伍 珩，李 毅，王效增，李 晶，荊全民，馬穎艷，韓雅玲*

（1沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，沈陽110016；2大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，大連 116027）

20世紀(jì)70年代以來，隨著人民生活水平的不斷提高，心血管疾病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，其死亡率已占發(fā)達(dá)國家總死亡率的近50%，發(fā)展中國家的25%，成為第一位的致死原因。以往的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，男性心血管疾病的發(fā)病率和死亡率高于女性，包括美國心臟病聯(lián)合會（American College of Cardiology，ACC）/美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）指南在內(nèi)的多項(xiàng)指南均把男性列為心血管病的危險(xiǎn)因素之一[1]。近年來，隨著人們對冠心?。╟oronary heart disease，CHD）認(rèn)識的不斷加深，各種防治手段的不斷提高，在發(fā)達(dá)國家男性冠心病病死率明顯下降，而隨著肥胖、糖尿病患病率的增高，女性CHD的病死率卻呈上升趨勢，成為威脅女性健康的“頭號殺手”[2]，CHD已成為美國女性死亡的首要原因，其已從1997年的30%增長到了2009年的54%[3]，逐漸引起了人們的重視。冠狀動脈造影被公認(rèn)為是診斷CHD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)有心絞痛癥狀的女性患者冠狀動脈造影檢查顯示的冠狀動脈異常率低于具有相同癥狀的男性患者。WISE研究的亞組分析顯示，所謂冠狀動脈造影正常的女性患者經(jīng)血管內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)約80%的冠狀動脈存在斑塊病變，且大多數(shù)為多發(fā)性病灶。血管造影的局限性在于僅能觀察冠狀動脈的管腔大小，而血管內(nèi)超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)血管壁的多發(fā)粥樣硬化斑塊，當(dāng)冠狀動脈僅有輕微病變，未造成明顯的管腔狹窄時(shí)，冠狀動脈造影難以評估，這可能是造成女性CHD患者漏診的原因[4]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是當(dāng)前CHD的主要治療手段之一，但由于女性發(fā)病年齡較大，且易于漏診，心肌梗死后就診時(shí)間延遲、缺乏典型ST段抬高表現(xiàn)及同時(shí)存在多危險(xiǎn)因素致禁忌證等原因，當(dāng)前女性接受PCI治療的概率仍然較低[5]。本研究旨在對確診為CHD并行PCI治療的患者的臨床特征進(jìn)行觀察，分析不同性別人群中CHD危險(xiǎn)因素、圍術(shù)期治療及PCI預(yù)后的差異，為CHD的個(gè)性化治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究納入自2008年7月至2012年11月在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院確診為CHD并行PCI治療的連續(xù)病例13 050例，選取年齡＞65歲的患者4 927例，按照性別將其分為兩組，其中男性3 049例，女性1 878例，回顧性地分析其臨床特點(diǎn)。各項(xiàng)數(shù)據(jù)資料均來源于沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科PCI數(shù)據(jù)庫、病案及電子醫(yī)囑系統(tǒng)記錄。

1.2 臨床PCI操作及常規(guī)診治要點(diǎn)

所有患者入院后行急診或選擇性冠狀動脈造影和PCI。圍術(shù)期藥物治療按心血管內(nèi)科常規(guī)進(jìn)行或由醫(yī)師根據(jù)病情自行決定。所有患者均遵循指南行部分或完全血運(yùn)重建[6]，植入支架或者單純球囊擴(kuò)張。手術(shù)醫(yī)師根據(jù)病變特點(diǎn)選用合適的手術(shù)方式、器材及藥物。介入治療成功定義為靶病變介入治療后殘余狹窄＜50%，TIMI血流3級。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究的觀察指標(biāo)包括各患者的臨床特征、冠狀動脈造影及PCI結(jié)果、圍術(shù)期抗栓治療藥物及其他心血管藥物的使用情況、院內(nèi)主要心腦血管不良事件（major adverse cardiocorebrovascular events，MACCE），包括死亡、心肌梗死、卒中、緊急靶病變血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究系回顧性研究，研究樣本未經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)校正。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，所有統(tǒng)計(jì)分析采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床特征比較

