楊晰晰，崔英凱，馬永娜，解亞楠，曹雪濱

（解放軍第252醫(yī)院心內(nèi)科，全軍老年心血管病診療中心，保定 071000）

心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫）是臨床上常見(jiàn)的心律失常，可引發(fā)心力衰竭、腦卒中等并發(fā)癥，是致殘和致死的主要原因之一，其發(fā)生率隨著年齡增長(zhǎng)而顯著增高[1]。隨著人口不斷老齡化，老年房顫患者將不斷增多，積極有效地治療老年人房顫具有重要意義。由于老年患者肝、腎等重要臟器功能降低，并且伴有多種基礎(chǔ)疾病，對(duì)抗心律失常藥物的耐受性減低，因此長(zhǎng)期應(yīng)用抗心律失常藥物治療易產(chǎn)生許多副作用[2]，故非藥物治療方法治療房顫成為醫(yī)學(xué)界重點(diǎn)研究對(duì)象。房顫的導(dǎo)管消融治療一直是近年來(lái)醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)。過(guò)去，由于擔(dān)心老年患者導(dǎo)管消融治療房顫可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，所以此類治療臨床較少開(kāi)展。隨著人們對(duì)房顫發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入，標(biāo)測(cè)技術(shù)和房顫導(dǎo)管消融技術(shù)不斷創(chuàng)新發(fā)展，適應(yīng)證日益拓寬，老年房顫患者導(dǎo)管消融治療也得到了快速發(fā)展。解放軍第252醫(yī)院自2009年起開(kāi)展CARTO三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)下導(dǎo)管消融房顫治療，其中老年房顫患者的消融已完成50余例，本文對(duì)其中50例的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，探討CARTO系統(tǒng)引導(dǎo)下導(dǎo)管消融治療老年人房顫的有效性和安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

于2009年7月至2011年7月在解放軍第252醫(yī)院住院并隨訪接受導(dǎo)管射頻消融治療的老年房顫患者共50例，男37例，女13例，年齡60～76（66.78±4.09）歲。其中陣發(fā)性房顫43例，持續(xù)性房顫5例，永久性房顫（＜2年）2例。病史平均33.74（6～144）個(gè)月。50例患者中合并高血壓者30例，合并冠心病者6例，合并糖尿病者4例，室上性心動(dòng)過(guò)速射頻消融術(shù)后1例。所有患者均為第1次行房顫導(dǎo)管消融治療，且永久性房顫患者病程＜2年。50例患者均除外甲狀腺功能亢進(jìn)及瓣膜病。房顫分類標(biāo)準(zhǔn)[3]如下。陣發(fā)性房顫：房顫時(shí)間≤7d，一般＜48h，多有自限性；持續(xù)性房顫：7d＜房顫時(shí)間≤1年，一般無(wú)自行復(fù)律的可能，藥物復(fù)律成功率不高，多需電復(fù)律；永久性房顫：持續(xù)時(shí)間＞1年的房顫。持續(xù)性及永久性房顫均屬于非陣發(fā)性房顫。老年房顫患者年齡界定為≥60歲[4]。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 詳細(xì)采集病史及查體；收集患者既往房顫發(fā)作時(shí)心電圖（electrocardiogram，ECG）、竇性心律時(shí)ECG及動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）檢查結(jié)果；經(jīng)胸心臟超聲檢查：了解（1）左房?jī)?nèi)徑（left atrial dimension，LAD；胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面）、（2）左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）及（3）心臟解剖結(jié)構(gòu)有無(wú)異常。于術(shù)前1～2d行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查排除左心房血栓。心臟CT血管成像（CTA）及三維成像，了解肺靜脈及左房的解剖結(jié)構(gòu)，明確有無(wú)肺靜脈及左房結(jié)構(gòu)異常，排除左心房血栓。完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血、尿、便常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)；（2）凝血指標(biāo)：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）；（3）乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體及抗-HIV等。所有患者均于術(shù)前簽署手術(shù)同意書(shū)。術(shù)前6h禁食水。

