盧健軍 潘夢(mèng)秋 王玉周 胡瓊力 李志剛

早期帕金森病患者動(dòng)態(tài)姿態(tài)平衡檢查分析

盧健軍*潘夢(mèng)秋*王玉周*胡瓊力*李志剛*

目的 運(yùn)用動(dòng)態(tài)姿態(tài)平衡儀對(duì)早期帕金森病患者進(jìn)行姿勢(shì)定量測(cè)試分析。方法選取H&Y分期不大于2的早期帕金森病患者32例，其中H&Y1期10例，1.5期9例，2期13例。同時(shí)設(shè)32例健康受試者作為對(duì)照組。運(yùn)用NeuroCom靈巧動(dòng)態(tài)姿態(tài)平衡儀及長(zhǎng)平臺(tái)評(píng)估對(duì)早期PD患者和健康受試者進(jìn)行動(dòng)態(tài)姿態(tài)平衡測(cè)試分析，測(cè)試內(nèi)容包括感覺(jué)整合測(cè)試(sensory organization test,SOT)、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性測(cè)試(motion coordination test,MCT)、適應(yīng)性測(cè)試(adaptive testing,ADT)及步行測(cè)試。并對(duì)測(cè)試結(jié)果進(jìn)行兩組間的比較。結(jié)果早期PD患者SOT平均綜合得分為64分，對(duì)照組為78分，經(jīng)感受器分析，早期PD患者視覺(jué)、前庭覺(jué)的平衡比率均未達(dá)正常值，分別為（73.55±3.15）；（45.25±4.25），與對(duì)照組比較明顯降低，P值分別為0.037和0.021。在運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性測(cè)試中，早期PD患者重心位置異常率為70.3%，明顯高于對(duì)照組（7%）。在適應(yīng)性測(cè)試及步行測(cè)試中，早期PD患者表現(xiàn)異常率分別為33%和57%，而對(duì)照組均0%，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。結(jié)論早期帕金森病患者已出現(xiàn)不同程度的姿勢(shì)平衡障礙，早期姿勢(shì)平衡評(píng)估，有利于針對(duì)性進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

帕金森病 姿勢(shì)平衡障礙 動(dòng)態(tài)姿勢(shì)平衡儀

帕金森?。≒arkinson disease，PD）是常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，姿勢(shì)平衡障礙是帕金森病的四大主征之一，常出現(xiàn)于疾病的中晚期，隨著病程的進(jìn)展逐漸加重，表現(xiàn)為步態(tài)凍結(jié)、轉(zhuǎn)向困難、姿勢(shì)不穩(wěn)及本體感覺(jué)障礙等。目前步態(tài)姿勢(shì)異常的具體發(fā)生機(jī)制尚不明確，其藥物治療效果也欠佳。合理評(píng)價(jià)帕金森病患者姿勢(shì)步態(tài)障礙，早期采取康復(fù)措施干預(yù)，有助于患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

對(duì)于姿勢(shì)平衡的評(píng)估方法有多種方法，臨床上常用的專業(yè)評(píng)估量表，如Berg平衡量表，平衡自信量表、Tinetti量表、牽拉測(cè)試等[1-2]，這些量表評(píng)估方法具有一定的主觀性，測(cè)試結(jié)果不能定量分析[3]。而電子計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)姿勢(shì)平衡儀可以定量地評(píng)估前庭、本體感覺(jué)、視覺(jué)等在平衡控制中的作用，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致姿勢(shì)障礙的各種危險(xiǎn)因素。其中，感覺(jué)整合能力測(cè)試（SOT）綜合反應(yīng)不同姿勢(shì)狀態(tài)下前庭、視覺(jué)、本體感覺(jué)系統(tǒng)的調(diào)控情況，運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力測(cè)定（MOT）反應(yīng)患者平臺(tái)運(yùn)動(dòng)上保持平衡運(yùn)動(dòng)適應(yīng)能力[4-5]。

