李亞萍， 孫鳴宇， 王祖祿， 梁 明， 金志清

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽 110016；2.武漢市第三醫(yī)院 心血管內(nèi)科，湖北 武漢 430070

心房顫動是臨床較為常見的心律失常之一,與腦卒中、心力衰竭及心血管死亡風(fēng)險均相關(guān)。肺靜脈電隔離是導(dǎo)管消融治療心房顫動的基石[1-3]。在藥物治療無效的癥狀性心房顫動患者中，導(dǎo)管消融肺靜脈電隔離在維持竇性心律方面優(yōu)于抗心律失常藥物。近年來，冷凍球囊消融術(shù)(cryoballoon ablation，CBA)被國內(nèi)外指南和共識推薦為導(dǎo)管消融治療心房顫動的常規(guī)方法之一[4]。成功的心房顫動導(dǎo)管消融需要詳細(xì)了解左房及肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)，以獲得最大的安全性和有效性。Kubala等[5]研究表明，對于行CBA的心房顫動患者，肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)正常者的心房顫動復(fù)發(fā)率低于解剖結(jié)構(gòu)異常者。在肺靜脈解剖異常中，肺靜脈共干的相關(guān)消融策略已有報道[6]，但肺靜脈多分支消融的相關(guān)研究報道少見。本研究旨在探討肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)變異中多分支的發(fā)病率及其冷凍消融相關(guān)并發(fā)癥、成功率，以期為肺靜脈多分支解剖變異的心房顫動患者提供安全、有效的CBA策略。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2019年1月至2020年6月收治的444例首次接受二代冷凍球囊導(dǎo)管消融治療的癥狀性心房顫動患者為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心房顫動消融史、左心耳封堵史或心外科手術(shù)史；左房內(nèi)徑>55 mm；左室射血分?jǐn)?shù)<35%；左房附壁血栓形成；瓣膜性心房顫動；合并心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)、肺纖維化等；明確合并其他類型心律失常，如頻發(fā)房性早搏、頻發(fā)室性早搏、心房撲動、室上性心動過速等，預(yù)期一次手術(shù)同時治療；存在抗凝禁忌。術(shù)前肺靜脈三維重建結(jié)果顯示，肺靜脈解剖正常388例，肺靜脈多分支且排除其他解剖變異41例，肺靜脈共干12例，肺靜脈共干合并多分支解剖變異3例。從肺靜脈解剖正常的388例患者中隨機(jī)選取41例納入正常組(n=41)；將肺靜脈多分支且排除其他解剖變異的41例患者納入多分支組(n=41)。兩組患者均至少服用1種抗心律失常藥物治療無效或不能耐受。正常組男性25例，女性16例；平均年齡(63.83±8.63)歲；體質(zhì)量指數(shù)(25.06±2.69)kg/m2；持續(xù)心房顫動6例；平均病程(2.02±0.78)年；平均左房內(nèi)徑(38.93±4.32)mm；平均左室射血分?jǐn)?shù)(61.80%±5.01%)。多分支組男性28例，女性13例；平均年齡(61.61±9.76)歲；體質(zhì)量指數(shù)(25.85±3.11)kg/m2；持續(xù)心房顫動10例；平均病程(3.08±3.15)年；平均左房內(nèi)徑(38.51±4.26)mm；平均左室射血分?jǐn)?shù)(59.68%±5.67%)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前停用所有Ⅰ、Ⅲ類(除外長期口服胺碘酮)抗心律失常藥物至少5個半衰期；手術(shù)當(dāng)天早晨停用華法林或新型口服抗凝藥物，術(shù)后6 h恢復(fù)；術(shù)前行肺靜脈三維重建，評估左房和肺靜脈的解剖形態(tài)；術(shù)前48 h內(nèi)常規(guī)行經(jīng)食管超聲檢查排除左房血栓；術(shù)前1周內(nèi)完善24 h心電圖檢查。肺靜脈三維重建：對于多分支組患者，采用CartoMerge軟件測定相應(yīng)解剖學(xué)參數(shù)值，包括多分支最大徑、多分支至鄰近正常分支的距離等。