1.2.2 術(shù)前用藥 （1）抗凝治療。①華法林：原服用華法林者，服至術(shù)前5d停用，并于術(shù)前1d或當(dāng)日再?gòu)?fù)查INR，應(yīng)＜1.5；②低分子肝素：術(shù)前3d開(kāi)始皮下注射低分子肝素替代華法林，4000～6000IU/次，1次/12h，術(shù)前8～12h停用。手術(shù)前1d或當(dāng)日再?gòu)?fù)查INR，應(yīng)＜1.5；（2）抗心律失常藥物的治療。停用除胺碘酮之外的抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期；（3）其他藥物。鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、抗血小板藥物等可繼續(xù)應(yīng)用。

1.2.3 手術(shù)方式 電生理檢查及射頻消融過(guò)程：穿刺左股靜脈，置入冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管，穿刺右側(cè)股靜脈，送入SwartS鞘管及房間隔穿刺針，穿刺房間隔成功后，經(jīng)鞘管注射普通肝素80～100IU/kg抗凝，并在以后的操作中補(bǔ)充肝素1000IU/h。于右前斜30°依次對(duì)左、右肺靜脈進(jìn)行選擇性造影，顯示肺靜脈開(kāi)口、走行及直徑（圖1，圖2），然后經(jīng)鞘管將冷鹽水灌注導(dǎo)管置入左心房，在CARTO系統(tǒng)指導(dǎo)下構(gòu)建左心房和肺靜脈電解剖結(jié)構(gòu)模型，并與三維成像進(jìn)行融合，明確左右肺靜脈口后，在其徑線外側(cè)0.5～1.0cm上行環(huán)肺靜脈消融，再以環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極行肺靜脈電位檢測(cè)，確定左房一肺靜脈電連接漏點(diǎn)是否存在，在最提前的電位處進(jìn)行補(bǔ)點(diǎn)消融，使該部位放電時(shí)間達(dá)30s或每點(diǎn)放電局部雙極電位振幅降低70%，直至肺靜脈完全電隔離（圖3，圖4）。預(yù)設(shè)上限溫度43℃，消融能量30～35W，消融時(shí)持續(xù)給予冷鹽水（流量17ml/min）。給予靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素后行心房分級(jí)刺激，可誘發(fā)典型三尖瓣或二尖瓣房撲或左房大折返性房速的患者，輔以三尖瓣峽部、二尖瓣峽部和（或）左房頂部線性消融。對(duì)于持續(xù)性房顫患者，常規(guī)行環(huán)肺靜脈隔離及線性消融。消融完成仍未恢復(fù)竇性心律者可給予同步直流電復(fù)律（200～300J）恢復(fù)竇性心律。復(fù)律后再次驗(yàn)證肺靜脈是否完全電隔離，各條消融經(jīng)線是否完全阻滯。術(shù)中給予芬太尼（fentanyl）0.05～0.08mg/h靜脈泵入鎮(zhèn)痛治療。

圖1 右側(cè)肺靜脈在右前斜位30度造影圖Figure 1 Angiography of right pulmonary veins in the right anterior oblique position of 30 degrees

圖2 左側(cè)肺靜脈在右前斜位30度血管造影圖Figure 2 Angiography of left pulmonary veins in the right anterior oblique position of 30 degrees

圖3 CARTO指導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈電隔離消融經(jīng)度線Figure 3 Longitudinal line of ablation in circumferential pulmonary vein isolation under guidance of CARTO system

圖4 CARTO指導(dǎo)下的三尖瓣峽部經(jīng)度線Figure 4 Longitudinal line of tricuspid isthmus under guidance of CARTO system

