王 麗，趙 昕，鄧宇陽，鄧 捷，任麗麗，楊曉旭，顧崇懷，趙曉川，王效增，韓雅玲

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，沈陽 110016）

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是發(fā)達國家及發(fā)展中國家人口死亡的最常見原因之一[1]。尤其前壁STEMI，因其梗死部位是左心室，易發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能的重塑，嚴重時導(dǎo)致心臟擴大和心力衰竭[2]，預(yù)后更差。目前如何降低前壁STEMI死亡率，尚未達到理想水平。關(guān)于老年患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的安全性及療效備受關(guān)注。本研究主要觀察老年前壁急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者的臨床特點及PCI后的隨訪結(jié)果，探討其臨床預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性地分析2006年1月至2012年9月在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院住院行PCI的老年急性STEMI患者1 296例，其中前壁STEMI患者（前壁組）643例，其他部位STEMI患者（對照組）641例，12例患者（均為嚴重三支病變）選擇冠狀動脈旁路移植手術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）治療。

1.2 入選標準

患者均符合2013年美國心臟病學(xué)會（American College of Cardiology，ACC）/美國心臟聯(lián)合會（American Heart Association，AHA）關(guān)于STEMI診斷標準[3]，（1）持續(xù)性胸痛≥20～30min，含服硝酸甘油癥狀不緩解。（2）STEMI癥狀出現(xiàn)≤12h，心電圖示兩個或更多相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（肢導(dǎo)＞0.1mV、胸導(dǎo)＞0.2mV），或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。（3）肌鈣蛋白指標明顯升高，符合AMI酶學(xué)變化規(guī)律。（4）年齡≥60歲。（5）最近1次發(fā)病12h內(nèi)。發(fā)病時間＞12h的STEMI患者行擇期PCI。

1.3 排除標準

排除以下情況的患者：1年內(nèi)腦血管意外病史；嚴重進展性疾病或預(yù)后不良使患者極度衰竭的疾病，或者因疾病預(yù)計壽命不足半年者；存在出血傾向；2個月內(nèi)創(chuàng)傷史；嚴重肝、腎功能障礙；先天性心臟病等器質(zhì)性心臟病；免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙患者；正在參加其他臨床試驗。

1.4 治療方案

所有患者均給予強化藥物治療，包括阿司匹林（aspirin）、氯吡格雷（clopidogrel）等。PCI治療：患者在接受藥物治療的同時，于相應(yīng)的治療時間窗內(nèi)行選擇性冠狀動脈造影，開通梗死相關(guān)動脈血管（infarct-related artery，IRA），分別進行完全血運重建或部分血運重建介入治療。術(shù)后無明顯殘余狹窄（＜20%），術(shù)中、住院期間無主要不良心臟事件（major adverse cardiac events，MACE）為PCI成功?；颊咝g(shù)前均口服負荷量阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg。術(shù)中推注肝素5 000～10 000U。術(shù)后皮下注射低分子肝素2～7d；維持量氯吡格雷75mg，1次/d，6～12個月；并長期服用阿司匹林100mg，1次/d。所有患者出院后均定期進行電話隨訪，記錄患者一般情況及MACE發(fā)生情況。

1.5 觀察指標及評價標準

觀察患者住院及隨訪期間（1年）MACE發(fā)生情況[定義為心血管死亡、明確的或很有可能的支架血栓形成、心肌梗死、惡性心律失常、心力衰竭（住院期間心力衰竭加重）、心絞痛再發(fā)并行靶血管血運重建]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，正態(tài)分布資料的組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料采用百分率進行描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 前壁組與對照組臨床資料分析

2.1.1 兩組患者臨床基線資料的比較 與對照組相比，前壁組腦血管疾病史、心肌梗死疾病史及高血壓病史所占比例低（P＜0.05，P＜0.01），但是，男性、KILLIP分級≥Ⅱ級及入院時心率＞90次/min患者所占比例顯著增高（P＜0.05，P＜0.01），提示前壁STEMI患者病情重，心功能較差。并且前壁組總膽固醇、血肌酐、左室射血分數(shù)明顯降低，但D-二聚體、高密度脂蛋白膽固醇較高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01；表1）。

表1 兩組患者基線資料的比較Table 1 Comparison of the clinical baseline characteristics between 2 groups

2.1.2 兩組患者臨床藥物使用情況的比較 前壁組患者在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、硝酸酯類及利尿劑的藥物應(yīng)用顯著多于對照組（P＜0.01；表2），進一步提示前壁STEMI患者病情重，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)亢進，導(dǎo)致心室重構(gòu)。

表2 兩組患者臨床藥物使用情況的比較Table 2 Comparison of clinical medications between 2 groups [n(%)]