1.3 手術(shù)策略

1.3.1 正常組 分別對4支肺靜脈進(jìn)行封堵，造影提示封堵滿意后開始冷凍消融。術(shù)中盡量實時記錄肺靜脈電位逐漸延遲至脫落的過程。常規(guī)單次冷凍消融時間為150～180 s，肺靜脈冷凍順序為左上、左下、右上、右下，如無特殊情況，每支肺靜脈冷凍2次。術(shù)中監(jiān)測活化凝血時間，通過調(diào)整補(bǔ)充肝素用量將活化凝血時間控制在300～350 s。冷凍左側(cè)肺靜脈時備好600 ms心室起搏，警惕迷走反射；冷凍右側(cè)肺靜脈時將4極電極放置于上腔靜脈與右鎖骨下靜脈交界區(qū)，以10 mA、1 500 ms持續(xù)起搏奪獲膈神經(jīng)，實時監(jiān)測膈神經(jīng)奪獲情況，若膈肌運(yùn)動減弱或消失，立即停止冷凍消融。

1.3.2 多分支組 消融過程中盡可能將ArcticFront導(dǎo)管分別送入每支可到達(dá)的肺靜脈，盡可能記錄電位，造影確認(rèn)封堵完全后開始冷凍消融。術(shù)中盡量實時記錄肺靜脈電位逐漸延遲至脫落的過程。常規(guī)單次冷凍消融時間為150～180 s。當(dāng)副肺靜脈與同側(cè)鄰近主肺靜脈距離≥2 mm時，副肺靜脈冷凍1次，同側(cè)主肺靜脈均分別冷凍2次；當(dāng)副肺靜脈距離同側(cè)鄰近主肺靜脈距離<2 mm時，副肺靜脈及其鄰近主肺靜脈各冷凍1次，與副肺靜脈距離較遠(yuǎn)的主肺靜脈冷凍2次。冷凍順序：依次干預(yù)同側(cè)主肺靜脈，最后干預(yù)同側(cè)副肺靜脈。ArcticFront導(dǎo)管無法進(jìn)入的副肺靜脈不做特殊處理。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄多分支組的肺靜脈解剖情況；比較兩組患者的手術(shù)及預(yù)后相關(guān)指標(biāo)，包括X線曝光量、曝光時間、冷凍次數(shù)、術(shù)中最低溫度、冷凍球囊肺靜脈電隔離率、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1年成功率。冷凍球囊肺靜脈電隔離：冷凍球囊消融即可實現(xiàn)肺靜脈電隔離，無需射頻導(dǎo)管消融補(bǔ)點(diǎn)。術(shù)后1年成功：術(shù)后1年隨訪中，心電圖和24 h動態(tài)心電圖未發(fā)現(xiàn)超過30 s的心房顫動/心房撲動/房性心動過速。

2 結(jié)果

2.1 多分支組肺靜脈解剖情況 41例患者共有43支副肺靜脈，其中，35例存在1支右中肺靜脈，2例存在1支左中肺靜脈，2例存在1支右頂肺靜脈，2例同時存在右中肺靜脈和左中肺靜脈(圖1)。2支頂肺靜脈直徑分別為6.13 mm、5.72 mm，距離鄰近上肺靜脈距離<2 mm。41支中肺靜脈中，同側(cè)上肺靜脈直徑為(17.08±3.12)mm，同側(cè)下肺靜脈直徑為(15.11±3.91)mm，中肺靜脈直徑為(9.89±2.93)mm，同側(cè)上肺靜脈直徑、同側(cè)下肺靜脈直徑均長于中肺靜脈直徑，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。中肺靜脈上緣距離同側(cè)上肺靜脈間距為(3.22±1.76)mm；中肺靜脈下緣距離同側(cè)下肺靜脈間距為(2.99±1.36)mm。43支副肺靜脈中，ArcticFront導(dǎo)管可進(jìn)入21支，其中，8支到同側(cè)鄰近主肺靜脈距離>2 mm，13支到同側(cè)主肺靜脈距離<2 mm。

