程明強馬世紅劉平*楊盛力韋卓魏優(yōu)秀李賀偉

經(jīng)驗交流

彈性髓內(nèi)釘治療兒童脛骨干骨折

程明強1馬世紅2劉平3*楊盛力4韋卓3魏優(yōu)秀3李賀偉3

目的評價彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童脛骨干骨折的療效。方法2009年1月～2011年6月采用用彈性髓內(nèi)釘治療兒童脛骨干骨折26例。術(shù)后26病例均得到隨訪，隨訪時間4～11個月（平均4.5個月）。結(jié)果 所有病例傷口甲級愈合，骨折愈合時間平均10周。鄰近關(guān)節(jié)活動和患肢功能完全恢復(fù)正常。2例出現(xiàn)釘尾皮膚軟組織刺激癥狀，表現(xiàn)為疼痛，滑囊炎拔釘后愈合。結(jié)論 彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童脛骨干骨折具有組織損傷小、療效好、并發(fā)癥少等特點。

兒童；脛骨骨折；彈性釘

隨著社會經(jīng)濟的變革，留守兒童增多，交通工具的發(fā)展，兒童的骨折呈逐年增加的趨勢，脛骨骨折在兒童骨折中占有一定的比例，傳統(tǒng)的手法復(fù)位或牽引復(fù)位行石膏固定或加夾板具有制動時間長，容易移位，需反復(fù)調(diào)整，療時間長，過程痛苦，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等弊端。近二十年來特別是近十年來，隨著新型固定材料的不斷涌現(xiàn)，加上人們對生活質(zhì)量要求的提高，越來越多骨科醫(yī)生開始采用手術(shù)的方法治療兒童骨折。彈性髓內(nèi)釘 (elastic stable intramedullary nailing, ESIN)或鈦合金彈性釘 (titanic elastic nailing,TEN)是一種由鈦合金制作、帶有鐮刀狀彎頭的專門治療兒童長骨骨折的內(nèi)固定器械，彈性髓內(nèi)釘治療手術(shù)創(chuàng)傷更小，應(yīng)力遮擋小、對血供影響小等優(yōu)點，符合BO原則[1]被廣泛應(yīng)用于臨床。2009年1月～2011年6月采用性髓內(nèi)釘治療兒童脛腓干骨折26例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組26例，男19例，女7例，年齡7.3～14歲 (平均10.2歲)，其中橫行骨折1 6例，斜行骨折7例，螺旋形3例，23為閉合性骨折3例為開放性骨折，分型均為gustiloⅠ型。受傷原因：車禍傷18例，摔傷8例。

1.2 治療方法

患者氣管插管全麻或靜脈全麻下，患者仰臥于透 X線手術(shù)床上，常規(guī)下肢消毒鋪巾，足部無菌單包扎，以便牽引復(fù)位。根據(jù)患者術(shù)前平片測得的髓腔直徑和脛骨近端骺板距離遠端骺板的長度，選擇合適直徑和長度的彈性髓內(nèi)釘，將彈性髓內(nèi)釘預(yù)彎，預(yù)彎弧度為髓腔直徑的3倍，其凸面的頂端在骨折的平面。取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)外側(cè)下方0.5～1cm處各作一1cm切口，分離皮膚，皮下組織和深筋膜到脛骨骨膜，C臂再次透視證實進針點在患肢靠近近端骺板的遠端1～2cm處作一小切口，切開骨膜。距離骺板2cm處，和骨干成45°開口器開口。持釘器導(dǎo)入，根據(jù)術(shù)前測得的近端骺板與骨折斷端的距離，將兩根彈性髓內(nèi)針推進到相應(yīng)的深度后，C臂機透視證實。助手協(xié)助復(fù)位滿意后，將其推進到脛骨近端骺板和遠端骺板的距離減2cm的深度，后在其近端外露出1～1.5 cm左右剪斷后折彎，斷端埋于骨皮質(zhì)內(nèi)，對閉合復(fù)位的困難的患者可以在骨折斷端行小切口開放復(fù)位。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)前30分鐘靜脈使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第一日可行主動的腳趾曲伸活動和肌肉的等長收縮活動，短腿外固定托固定的時間2～4周，根據(jù)骨折穩(wěn)定情況和骨痂生長情況可逐漸進行負重行走，骨折骨性愈合可取出內(nèi)固定。

2 結(jié)果

手術(shù)時間：31～62分鐘 (平均48分鐘)，出血量：60～80 ml。術(shù)后患者得到隨訪，隨訪時間4～11個月 (平均5.5個月)。所有病例傷口甲級愈合，骨折愈合時間平均10周。鄰近關(guān)節(jié)活動和患肢功能完全恢復(fù)正常，骨折得到滿意治療，對位對線良好，骨折愈合好，外形功能滿意，無骨不連，骨髓炎病例，2例出現(xiàn)釘尾皮膚軟組織刺激癥狀，表現(xiàn)為滑囊炎，拔釘后愈合。功能恢復(fù)按Johner-Wruh法評定標準進行評定[2]：優(yōu)23例，良3例，優(yōu)良率100%。

