于 斌 劉 彬 安文秀 李衛(wèi)兵 孔慶迎

·短篇論著·

股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗的原因及其治療措施

于 斌 劉 彬 安文秀 李衛(wèi)兵 孔慶迎

目的 研究和評估再次手術(shù)植骨內(nèi)固定在股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗病例中的應(yīng)用療效。方法 對2007~2012年本院收治的21例共21部位股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗病例采取再次切開復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù), 并進(jìn)行嚴(yán)密的臨床隨訪。結(jié)果 到訪21例, 其中20例達(dá)到骨愈合(95.2%), 其中15例骨折處沒有疼痛, 5例骨折處有輕微疼痛, 所有患者均可下床活動(dòng)。術(shù)后Harris評分平均89.2分。結(jié)論 如果病例選擇合適, 操作恰當(dāng), 采用再次手術(shù)植骨內(nèi)固定在股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗病例中, 骨折愈合率高且髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好, 是理想的選擇之一。

股骨粗隆部骨折；內(nèi)固定；失敗

近年來, 隨著治療股骨粗隆部骨折的內(nèi)固定器械不斷改變, 內(nèi)固定種類變得多種多樣, 但是該部位骨折骨不連、內(nèi)固定失敗病例卻時(shí)有發(fā)生。人工髖關(guān)節(jié)置換被認(rèn)為是老年患者合適的選擇, 因?yàn)閲?yán)重的骨質(zhì)疏松, 難以滿足再次內(nèi)固定的需要, 再者如有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面破壞的患者也可選擇關(guān)節(jié)置換［1］。針對生理年齡年輕、骨量好的患者, 治療方法上存在很大的爭議, 大多數(shù)人認(rèn)為對年輕、骨量好的患者, 保留股骨頭的手術(shù)方法要比關(guān)節(jié)置換合適, 但是具體手術(shù)方法存在一定的爭議。本組患者, 采取了切開復(fù)位植骨再次內(nèi)固定,取得了良好療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

回顧2007~2012年本院收治的21例共21部位股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗采取再次切開復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)的病例,并進(jìn)行隨訪, 到訪21人, 平均年齡56.2歲, 年齡32~80歲, 5例>70歲。所有患者均因骨折采取內(nèi)固定手術(shù)。其中內(nèi)固定采用鋼板8例, DHS 12例, 多根釘固定的1例。所有到訪病例中有21例為骨不愈合, 平均觀察12個(gè)月(4~27個(gè)月)。

再次手術(shù)均采用內(nèi)固定, 其中使用鋼板1例, 動(dòng)力髖螺釘(DHS)7例, 髓內(nèi)釘系列13例。11例植入人工骨和自體骨, 10例單植入人工骨。平均手術(shù)時(shí)間151 min (82~330 min)。手術(shù)平均出血1000 ml(600~2000 ml)。術(shù)后第二天開始功能鍛煉。

隨訪指標(biāo)選用影像學(xué)結(jié)果和并發(fā)癥的發(fā)生以及患者主訴癥狀。所有患者影像學(xué)隨訪至骨折愈合或內(nèi)固定再次失敗,平均12個(gè)月(3~29個(gè)月)。臨床隨訪平均18個(gè)月(6~32個(gè)月)。影像學(xué)愈合指標(biāo)采用正側(cè)位片的骨折斷端完全連接, 臨床愈合指標(biāo)采用髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和完全負(fù)重是否疼痛。功能評價(jià)以疼痛、步態(tài)、行走距離以及是否需要輔助工具等指標(biāo)。

2 結(jié)果

本組21例病例中有20個(gè)患者最終骨性愈合(95.2%)。1例選用鋼板的病例未愈合, 在術(shù)后15個(gè)月采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

在再次手術(shù)之前, 本組21例病例中有8例患者主訴有嚴(yán)重的疼痛癥狀, 7例主訴中度疼痛。11例患者行動(dòng)需要雙拐；5例患者行動(dòng)困難, 需要臥床。術(shù)后經(jīng)過隨訪, 15例患者無疼痛癥狀(71.4%)；1例患者愈合后仍有粗隆部中度疼痛,可能與植入內(nèi)固定有關(guān)。術(shù)后8例患者可獨(dú)立行走, 10例需手杖協(xié)助行走, 2例需步行器或雙拐方能活動(dòng)。達(dá)到愈合的20例病例均進(jìn)行了影像學(xué)隨訪, 骨折愈合后, 測量正位片示頸干角平均為130°(112°~138°)。沒有內(nèi)固定斷裂、脫出病例出現(xiàn)。未出現(xiàn)繼發(fā)股骨頭壞死病例。

本組病例手術(shù)過程中未出現(xiàn)并發(fā)癥, 無術(shù)中死亡病例。術(shù)后并發(fā)癥1例, 患者切口滲出、延遲愈合, 考慮植入人工骨反應(yīng)所致, 經(jīng)堅(jiān)持換藥后于術(shù)后3周愈合。20例骨性愈合患者術(shù)后Harris評分：最低75分, 最高96分, 平均89.2分。以往作者對于股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗病例, 有9例行人工關(guān)節(jié)置換, 患者術(shù)后Harris評分：平均88.5分。