圖1 患者同時存在右中肺靜脈和左中肺靜脈(紅色為主肺靜脈；綠色為中肺靜脈，即副肺靜脈)

2.2 兩組手術(shù)及預(yù)后相關(guān)情況比較 多分支組43支副肺靜脈中有7支在冷凍消融同側(cè)主肺靜脈后仍可在副肺靜脈內(nèi)記錄到肺靜脈電位。多分支組X線曝光量、曝光時間、冷凍次數(shù)分別為(291.00±218.19)mGy、(22.29±6.80)min、(9.90±1.66)次/例，均多于正常組的(180.66±81.27)mGy、(19.04±3.95)min、(8.95±1.32)次/例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多分支組和正常組的術(shù)中最低溫度分別為(-52.85±2.95)℃和(-53.85±2.15)℃，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。多分支組43支副肺靜脈中，附加冷凍消融21支，術(shù)中最低溫度為(-47.82±2.91)℃，高于同側(cè)主肺靜脈的(-51.55±3.83)℃，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多分支組40例CBA中達(dá)到肺靜脈電隔離，冷凍球囊肺靜脈電隔離率為97.6%(40/41)，1例需要射頻導(dǎo)管消融補(bǔ)點(diǎn)；正常組37例CBA中達(dá)到肺靜脈電隔離，冷凍球囊肺靜脈電隔離率為90.2%(37/41)，4例需要射頻導(dǎo)管消融補(bǔ)點(diǎn)。兩組冷凍球囊肺靜脈電隔離率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。多分支組術(shù)中出現(xiàn)5例并發(fā)癥，其中，4例為膈神經(jīng)損傷，0.5 h內(nèi)恢復(fù)，1例為右股靜脈術(shù)區(qū)血腫；正常組術(shù)中出現(xiàn)3例并發(fā)癥，其中，2例為膈神經(jīng)損傷，0.5 h內(nèi)恢復(fù)，1例為迷走反射心率降低，對癥處理后即刻恢復(fù)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在術(shù)后1年隨訪中，多分支組成功率為78.0%(32/41)，正常組為85.4%(35/41)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

FIRE AND ICE研究證實了冷凍球囊消融治療心房顫動的有效性不劣于射頻消融[7]。相較于傳統(tǒng)的射頻消融，冷凍消融術(shù)具有操作簡單、學(xué)習(xí)曲線短、無需借助三維標(biāo)測系統(tǒng)、手術(shù)安全性高等優(yōu)點(diǎn)[8]。

心房顫動冷凍球囊消融產(chǎn)生的持久性損傷取決于組織與冷凍球囊之間的充分接觸。術(shù)中用到的球囊大小是相對固定的，但肺靜脈解剖存在很多變異。Kevin等[9]研究報道，肺靜脈解剖變異包括左側(cè)和右側(cè)中間支、左側(cè)和右側(cè)共干、下肺靜脈共干、右頂肺靜脈等，這些解剖變異對心房顫動導(dǎo)管消融的成功率和安全性具有重要影響。Tsyganov等[10]發(fā)現(xiàn)，在接受心房顫動冷凍消融術(shù)后復(fù)發(fā)的患者中，32%～40%存在肺靜脈解剖變異。Kubala等[5]研究表明，肺靜脈解剖正常的心房顫動患者比解剖結(jié)構(gòu)異常者心房顫動消融術(shù)后復(fù)發(fā)率更低。肺靜脈解剖變異中比較常見的為肺靜脈共干及多分支變異，對于肺靜脈共干的心房顫動患者，Str?ker等[11]提出采取分段冷凍消融法來提高成功率。