男性患者吸煙比例和腎功能不全的發(fā)病率較女性高（51.5%vs15.3%，P＜0.01；22.1%vs15.3%，P＜0.01），體質(zhì)量比女性重[（72.7±16.0）vs（64.8±32.1）kg，P＜0.01]；女性患者較男性而言體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）更高[（24.8±4.4）vs（24.5±3.7）kg/m2，P＜0.05]，發(fā)病年齡更高[（72.6±4.8）vs（72.2±5.4）歲，P＜0.01]，患有高血壓、糖尿病的患者比例也較男性高（70.5%vs60.8%，P＜0.01；32.2%vs24.9%，P＜0.01）。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)中，女性的空腹血糖、血漿纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)均顯著高于男性（P＜0.001）。腎小球?yàn)V過率、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05；表1）。

表1 兩組患者臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between two groups

2.2 兩組患者冠狀動脈造影及PCI結(jié)果比較

男性患者經(jīng)橈動脈入路進(jìn)行冠狀動脈造影及PCI的比例明顯高于女性患者（73.1%vs67.7%，P＜0.01），男性患者的平均置入支架數(shù)及造影劑劑量也高于女性患者[（1.75±1.04）vs（1.67±0.93），P＜0.05；（192.2±85.8）vs（182.1±83.6）ml，P＜0.01]。多支病變的比例以及完全血運(yùn)重建的比例，兩組患者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05；表2）。

表2 兩組患者冠狀動脈造影及PCI結(jié)果比較Table 2 Comparison of coronary angiographic and PCI results between two groups

2.3 兩組患者圍術(shù)期藥物治療比較

兩組圍術(shù)期抗栓藥物使用比例[包括血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、術(shù)后肝素/低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉（fondaparinux Sodium）、高維持劑量阿司匹林（aspirin）和氯吡格雷（clopidogrel）、西洛他唑（cilostazol）等]差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），僅術(shù)前肝素/低分子肝素的應(yīng)用比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，女性顯著高于男性患者（35.8%vs31.5%，P＝0.005）。其他心血管疾病常規(guī)藥物治療中，女性患者血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）和鈣離子通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）的使用率明顯高于男性患者（12.5%vs10.5%，P＝0.030；21.6%vs17.7%，P＝0.001；表3）。

表3 兩組患者圍術(shù)期藥物治療比較Table 3 Comparison of peri-operation medications between two groups [n(%)]

2.4 兩組患者住院期間MACCE發(fā)生率比較

兩組患者住院期間MACCE總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是女性患者術(shù)后死亡率顯著高于男性（0.6%vs0.1%，P＜0.01）。其他包括心肌梗死、卒中、緊急靶病變血運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓的發(fā)生率，兩組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05；表4）。

表4 兩組患者住院期間MACCE發(fā)生率比較Table 4 Comparison of in-hospital outcomes between two groups [n(%)]

3 討 論

近年來，CHD作為威脅人類身體健康，特別是中老年身體健康的首要疾病，已經(jīng)受到越來越多人的重視，人們逐漸認(rèn)識到對CHD高危因素早期積極治療的重要意義。同時(shí)，隨著CHD防治手段的不斷發(fā)展，發(fā)達(dá)國家男性CHD病死率明顯下降，而女性患者受肥胖、糖尿病患病率增高影響，其CHD病死率呈上升趨勢[2]。由于男性和女性生理特點(diǎn)、所處的社會環(huán)境、醫(yī)患雙方關(guān)注度的差異，CHD在不同性別人群中表現(xiàn)出不同的特點(diǎn)。

本研究中觀察到女性患者較男性而言發(fā)病年齡更高[（72.6±4.8）vs（72.2±5.4）歲，P＜0.01]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)女性CHD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著低于男性，發(fā)病時(shí)間通常較男性晚10年左右[7]，女性CHD多發(fā)生＞40歲。＜45歲由于雌激素的保護(hù)作用，女性CHD的患病率明顯低于男性。但絕經(jīng)期雌激素分泌量減少，女性CHD的患病率逐年升高。