2.2 前壁組冠狀動脈造影結(jié)果及介入治療情況

前壁組內(nèi)急診PCI444例，其中單支病變105例，多支病變339例，左主干病變70例。IRA分布：前降支397例，第一對角支2例，右冠狀動脈19例，左回旋支7例。術(shù)中死亡1例（術(shù)中心臟驟停）。PCI成功率97.75%（434/444）。擇期PCI 199例，其中單支病變44例。多支病變155例。IRA為左主干11例，前降支175例，右冠狀動脈為6例，回旋支為6例，第一對角支1例。術(shù)中無死亡病例，但住院期間死亡1例，PCI成功率99.50%（198/199）。

前壁組與對照組冠狀動脈病變特點的比較結(jié)果表明，前壁組患者接受PCI治療中多支病變比例高，平均支架長度、個數(shù)均顯著高于其他組（P＜0.01；表3）。

表3 兩組患者冠狀動脈病變特點的比較Table 3 Comparison of coronary artery lesions between 2 groups

2.3 兩組患者住院及隨訪期間PCI療效分析

隨訪期間，前壁組心源性死亡明顯高于對照組[6.8%（43/632）vs3.5%（22/629），P＜0.01]，而血運重建率則顯著低于對照組[4.7%（30/632）vs9.4%（59/629），P＜0.01]。兩組患者住院期間MACE發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 前壁STEMI患者亞組分析

2.4.1 年齡 隨訪期間（1年）年齡≥75歲患者MACE發(fā)生率顯著高于60～74歲患者[25.4%（30/118）vs15.8%（81/514），P＜0.05]。兩年齡亞組患者住院期間MACE發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4.2 性別 無論是住院期間還是隨訪期間，男性MACE發(fā)生率與女性比較[2.2%（10/477）vs0.6%（1/166）；18.6%（87/467）vs14.5%（24/165）]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者住院及隨訪期間MACE發(fā)生情況比較Table 4 Comparison of the MACE between 2 groups [n(%)]

2.4.3 急診PCI與擇期PCI 與擇期PCI相比，急診PCI住院期間MACE發(fā)生率較高[2.3%（10/444）vs0.5%（1/199）]，而隨訪期間MACE發(fā)生率則較低[16.4%（71/434）vs20.2%（40/198）]，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4.4 心功能分級 隨訪期間KILLIP≥Ⅱ級組較KILLIP＜Ⅱ級組的患者MACE發(fā)生率顯著增高[22.0%（44/200）vs15.5%（67/432），P＜0.05]。兩亞組住院期間MACE發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

自1983年Hartzler首次報道AMI直接PCI以來，國外大量臨床試驗研究均說明前壁STEMI患者PCI的重要性[4,5]。然而我國1/4老年STEMI患者因年齡等因素考慮放棄PCI治療[6,7]?，F(xiàn)國內(nèi)對老年急性前壁STEMI患者PCI治療的預(yù)后報道較少。

本研究發(fā)現(xiàn)前壁組男性多發(fā)，KILLIP≥Ⅱ級、入院時心率>90次/min患者所占比例顯著增高（P＜0.05，P＜0.01）。并且，左室射血分數(shù)值更低。進一步證明老年前壁AMI較其他部位AMI病情更重，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)亢進活躍，導(dǎo)致心室重構(gòu)。在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑及利尿劑的藥物應(yīng)用方面，前壁組也顯著高于對照組（P＜0.01）。

Uslu等[8]的前瞻性研究表明，通過觀察30例急性前壁STEMI患者[年齡（52±12歲）]行PCI治療后的左心室的重塑及超聲心動圖變化，認為前壁AMI行PCI治療預(yù)后較好。本研究結(jié)果也證實，前壁組手術(shù)成功率達98.3%（632/643），而住院期間死亡率僅為1.71%（16/643）。住院期間術(shù)后患者癥狀均明顯減輕或消失。并且進一步證實前壁組與其他部位STEMI患者相比，心功能更差、多支病變比例高，病情重，PCI術(shù)中植入支架多，遠期靶血管血運重建率低，隨訪期間心源性死亡人數(shù)高（P＜0.05）。說明前壁組預(yù)后較對照組更差。

在影響冠心病預(yù)后危險因素的流行病學(xué)研究中，年齡是一個影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。De Felice等[9]的研究認為≥75歲的STEMI患者PCI術(shù)后1年死亡率顯著高于年輕患者，年齡對于PCI預(yù)后是危險因素。而本研究亦得出此結(jié)論：1年內(nèi)的隨訪期間≥75歲的患者的MACE事件發(fā)生率顯著高于≤60歲～＜75歲患者。對于STEMI患者除年齡是影響預(yù)后的危險因素外，Shiraishi等[10]研究證實心功能（KILLIP≥Ⅱ級）同樣為AMI患者行PCI治療后影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。我們研究也顯示了隨訪期間KILLIP≥Ⅱ級患者MACE發(fā)生率顯著高于KILLIP＜Ⅱ級組（P＜0.05）。