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后1h、次日及出院前復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖。監(jiān)護(hù)生命體征，觀察患者是否出現(xiàn)心悸、胸悶、呼吸困難等癥狀，癥狀出現(xiàn)時(shí)，進(jìn)行心臟聽(tīng)診，有無(wú)心音遙遠(yuǎn)或新的雜音出現(xiàn)，觀察有無(wú)奇脈等，立即進(jìn)行床旁心電圖檢查并記錄結(jié)果。股靜脈穿刺部位加壓包扎止血6～8h，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)6～8h，觀察穿刺局部有無(wú)滲血、出血、血腫，下肢有無(wú)水腫，并鼓勵(lì)患者于術(shù)后12h開(kāi)始床上活動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞。術(shù)后6～8h開(kāi)始給予低分子肝素皮下注射，4000～6000IU，1次/12h，3d。術(shù)后次日開(kāi)始口服華法林鈉片2.5～3mg，1次/d，根據(jù)INR調(diào)整用量，維持INR在1.8～2.5。術(shù)后口服胺碘酮（amiodarone；0.2g，3次/d，連服1周；減量為0.2g，2次/d，連服1周；再減量為0.2g，1次/d，連服2～3個(gè)月后可停藥）或普羅帕酮（propafenone；150～200mg，3次/d，連服2～3個(gè)月可停藥）。如有房顫或房撲發(fā)作可靜脈推注普羅帕酮或胺碘酮，必要時(shí)同步直流電復(fù)律。

1.2.5 隨訪 術(shù)后1個(gè)月每周進(jìn)行復(fù)診，進(jìn)行心電圖及凝血功能檢查；術(shù)后1，3，6，12個(gè)月行心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查，以發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性房性心律失常；術(shù)后6個(gè)月行經(jīng)胸心臟超聲檢查，了解LAD（胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面和LVEF。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：消融術(shù)后3個(gè)月發(fā)生的房顫、房撲、房速，如果持續(xù)時(shí)間＞30s，均視為復(fù)發(fā)。

1.2.6 觀察指標(biāo) 成功率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s ）表示，計(jì)量資料的顯著性檢驗(yàn)用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 成功率和復(fù)發(fā)率

50例老年房顫患者均成功施行了以環(huán)肺靜脈口消融術(shù)為核心聯(lián)合其他消融術(shù)式的消融。50例患者術(shù)后均恢復(fù)竇性心律，環(huán)肺靜脈電隔離成功，術(shù)后即刻成功率為100%。隨訪12個(gè)月顯示，復(fù)發(fā)10例，占20%，其中2例為永久性房顫患者，3例為持續(xù)性房顫患者，5例為陣發(fā)性房顫患者。復(fù)發(fā)患者中合并基礎(chǔ)疾病者9例（18%）。

2.2 并發(fā)癥

50例患者術(shù)后有1例（2%）于術(shù)后5h發(fā)生心包填塞癥狀，行心包穿刺，癥狀緩解，隨訪無(wú)異常。術(shù)后1～3d發(fā)生無(wú)壓塞癥狀的心包少量積液2例（4%），出院時(shí)已吸收。術(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)少量胸腔積液1例（2%），后自行吸收。術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位血腫2例（4%），出院時(shí)血腫基本吸收。所有患者均未出現(xiàn)因肺靜脈狹窄而導(dǎo)致的勞力性呼吸困難和咳嗽等表現(xiàn)。術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)心房-食管瘺、血栓栓塞、腦卒中、心臟穿孔、消化道出血、膈神經(jīng)損傷、食管周圍迷走神經(jīng)損傷、急性冠狀動(dòng)脈閉塞及穿刺點(diǎn)大出血等并發(fā)癥。

2.3 經(jīng)心臟超聲檢查結(jié)果

射頻消融前及術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行LAD比較，術(shù)后6個(gè)月竇性心律維持成功的患者左房均有不同程度的縮小，而竇性心律未能維持的患者左房無(wú)明顯變化（表1）。成功組治療前后平均LAD差值與復(fù)發(fā)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01；表2）。對(duì)比消融前后的LVEF，術(shù)后竇性心律維持成功組的患者LVEF值部分（57.5%）較前稍有提高，竇性心律未維持成功組的患者，LVEF值部分（60.0%）較術(shù)前稍低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05；表2）。

表1 導(dǎo)管消融前后的LAD和LVEF改變Table 1 Changes in LAD and LVEF before and after catheter ablation (±s )