本研究可見：心房顫動患者肺靜脈多分支發(fā)生率為9.2%(41/444)，且以右中肺靜脈最為常見；肺靜脈多分支的心房顫動患者比肺靜脈解剖正常者X線曝光量更大、曝光時間更長；多分支組43支副肺靜脈中，附加冷凍消融21支，術(shù)中最低溫度高于同側(cè)主肺靜脈；對于肺靜脈多分支的心房顫動患者，采取合理的消融術(shù)式可使冷凍球囊肺靜脈電隔離率、術(shù)后1年成功率不低于肺靜脈解剖正常者，且并發(fā)癥不會增加。本研究中，多分支組43支副肺靜脈中有7支在冷凍消融同側(cè)主肺靜脈后仍可在副肺靜脈內(nèi)記錄到肺靜脈電位。這些肺靜脈電位可能成為心房顫動復(fù)發(fā)的觸發(fā)灶，術(shù)中需要進(jìn)行干預(yù)。

肺靜脈多分支變異中以右側(cè)3支最為常見[12-13]。一般情況下，副肺靜脈直徑小于同側(cè)主肺靜脈，差距從(7.5±2.1)mm到(9.9±1.9)mm不等[14]。Mansour等[15]研究報道，當(dāng)存在副肺靜脈時，分隔該側(cè)肺靜脈的嵴部通常非常狹窄，中肺靜脈距離上肺靜脈和下肺靜脈之間的嵴部寬度分別為(3.0±1.5)mm和(3.1±1.8)mm。本研究中，中肺靜脈上緣距離同側(cè)上肺靜脈間距為(3.22±1.76)mm，中肺靜脈下緣距離同側(cè)下肺靜脈間距為(2.99±1.36)mm。本研究對于存在副肺靜脈的患者，術(shù)中依次干預(yù)該側(cè)上下主肺靜脈，再根據(jù)副肺靜脈與同側(cè)鄰近主肺靜脈之間的距離判定是否冷凍副肺靜脈：當(dāng)副肺靜脈與同側(cè)鄰近主肺靜脈距離>2 mm時，副肺靜脈冷凍1次，同側(cè)主肺靜脈均分別冷凍2次；當(dāng)副肺靜脈距離同側(cè)鄰近主肺靜脈距離<2 mm時，副肺靜脈及其鄰近主肺靜脈各冷凍1次，與副肺靜脈距離較遠(yuǎn)的主肺靜脈冷凍2次；ArcticFront導(dǎo)管無法進(jìn)入的副肺靜脈不做特殊處理。

冷凍消融治療心房顫動最常見并發(fā)癥之一為膈神經(jīng)損傷，且主要發(fā)生在右肺靜脈冷凍消融過程中，這可能與冷凍球囊進(jìn)入右肺靜脈過深、膈神經(jīng)解剖位置非常鄰近右肺靜脈、起搏膈神經(jīng)時膈肌運(yùn)動減弱或消失未被及時發(fā)現(xiàn)等相關(guān)。膈神經(jīng)損傷后，輕者無癥狀，重者可出現(xiàn)呼吸困難、活動耐力降低等臨床表現(xiàn)。大部分膈神經(jīng)損傷患者可以在術(shù)中或術(shù)后隨訪中恢復(fù)，但對于膈神經(jīng)損傷嚴(yán)重的患者，目前尚無較好的治療方法，因此，膈神經(jīng)損傷預(yù)防大于治療。本研究結(jié)果顯示：多分支組術(shù)中出現(xiàn)5例并發(fā)癥，其中，4例為膈神經(jīng)損傷，0.5 h內(nèi)恢復(fù)，1例為右股靜脈術(shù)區(qū)血腫；正常組術(shù)中出現(xiàn)3例并發(fā)癥，其中，2例為膈神經(jīng)損傷，0.5 h內(nèi)恢復(fù)，1例為迷走反射心率降低，對癥處理后即刻恢復(fù)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。多分支組4例膈神經(jīng)損傷均在冷凍主肺靜脈時發(fā)生，而在副肺靜脈冷凍過程中未出現(xiàn)膈神經(jīng)損傷，這可能與副肺靜脈直徑較主肺靜脈直徑小、冷凍球囊不會進(jìn)入過深、球囊周圍血液沖刷量較大有關(guān)。

綜上所述，肺靜脈多分支解剖變異心房顫動患者采取恰當(dāng)?shù)睦鋬銮蚰蚁诓呗钥色@得較高的成功率和安全度。