Gevaert等[11,12]的研究及CRUSADE研究顯示女性AMI患者死亡率高于男性?？紤]女性患者惡性心律失常、梗死后心絞痛及消化道出血等相關(guān)介入并發(fā)癥比例均比男性高。但性別是否為影響AMI患者住院預(yù)后的獨立危險因素尚有爭論[13,14]。而本研究男性患者住院及隨訪期間的MACE事件發(fā)生率均高于女性患者，但均無統(tǒng)計學(xué)差異?？赡芘c本研究入選患者為老年前壁STEMI女性，且占的比例較小有關(guān)。本研究同樣得出，急診PCI和擇期PCI在住院及隨訪期間的MACE事件發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與Hochman等[15]2006年公布的OAT結(jié)果是不同的。OAT研究結(jié)果認為，擇期行PCI的心肌梗死患者開通IRA并不能降低臨床事件，反而有增加再梗死發(fā)生的趨勢。OAT試驗入選的是相對年輕的（平均年齡58歲）心肌梗死后狀態(tài)穩(wěn)定的患者。而本研究認為擇期PCI治療老年前壁STEMI患者療效不劣于急診PCI。

綜上所述，老年前壁STEMI患者的臨床與冠狀動脈病變特點有其特殊性，以心功能差、血管病變程度較重為主。而年齡≥75歲，心功能較差（KILLIP≥Ⅱ級）的患者行PCI預(yù)后相對較差。急診PCI和擇期PCI均能有效阻止和逆轉(zhuǎn)心肌缺血，改善心絞痛癥狀。但是，其長期療效尚不明確?；颊叩慕槿胫委煏r機也需進一步研究，需要多中心、大樣本、前瞻性的臨床研究進一步證實。

【參考文獻】

[1] Fiqueras J, Ferreira-Gonzalez I, Rizzo M,et al. High incidence of TIMI flow 0 to 1 in patients with ST-elevation myocardial infarction without electrocardiographic lytic criteria[J]. Am Heart J, 2009, 158(6):1011?1017.

[2]Uqalde H, Uqalde D, Mu?oz M. Features of acute myocardial infarction among aged patients[J]. Rev Med Chil, 2013, 141(11):1402?1410.

[3]American College of Emergency Physicians, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD,et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol, 2013,61(4):e78?e140.

[4]Schoos MM, Mehran R. State of the art contemporary treatment of patients with ST elevation myocardial infarction:pre- and in-hospital organization, devices and drugs[J]. Chin Med J (Engl), 2014, 127(6):1133?1140.

[5]Aksoy S, Velibey Y, Koroglu B,et al. Successful primary percutaneous coronary intervention in a centenarian patient with acute myocardial infarction[J]. Cardiovasc J Afr, 2014, 25(1):e8?e10.

[6] Zhou S, Chen J, Xu RY,et al. Factors associated with the use of percutaneous coronary intervention in elderly Chinese patients with a first ST elevated acute myocardial infarction[J]. Patient Prefer Adherence, 2014, 8:257?262.

[7]Damman P, Hirsch A, Windhausen F,et al. 5-Year clinical outcomes in the ICTUS (InvasiveversusConservative Treatment in Unstable coronary Syndromes) trial a randomized comparison of an early invasiveversusselective invasive management in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome[J]. J Am Coll Cardiol, 2010, 55(9):858?864.

[8]Uslu H, Cakmak N, Erkan ME,et al. Left ventricular remodeling assessment in patients with anterior acute myocardial infarction treated with successful primary percutaneous coronary intervention:an observational study[J]. Anadolu Kardiyol Derg, 2013, 13(7):675?681.

[9]De Felice F, Guerra E, Fiorilli R,et al. One-year clinical outcome of elderly patients undergoing angioplasty for ST-elevation myocardial infarction complicated by cardiogenic shock:the importance of 3-vessel disease and final TIMI-3 flow grade[J]. J Invasive Cardiol, 2014,26(3):114?118.

[10]Shiraishi J, Kohno Y, Nakamura T,et al. Predictors of in-hospital outcomes after primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction in patients with a high Killip class[J]. Intern Med, 2014, 53(9):933?939.

[11]Gevaert SA, De Bacquer D, Evrard P,et al. Gender, TIMI risk score and in-hospital mortality in STEMI patients undergoing primary PCI:results from the Belgian STEMI registry[J]. EuroIntervention, 2014, 9(9):1095?1101.

[12]Shacham Y, Topilsky Y, Leshem-Rubinow E,et al.Comparison of left ventricular function following first ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention in menversuswomen[J]. Am J Cardiol, 2014, 113(12):1941?1946.

[13]Sadowski M, Gasior M, Gierlotka M,et al.Gender-related differences in mortality after ST-segment elevation myocardial infarction:a large multicentre national registry[J]. EuroIntervention, 2011, 6(9):1068?1072.

[14]Jackson EA, Moscucci M, Smith DE,et al. The association of sex with outcomes among patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST elevation myocardial infarction in the contemporary era:insights from the Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium (BMC2)[J]. Am Heart J, 2011, 161(1):106?112.

[15]Hochman JS, Lamas GA, Buller CE,et al. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction[J]. N Engl J Med, 2006, 355(23):2395?2407.