本研究擬應(yīng)用動(dòng)態(tài)平衡儀及長(zhǎng)平臺(tái)訓(xùn)練評(píng)估早期帕金森病患者姿勢(shì)平衡障礙，進(jìn)一步明確帕金森病早期步態(tài)特點(diǎn)，為早期針對(duì)性地對(duì)影響平衡的因素進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料病例組：選取32例2013年1月至2013年12月在廣東三九腦科醫(yī)院門診及住院的早期原發(fā)性帕金森病患者，H&Y分期不超過(guò)2期，其中1期10例，1.5期9例，2期13例，包括男19例，女13例，年齡最小37歲，最大83歲，平均年齡58歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合1996年英國(guó)腦庫(kù)臨床標(biāo)準(zhǔn)[6]；②所有患者均未接受左旋多巴制劑及多巴胺受體激動(dòng)劑治療。③通過(guò)頭顱磁共振學(xué)檢查排除多系統(tǒng)萎縮、帕金森綜合征等疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者的姿勢(shì)平衡障礙不能由于其他疾病引起的，如腦血管病及其后遺癥，精神障礙性疾病等，不是由帕金森氏病引起的；②存在其它軀體性疾病，如疼痛、糖代謝異常、惡性腫瘤、心肝腎功能不全、嚴(yán)重貧血或者其他嚴(yán)重的急性或慢性消耗性疾病甚至危及生命的疾??；③嚴(yán)重的記憶障礙，MMSE＜24分；④拒絕參加本研究。同時(shí)選取性別以及年齡相匹配的健康受試者32例作為對(duì)照組，其中男16名，女16名，平均年齡50歲，對(duì)照組均無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼部、耳部及周圍前庭功能器官等疾病，無(wú)嚴(yán)重記憶障礙，MMSE＞24，被告知并獲得知情同意。

1.2 評(píng)估方法對(duì)入組的患者和健康對(duì)照者均使用美國(guó)NeuroCom靈巧動(dòng)態(tài)姿態(tài)平衡儀及長(zhǎng)平臺(tái)（(NeuroCom International,Inc.USA）評(píng)估進(jìn)行動(dòng)態(tài)姿態(tài)平衡測(cè)試分析，檢查項(xiàng)目包括：①感覺(jué)整合測(cè)試（sensory organization test，SOT）；②運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性測(cè)試（motion coordination test）；③適應(yīng)性測(cè)試（adaptive testing，ADT）；④步行測(cè)試（Walk Across）。

1.2.1 感覺(jué)整合測(cè)試 在平臺(tái)移動(dòng)或者固定以及不同的感覺(jué)狀態(tài)下進(jìn)行評(píng)估，它可以客觀地測(cè)試受試者運(yùn)用視覺(jué)、本體感覺(jué)和前庭感覺(jué)的輸入來(lái)維持姿態(tài)的平衡的能力。

在6種不同的測(cè)試條件下（見(jiàn)表1），計(jì)算各狀態(tài)下的平均綜合得分，并經(jīng)感覺(jué)分析計(jì)算各感受器的平衡比率（%）：本體感覺(jué)（SOM）=SOT2/SOT1；視覺(jué)（VIS）=SOT4/SOT1；前庭系統(tǒng)（VEST）=SOT5/ SOT1；視優(yōu)勢(shì)（PREF）=(SOT3+SOT6)/(SOT2+ SOT5)。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力測(cè)定 在平臺(tái)前后移動(dòng)以及不同形式刺激下平臺(tái)晃動(dòng)，運(yùn)動(dòng)的角速度分?。?.8°/ s）、中（6.0°/s）、大（8.0°/s）三種，觀察受試者自然的姿勢(shì)反應(yīng)，可測(cè)定受試者雙下肢在不同條件下的反應(yīng)時(shí)間、擺動(dòng)幅度、力量及重心的分布。

1.2.3 適應(yīng)性測(cè)試 通過(guò)動(dòng)態(tài)平臺(tái)繞水平軸前后各翹起五次進(jìn)行外部干擾，可判斷出受試者的運(yùn)動(dòng)適應(yīng)能力。

1.2.4 步行測(cè)試 通過(guò)跨步試驗(yàn)及快速行走轉(zhuǎn)彎試驗(yàn)可以測(cè)試出患者在步行時(shí)姿勢(shì)擺動(dòng)情況、完成時(shí)間及重心分布情況。

2 結(jié)果

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS16.0完成，計(jì)量資料使用（）描述，采用t檢驗(yàn)或者秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用陽(yáng)性率描述，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05。