3 討論

股骨粗隆部骨折多發(fā)生在低能量損傷的高齡患者和高能量損傷的年輕患者群中。從解剖學(xué)角度來講, 股骨粗隆部血運(yùn)豐富, 手術(shù)發(fā)生骨不連、內(nèi)固定失敗的病例應(yīng)該較少,但是由于各種原因, 在臨床工作中和國內(nèi)外文獻(xiàn)中仍然能發(fā)現(xiàn)大量此類病例。就其原因探討如下：① 內(nèi)固定選擇失當(dāng)、骨折斷端固定不穩(wěn)定, 是造成股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗的最重要原因。② 患者骨質(zhì)疏松, 螺釘把持力較差［2］。③ 骨折復(fù)位不佳, 未達(dá)到解剖復(fù)位［3］。④ 內(nèi)固定安裝失敗, 如股骨頭螺釘?shù)奈恢貌患? 導(dǎo)致螺釘在疏忪的股骨頭頸骨質(zhì)中切割及頂出股骨頭。以及過早下地活動(dòng), 不規(guī)范的功能鍛煉、感染等等原因［4］。作者根據(jù)本院病例分析, 最重要的原因是內(nèi)固定選擇及術(shù)中操作失當(dāng)。

目前, 股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗的處理仍然是一個(gè)世界性的難題, 因?yàn)楣钦蹟喽舜罅寇浗M織嵌入、骨折斷端對合差難以正確復(fù)位、骨量丟失以及經(jīng)常斷裂的原內(nèi)固定裝置等等原因, 導(dǎo)致治療上的困難。由于股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗導(dǎo)致骨不連嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量, 絕大部分患者選擇再次手術(shù)。對于年齡大、骨量差的患者選擇的是人工關(guān)節(jié)置換。但是對于年輕、骨量好的患者而言, 則選擇彌補(bǔ)性的再次內(nèi)固定、植骨手術(shù)。

作者認(rèn)為, 在考慮到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定、有效地植骨、復(fù)位以及正確的操作的前提下, 大部分病例應(yīng)該會(huì)得以愈合。至于截骨, 作者認(rèn)為截骨會(huì)導(dǎo)致骨量丟失以及影響內(nèi)固定的牢固, 本組病例中未采用, 在清除斷端嵌入軟組織后, 重新復(fù)位, 注意下肢力線及下肢長度的恢復(fù), 可以糾正足外翻。至于植骨, 作者認(rèn)為骨缺損大的病例可采用人工骨和自體骨相結(jié)合, 而骨缺損較小則選用植入人工骨, 充分利用人工骨的骨誘導(dǎo)作用, 在骨折斷端局部形成一個(gè)利于骨折愈合的酸性環(huán)境, 并得到了良好的臨床效果。

根據(jù)本組病例, 骨折愈合率95.2%；20例骨性愈合患者術(shù)后Harris評分平均89.2分, 平均分達(dá)到較好標(biāo)準(zhǔn)。雖然以往經(jīng)驗(yàn)行人工關(guān)節(jié)置換也可取得較好療效, 但對年輕患者來說, 行關(guān)節(jié)置換面臨將來要行翻修手術(shù), 且人工關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有限。對于股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗的病例處理, 在選擇合適的內(nèi)固定、注重術(shù)中復(fù)位及正確操作的前提下, 切開復(fù)位再次植骨內(nèi)固定是一種治療效果滿意, 骨折愈合率高且髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好, 可供選擇的理想方法之一。

［1］ 李鋒,張克,田華,等.髖部骨折內(nèi)固定失敗后的挽救性人工關(guān)節(jié)置換治療.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2010,25(12):1100-1101.

［2］ 鄭臣校,李大剛,黃星垣.15例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗原因分析.浙江創(chuàng)傷外科, 2009,14(2):125-126.

［3］ 黃偉杰,羅濤,沈波,等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的并發(fā)癥分析.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2010, 12(8): 790-792.

［4］ 楊歡,周方,田耘,等.股骨粗隆部骨折內(nèi)固定失敗原因分析.北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2011,43(5):699-702.

Causes of internal fixation failure of femoral trochanteric fractures and its treatment measures

YU Bin,LIU Bin, AN Wen-xiu, et al.Department of Bong Surgery, Donggang People’s Hospital, Rizhao 276800, China

Objective To research and evaluate curative effect of reoperation for bone grafting in internal fixation of femoral trochanteric fracture.Methods From 2007 to 2012, admitted 21 patients in our hospital a total of 21 cases of internal fixation failure of femoral trochanteric fractures again, open reduction and internal fixation with bone graft, and close clinical follow-up.Results Visited 21 cases, of which 20 cases achieved bone healing (95.2%), of which 15 were fractures without pain, 5 cases of fracture of mild pain, all the patients bed.For Harris after scoring an average of 89.2 points.Conclusion If case-choosing the right operation properly, bone grafting and internal fixation in the reoperation cases of internal fixation failure of femoral trochanteric fracture, high rates of fracture healing and functional recovery of hip is better, and it is one of the ideal choices.

Femoral trochanteric fracture; Internal fixation; Failure

276800 山東省日照市東港區(qū)人民醫(yī)院骨科