相對(duì)較難一側(cè)), 以防止術(shù)中身體朝健側(cè)移動(dòng)而影響手術(shù)操作?；紓?cè)的上肢斜靠在對(duì)側(cè)支架上或拉向?qū)?cè)懸吊, 盡量減少對(duì)患者上肢的不適度。臀部墊高時(shí), 同側(cè)的腳架稍微抬高。手術(shù)野消毒鋪無菌巾后自尿道置入8/9.8F Wolf或Hawk輸尿管硬鏡于膀胱, 尋及患側(cè)輸尿管口后經(jīng)輸尿管鏡置入輸尿管導(dǎo)管, 沿輸尿管導(dǎo)管上行緩慢進(jìn)鏡, 到達(dá)結(jié)石遠(yuǎn)端后拔出輸尿管導(dǎo)管,經(jīng)輸尿管鏡置入鈥激光光纖。碎石時(shí), 鈥激光先調(diào)至低能量高頻率(0.6 J, 10~15 Hz),采用邊緣和中心組合式碎石, 利于結(jié)石松動(dòng)破碎, 同時(shí)間斷以鏡體推動(dòng)結(jié)石促其逆行移動(dòng)。一旦結(jié)石碎塊進(jìn)入腎內(nèi), 將鈥激光功率調(diào)高(0.8~1.0 J, 10 Hz)迅速將結(jié)石碎為2~3 mm,以套石籃取石或取石鉗取出碎石。后經(jīng)輸尿管鏡置入F5-DJ管。術(shù)后4周拔除DJ管。雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者做完一側(cè)后, 以同樣手術(shù)方法對(duì)對(duì)側(cè)施行手術(shù)。

2 結(jié)果

采用斜仰臥-截石位, 284例患者成功進(jìn)鏡,275例順利實(shí)施手術(shù)。6例結(jié)石落入腎下盞, 2例發(fā)生腎盂穿孔, 1例發(fā)生輸尿管穿孔。6例中轉(zhuǎn)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù), 3例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。220例術(shù)后三天影像學(xué)檢查結(jié)石排盡, 55例術(shù)后一月影像學(xué)復(fù)查結(jié)石排盡。術(shù)中進(jìn)鏡成功率達(dá)100%；手術(shù)成功率達(dá)96.8%；術(shù)中并發(fā)癥(腎盂及輸尿管損傷等)占比1.1%；術(shù)中改變手術(shù)方式占比3.1%；術(shù)后三天結(jié)石排盡率達(dá)80%；術(shù)后一月結(jié)石排盡率達(dá)100%。

3 討論

分析本組9例患者術(shù)中中轉(zhuǎn)開放或改變手術(shù)方式的原因, 其中改行經(jīng)皮腎鏡的6例患者均為合并重度腎積水的患者。其原因系腎臟重度積水, 集合系統(tǒng)重度分離, 腎臟皮質(zhì)變薄, 腎臟所占體積增大, 給結(jié)石的移動(dòng)提供了相對(duì)廣闊的空間, 因而結(jié)石往往落入腎下盞, 消失在輸尿管鏡的視野中而改行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)［1］。3例中轉(zhuǎn)開放的患者系因術(shù)者在術(shù)中操作不慎, 碎石過程中鈥激光擊穿腎盂、輸尿管導(dǎo)致手術(shù)無法繼續(xù)進(jìn)行下去而被迫中轉(zhuǎn)開放取石并行腎盂、輸尿管修補(bǔ)術(shù)。275例成功碎石取石者中220例術(shù)后三天行影像學(xué)檢查結(jié)石排盡, 55例仍有少量碎石未完全排出, 后囑咐患者出院后每日飲水量大于2000 ml。術(shù)后一月再次行影像學(xué)檢查, 碎石均排出。手術(shù)取得了良好效果。這與我們術(shù)中采用斜仰臥-截石位這一與傳統(tǒng)截石位有別的手術(shù)體位有關(guān)。

輸尿管結(jié)石的治療方法多種多樣, 其中直徑＞6 mm的結(jié)石ESWL為其首選治療方法。當(dāng)ESWL治療失敗后, 微創(chuàng)內(nèi)鏡碎石取石成為其主要的治療方式。對(duì)輸尿管中、下段結(jié)石,經(jīng)輸尿管硬鏡碎石取石具有顯著優(yōu)勢。但對(duì)輸尿管上段結(jié)石,行輸尿管鏡操作相對(duì)困難, 尤其在傳統(tǒng)截石位下經(jīng)輸尿管硬鏡碎石取石手術(shù)時(shí)間長, 容易出現(xiàn)并發(fā)癥。而采用斜仰臥-截石位, 明顯降低了進(jìn)鏡的難度, 且患者患側(cè)輸尿管上段越接近腎盂, 位置越高, 同時(shí)各個(gè)腎盞全部位于腎盂上方, 輸尿管上段結(jié)石在粉碎過程中較少向上移動(dòng)。提高了碎石效率,減少了碎石時(shí)間。極大地提高了手術(shù)成功率, 縮短了手術(shù)時(shí)間, 具有明顯的優(yōu)越性。

斜仰臥-截石位下經(jīng)輸尿管硬鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石較傳統(tǒng)截石位其操作上更有優(yōu)越性, 其手術(shù)效果良好,手術(shù)并發(fā)癥少, 值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 陳彤,劉大樂,劉增欽.斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版), 2008, 2(3):21-23.

236400 安徽省阜陽市臨泉縣人民醫(yī)院泌尿外科