表1 感覺(jué)整合測(cè)試

2.1 感覺(jué)整合測(cè)試在感覺(jué)整合測(cè)試中，早期帕金森病患者SOT平均綜合平衡得分較健康對(duì)照者明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032），經(jīng)感受器分析，早期PD患者視覺(jué)、前庭覺(jué)的平衡比率未達(dá)到正常值，明顯小于對(duì)照組（P＜0.01），而本體覺(jué)、視優(yōu)勢(shì)的平衡比率與對(duì)照組相比，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

2.2 運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力測(cè)試研究結(jié)果表明，早期帕金森病患者已出現(xiàn)重心分布異，重心位置（COG）異常率為70.3%，明顯高于對(duì)照組（7%），P＜0.001；而不同運(yùn)動(dòng)方向及運(yùn)動(dòng)角速度下，早期帕金森病患者運(yùn)動(dòng)控制反應(yīng)潛時(shí)與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

2.3 適應(yīng)性測(cè)試及步行測(cè)試早期帕金森病患者在動(dòng)態(tài)平衡儀及長(zhǎng)平臺(tái)運(yùn)動(dòng)適應(yīng)性及步行測(cè)試中，均有不同程度的調(diào)節(jié)能力受損，異常率分別為33%、57%，而對(duì)照組未見(jiàn)異常，兩者差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

總之，早期帕金森病患者已出現(xiàn)不同程度的姿勢(shì)平衡障礙，主要為前庭系統(tǒng)功能受損，部分合并有視覺(jué)系統(tǒng)異常，同時(shí)出現(xiàn)重心分布異常，但本體感覺(jué)尚無(wú)明顯損害。這導(dǎo)致帕金森病患者運(yùn)動(dòng)適應(yīng)能力下降及步態(tài)異常的原因之一。

3 討論

步態(tài)障礙作為帕金森病常見(jiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀之一，其姿勢(shì)平衡改變?cè)缭?967年已被觀察到，與黑質(zhì)-紋狀體以及前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路異常有關(guān)。隨著病程的進(jìn)展，姿勢(shì)平衡障礙嚴(yán)重影響PD患者生活質(zhì)量，臨床上早期發(fā)現(xiàn)PD患者平衡異常、評(píng)估跌倒有利于對(duì)PD患者的綜合管理。Jong Moon Lee等[7]通過(guò)動(dòng)態(tài)平衡儀測(cè)定發(fā)現(xiàn)，2至2.5期的早期帕金森病患者伴有姿勢(shì)平衡障礙，可能與年齡、病程、認(rèn)知功能等相關(guān)，而我們發(fā)現(xiàn)1至2期的PD患者的平衡能力綜合指數(shù)較正常人的明顯降低（P＜0.01），同時(shí)早期已出現(xiàn)重心分布異常，運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力下降，機(jī)制有待進(jìn)一步研究，國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)視頻眼震電圖分析，發(fā)現(xiàn)早期帕金森病患者在掃視和平穩(wěn)跟蹤中出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)異常[8]，這也有可能導(dǎo)致早期的平衡障礙。同時(shí)，姿勢(shì)平衡障礙是導(dǎo)致PD患者跌倒的危險(xiǎn)因素，研究發(fā)現(xiàn)，50.83%～68.3%的PD患者有跌倒的經(jīng)歷，并隨病程的進(jìn)展有逐漸增加的趨勢(shì)，導(dǎo)致跌倒后骨折、活動(dòng)受限、心理障礙等損傷[9]，因此，早期發(fā)現(xiàn)PD患者姿勢(shì)平衡有重要意義，可預(yù)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

表3 早期PD患者與對(duì)照組運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力測(cè)定（MOT）反應(yīng)潛時(shí)(ms)結(jié)果