表1 導(dǎo)管消融前后的LAD和LVEF改變Table 1 Changes in LAD and LVEF before and after catheter ablation (±s )

LAD:left atrial dimension; LVEF:left ventricular ejection fraction. Compared with pre-operation, *P＜0.05

LAD(mm) LVEF(%)Group n Pre-operation 6-Months after catheter ablation Pre-operation 6-Months after catheter ablation Success 40 38.18±3.99 32.94±1.43* 61.60±3.34 62.55±3.61 Recurrence 10 46.10±2.02 45.70±1.97 52.30±2.31 51.90±2.38

表2 兩組治療前后LAD和LVEF差值的比較Table 2 Comparison of LAD and LVEF differences before and after treatment between 2 groups (±s )

表2 兩組治療前后LAD和LVEF差值的比較Table 2 Comparison of LAD and LVEF differences before and after treatment between 2 groups (±s )

LAD:left atrial dimension; LVEF:left ventricular ejection fraction.Compared with success group, **P＜0.01

Group n LAD difference(mm)LVEF difference(%)Success 40 4.64±1.12 -0.33±2.07 Recurrence 10 0.40±0.61** 0.40±1.07

2.4 復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析

以隨訪12個(gè)月作為終點(diǎn)選取性別、病程、伴隨基礎(chǔ)疾病、年齡、術(shù)前LAD、房顫類型等變量對(duì)復(fù)發(fā)影響因素進(jìn)行COX單因素回歸分析（表3），采用逐步向前回歸，最終有2個(gè)變量（術(shù)前LAD和房顫類型）進(jìn)入方程，結(jié)果見(jiàn)表4。

表3 隨訪6個(gè)月后影響復(fù)發(fā)的Cox單因素回歸分析Table 3 Cox univariate regression analysis of risk factors for recurrence after 6-month follow-up visit

表4 隨訪6個(gè)月后復(fù)發(fā)相關(guān)的Cox多因素回歸分析Table 4 Recurrence-related Cox multivariate regression analysis after 6-month follow-up visit

3 討 論

房顫導(dǎo)致心房泵血功能喪失，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，心排出量可減少10%～15%，快速房顫甚至可使心排血量減少40%[5]，老年患者左室舒張功能多數(shù)存在障礙，在這個(gè)前提下，持續(xù)快速不規(guī)則的心室率會(huì)進(jìn)一步加重血流動(dòng)力學(xué)惡化，并在某種程度上導(dǎo)致心肌組織重構(gòu)[6]，從而引發(fā)心動(dòng)過(guò)速性心肌病。一旦有心肌組織重構(gòu)發(fā)生，房顫心律即使被糾正，轉(zhuǎn)成竇性心律，仍不能使心臟收縮功能得到及時(shí)恢復(fù)。房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)性是同齡竇性心律人群的6倍[7]，房顫可導(dǎo)致缺血性腦卒中，該病是老年房顫患者致殘致死的主要原因。房顫的治療策略主要包括兩個(gè)方面：恢復(fù)并維持竇性心律，控制心室率及預(yù)防栓塞[8]。目前的治療方法包括非藥物治療和藥物治療。近20年來(lái)，國(guó)內(nèi)外多中心研究證實(shí)，導(dǎo)管消融術(shù)對(duì)預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)效果肯定，與應(yīng)用抗心律失常藥物預(yù)防和治療房顫相比，優(yōu)勢(shì)明顯。2008年，Zado等[9]對(duì)65～75歲組（n＝185），＞75歲組（n＝32）老年房顫患者導(dǎo)管消融治療結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管消融術(shù)后經(jīng)過(guò)27個(gè)月的隨訪，房顫的控制率在兩組分別為84%和86%（P＞0.05），主要并發(fā)癥兩組分別為1.7%和2.9%（P＞0.05）。導(dǎo)管消融的主要并發(fā)癥包括肺靜脈狹窄、心包壓塞和心房-食管瘺等，Zado等的研究報(bào)道還表明，與年輕患者相比，老年房顫患者接受導(dǎo)管消融治療的并發(fā)癥沒(méi)有增高。國(guó)內(nèi)于勝波等[10]通過(guò)多中心臨床注冊(cè)研究的方式分析全國(guó)2006年1月至12月460例行環(huán)肺靜脈消融治療老年房顫患者（年齡≥60歲）的有效病例資料。結(jié)果顯示，在（9.0±3.7）個(gè)月的隨訪期間，環(huán)肺靜脈消融治療老年患者房顫的成功率為75.9%，復(fù)發(fā)率為24.1%。陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫成功率分別為77.1%，69.4%和55.6%。消融總的并發(fā)癥發(fā)生率為3.0%，其中心包填塞7例（1.5%），皮下血腫5例（1.1%），感染1例（0.2%），腦卒中1例（0.2%）。因此老年患者選擇導(dǎo)管消融治療房顫也在逐漸增多。