目前公認(rèn)心血管危險(xiǎn)因素中有9種可控制的危險(xiǎn)因素，占所有危險(xiǎn)因素的90%，包括吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、腹型肥胖、缺乏鍛煉、酗酒、食用水果和蔬菜過少，和心理因素[8]。其中最常見的就是高血壓、高血脂、糖尿病和吸煙。有研究表明，＞65歲女性比男性罹患高血壓的比例更高，且隨著年齡的增長，這種差異增大[9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)女性患者BMI更高，且患有高血壓、糖尿病的患者比例也顯著高于男性。而男性患者吸煙比例和腎功能不全的發(fā)病率較女性高?？傮w而言，本研究結(jié)果顯示＞65歲老年女性所具有的CHD危險(xiǎn)因素比同年齡段男性更多，故其CHD發(fā)病可能不低于甚至高于同齡男性。

本研究的冠狀動脈造影及PCI結(jié)果顯示，男性患者經(jīng)橈動脈入路進(jìn)行冠狀動脈造影及PCI的比例明顯比女性患者高（73.1%vs67.7%，P＜0.01），與女性橈動脈較細(xì)，搏動弱、易導(dǎo)致橈動脈痙攣，穿刺及置管困難等有關(guān)。資料顯示男性右側(cè)橈動脈直徑為（2.47±0.57）mm，明顯大于女性的（2.17±0.48）mm（P＜0.01）[10]。同時(shí)本研究還顯示男性患者較女性患者而言置入的支架數(shù)目及所用的造影劑劑量多，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（1.75±1.04）vs（1.67±0.93），P＝0.05；（192.2±85.8）vs（182.1±83.6）ml，P＜0.01]。

圍術(shù)期用藥對于手術(shù)的成功與否及患者的預(yù)后極為關(guān)鍵。圍術(shù)期的用藥主要為抗栓藥物和治療心血管疾病的藥物。本研究結(jié)果顯示兩組之間術(shù)前肝素/低分子肝素的應(yīng)用比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，女性應(yīng)用的更多（35.8%vs31.5%，P＜0.01），考慮與本研究中女性患者腎功能不全的發(fā)生率比男性患者低有關(guān)。從其他心血管用藥中可以看出，女性患者ARB和CCB使用率顯著高于男性（12.5%vs10.5%，P＜0.05；21.6%vs17.7%，P＜0.01）。因ACEI的最常見不良反應(yīng)咳嗽的發(fā)生率女性高于男性，為男性的1.5～2倍[11]，這可能是導(dǎo)致女性ARB用藥率高于男性的原因。有證據(jù)表明，女性應(yīng)用維拉帕米的降壓幅度更明顯，且隨著年齡的增長，維拉帕米的清除減慢，其降壓效果老年女性要優(yōu)于年輕女性[12]。

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)女性PCI術(shù)后院內(nèi)主要MACCE發(fā)生率與男性無差異[13?15]。但Narins等[16]對10萬余例接受PCI治療患者的資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)即使是對其他的危險(xiǎn)因素進(jìn)行校正后，女性在每個(gè)年齡段上的院內(nèi)死亡率仍然高于男性，而且女性非致死性的MACCE發(fā)生率也較高。在本研究中，女性年齡較大，合并高血壓、糖尿病的比例較大，院內(nèi)死亡率較男性高，但總的院內(nèi)MACCE發(fā)生率男性和女性之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

多年來我們一直認(rèn)為男性更易罹患CHD，女性CHD的防治受到相對的忽視，我們應(yīng)該充分認(rèn)識到女性CHD的特點(diǎn)，終止性別“偏見”，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。加強(qiáng)對女性CHD群體的研究，針對不同年齡及不同危險(xiǎn)因素的女性進(jìn)行分層分析，積極防治CHD危險(xiǎn)因素。

4 結(jié) 論

本研究顯示無論臨床特征、冠狀動脈造影及PCI結(jié)果還是PCI預(yù)后，男性和女性CHD患者都有其各自的特點(diǎn)。女性患者發(fā)病年齡較男性高，危險(xiǎn)因素比男性多，PCI預(yù)后較男性差。

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