我們通過(guò)動(dòng)態(tài)姿勢(shì)平衡儀評(píng)估發(fā)現(xiàn)，早期PD患者出現(xiàn)姿勢(shì)平衡障礙的原因主要是前庭、視覺(jué)輸入的異常，兩者平衡比率與健康對(duì)照組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以前庭覺(jué)異常顯著。其他學(xué)者通過(guò)前庭眼動(dòng)反射（溫度以及旋轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)）和動(dòng)眼測(cè)試評(píng)估也發(fā)現(xiàn)PD患者平衡控制中，前庭功能占主要部分。PD患者可伴有中樞性前庭功能障礙，主要因延髓、中腦前庭聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)異常，前庭功能損害程度與疾病嚴(yán)重程度可不相一致。同時(shí)早期PD患者出現(xiàn)姿勢(shì)不穩(wěn)，重心分布異常，在此基礎(chǔ)上，PD患者為維持平衡的控制，本體感覺(jué)、前庭感覺(jué)和視覺(jué)適當(dāng)?shù)妮斎氡壤謩e10%、60%和30%左右，仍以前庭感覺(jué)起主導(dǎo)作用。此外，視覺(jué)環(huán)路信息整合缺陷也可導(dǎo)致姿勢(shì)平衡障礙[10]，當(dāng)某一感覺(jué)通路受損時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過(guò)代償和重塑改變其他感覺(jué)的通路，進(jìn)行多級(jí)平衡覺(jué)的的整合，聯(lián)合骨骼肌系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)策略的調(diào)整維持平衡[11-12]。

目前用藥物治療帕金森病患者不管“開(kāi)期”或者“關(guān)期”的姿勢(shì)平衡障礙療效都不顯著，疾病晚期可以選擇DBS手術(shù)治療，但效果也不盡人意。許多研究發(fā)現(xiàn)，康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善PD患者姿勢(shì)平衡障礙具有良好的效果，減少跌倒、步態(tài)凍結(jié)的發(fā)生[13-14]。訓(xùn)練方式多種多樣，常用的包括感覺(jué)提示及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，其中，前庭康復(fù)訓(xùn)練是研究的熱點(diǎn)之一，M.Rossi及Qutubuddin等[15-16]發(fā)現(xiàn)在動(dòng)態(tài)姿勢(shì)平衡儀平臺(tái)運(yùn)動(dòng)及視景改變的環(huán)境下進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練課最大程度的改善PD患者姿勢(shì)平衡障礙，并減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)，本研究也發(fā)現(xiàn)早期帕金森病患者出現(xiàn)前庭覺(jué)的平衡比率明顯下降，早期進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練可能有助于帕金森病患者步態(tài)姿勢(shì)的調(diào)節(jié)。

通過(guò)動(dòng)態(tài)姿勢(shì)平衡儀及長(zhǎng)平臺(tái)評(píng)估從本體、前庭、視覺(jué)、重心分布等方面進(jìn)行檢測(cè)，可定量評(píng)估PD患者姿勢(shì)平衡障礙，并針對(duì)性地安排康復(fù)訓(xùn)練，改善PD患者步態(tài)。但本研究觀察的樣本數(shù)較小，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大研究，分析不同時(shí)期帕金森病患者步態(tài)，并觀察不同形式的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)PD姿勢(shì)平衡障礙的作用。

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Analysis of dynamic posture in patients with early Parkinson disease.

LU Jianjun，PAN Mengqiu，WANG Yuzhou，HU Qiongli，LI Zhigang，
Guangdong 999 Brain Hospital，Guangzhou 510510,China.Tel:020-62323939.

ObjectiveTo quantitatively analyze the dynamic posture in patients with early stage Pakinson disease (ESPD)by using dynamic posture equilibrium equipment.MethodThirty two ESPD patients were recruited in this study, in which,10 was at Hoehn-Yahr stage 1,9 at Hoehn-Yahr stage 1.5,13 at Hoehn-Yahr stage 2.Thirty two age and gender matched healthy subjects served as a control group.The sensory organization test(SOT),motion coordination test (MCT),adaptive test(ADT),walk across were performed in those two groups using NeuroCom smart dynamic posture equipment.ResultsThe average composite scores for SOT were 64 and 79 in ESPD patients and control group（P= 0.032）.The eqilibrium ratio of vision and vestibular sense were obviously lower in ESPD patients than in the control group(73.55±3.15vs.82.45±3.53,P=0.037;45.25±4.25vs.66.43±6.98,P=0.021).MCT showed that ESPD patients had a higher abnormality ratio of centre-of-gravity position compared with controls(70.3%vs.7%)（P＜0.001）.ESPD patients had 33%and 57%abnormality in ADT and Walk Across,which were obviously higher compared with control group(P＜0.001).ConclusionsESPD patients have different degrees of posture disorders and posture equilibrium assessment at early stage is beneficial to rehabilitation training.

Parkinson’s desease Postural instability Dynamic posture equilibrium equipment

R742.5

A

2014-04-08）

（責(zé)任編輯:李立）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.10.008

*廣東三九腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科（廣州 510510）