本研究入選的50例老年房顫患者在接受CARTO系統(tǒng)引導(dǎo)下以環(huán)肺靜脈口消融術(shù)為核心聯(lián)合其他消融術(shù)式的導(dǎo)管消融治療后，術(shù)后即刻成功率為100%。經(jīng)過(guò)隨訪，所有50例患者中40例患者維持竇性心律，未再出現(xiàn)房顫發(fā)作，成功率為80%。較國(guó)外報(bào)道成功率稍低的原因，可能與我院開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)時(shí)間尚短，病例總數(shù)較少有關(guān)。50例患者中1例出現(xiàn)心包填塞，2例少量心包積液，1例少量胸腔積液，經(jīng)積極處理或保守治療好轉(zhuǎn)，均考慮與手術(shù)刺激有關(guān)。術(shù)后出現(xiàn)穿刺部位血腫2例（2%），可能與老年患者血管彈性較差，皮下組織疏松有關(guān)。術(shù)中及術(shù)后無(wú)肺靜脈狹窄、心房-食管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者行導(dǎo)管消融術(shù)后長(zhǎng)期維持竇性心律的患者，其LAD可有減少，說(shuō)明成功施行導(dǎo)管消融治療房顫可逆轉(zhuǎn)左房重構(gòu)，同時(shí)還可以使左房收縮功能得到改善[11,12]。本研究入選的50例患者，其成功恢復(fù)竇性心律的40例患者，術(shù)后行彩超檢查，提示LAD均有明顯減小，說(shuō)明老年房顫患者經(jīng)導(dǎo)管消融獲得成功并維持竇性心律可使左房重構(gòu)在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)生逆轉(zhuǎn)。而未能維持竇性心律的復(fù)發(fā)患者，其LAD變化不明顯，顯示竇性心律的長(zhǎng)期維持對(duì)左房重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)發(fā)揮了重要作用。房顫可使心房的有效收縮減少，進(jìn)一步導(dǎo)致左心功能下降，房顫心律下左心室每搏輸出量可下降20%～30%[13]。房顫心律得到糾正轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后，應(yīng)可使心室舒張期時(shí)程延長(zhǎng)，并使房顫心律所導(dǎo)致的左室收縮功能不全好轉(zhuǎn)。但是，本研究中導(dǎo)管消融治療成功并維持竇性心律的老年患者LVEF無(wú)明顯提高，考慮可能與隨訪時(shí)間較短、或消融手術(shù)本身對(duì)心臟的損傷等有關(guān)。影響房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的因素原因眾多，本研究以隨訪12個(gè)月作為終點(diǎn)選取性別、年齡、病程、伴隨基礎(chǔ)疾病、房顫的類型和術(shù)前LAD等對(duì)復(fù)發(fā)影響因素進(jìn)行COX多因素回歸分析，采用逐步向前回歸，最終有2個(gè)變量進(jìn)入方程，即老年房顫的類型和術(shù)前LAD是其消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果表明，永久性房顫復(fù)發(fā)概率高，而術(shù)前LAD越大，復(fù)發(fā)概率越高。

綜上所述，CARTO系統(tǒng)指導(dǎo)下導(dǎo)管射頻消融治療老年房顫是安全有效的，可能成為老年房顫的常規(guī)治療手段之一。

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