圖1 a術(shù)前脛骨正側(cè)位片；b術(shù)后3日脛骨正側(cè)位片；c術(shù)后11周脛骨正側(cè)位片

3 討論

兒童不是成人的縮影，骺板尚未閉合，其骨骼具有生長性和較強的傷后修復(fù)和塑型能力[3]，兒童骨膜不同于成人的骨膜，他的骨膜較厚而且血運豐富，一般骨折后其血運很少被阻斷，術(shù)中骨膜的剝離都會破壞骨骼的血液供應(yīng)，影響骨折的愈合，接骨板內(nèi)固定有長的手術(shù)疤痕和其應(yīng)力遮擋效應(yīng)導(dǎo)致的并發(fā)癥，限制其在兒童長骨骨折治療中的應(yīng)用；傳統(tǒng)的髓內(nèi)釘固定有損傷骨骺板等弊端，同時其擴髓過程中會對髓內(nèi)供血系統(tǒng)造成損傷，同樣會影響骨折愈合，我們需要一種在治療兒童脛骨骨折時既能夠保護患兒的骨骺，又能保證骨折的功能復(fù)位使患獲得足夠的穩(wěn)定性，同時對組織的有較小的損傷，減少傳統(tǒng)骨折治療中的并發(fā)癥。生物力學(xué)研究表明[4]，ESIN具有高剛度、較小的應(yīng)力遮擋、與人體骨組織相近的彈性模量，對患足骨組織的血供影響小，而且其臨床操作簡便、能夠提供牢固的固定、并發(fā)癥少，是一種新型微的創(chuàng)固定材料。

ESIN治療兒童脛骨干骨折的原理是三點彈性固定原理，被預(yù)彎后的ESIN從近端干骺端距離骺板2cm遠處與骨干成45°角對稱插入，一般閉合復(fù)位，不需暴露骨折斷端，對骨組織血供干擾少；在干骺端作兩個小切口，愈合快、切口瘢痕小，減少手術(shù)感染的幾率；手術(shù)不損傷骨骺。每根ESIN在髓腔內(nèi)有同側(cè)2個，對側(cè)一個總共3個支撐點，預(yù)彎的1枚ESIN插入直的脛骨產(chǎn)生彎曲力矩，對稱性的2枚ESIN會有6個支撐點，根據(jù)不在一條直線上的三點確定一個平面的原理，2枚ESIN在脛骨髓腔對稱彈性固定起著內(nèi)支撐作用，完整的骨皮質(zhì)為外支撐，促使骨折的橫向移位和成角移位得到糾正，2枚ESIN產(chǎn)生的交叉應(yīng)力，維持骨折縱向軸線的目的，能有效控制旋，生物力學(xué)研究中將這種方法稱之為“內(nèi)夾板”理論[5]。ESIN在臨床使用時筆者要強調(diào)：(1)患者的年齡和體重的要求。對于體重超過50kg的患者不提倡使用，一般年齡下限為3～4歲，低齡兒童一般保守治療可以獲得良好的臨床效果，上限為13～15歲[6]，體重為主要限制其應(yīng)用的原因。(2)對骨折類型和骨折的位置的選擇。橫形、短斜形和短螺旋形的穩(wěn)定性骨折是適應(yīng)癥，有長斜形、長螺旋形、骨缺損較多、粉碎嚴重的骨折使用要慎重。骨折位置也是我們考慮的要素，骨折線離骨骺端的長度為其髓腔直徑的3倍以上，因為一般預(yù)置入段的預(yù)彎弧度為髓腔最窄處直徑的3倍，避免其遠端損傷骨骺。(3)ESIN直徑的選擇。理論上釘越粗彈性形變后彈力就越大，固定就越穩(wěn)定，但植釘難度增加。學(xué)者認為 ESIN直徑為髓腔最狹窄部位1/3[7]。(4)尾端的處理。釘尾外露在皮質(zhì)外的長度為1～1.5 cm，折彎150°與皮下組織成30°左右，避免其滑入髓腔和激惹反應(yīng)的發(fā)生。ESIN治療脛骨骨折也會產(chǎn)生并發(fā)癥。常見的有：①ESIN近端尾部埋入脛骨近端皮下激惹反應(yīng)，是臨床上最多見的并發(fā)癥，原因是術(shù)中釘尾折彎后尾端與皮下組織角度較大，筆者術(shù)中折彎150°與皮下組織成30°左右，同時避免其滑入髓腔；尾部外露在骨皮質(zhì)外過長也是原因之一，一般釘尾外露在皮質(zhì)外的長度為1～1.5cm，釘尾但如果釘尾過短容易造成術(shù)后取出困難，甚至導(dǎo)致其滑入髓腔；②骨折復(fù)位丟失導(dǎo)致成角，旋轉(zhuǎn)畸形等導(dǎo)致骨折畸形愈合，甚至再骨折，骨骺損傷，這要求我們對患者的適應(yīng)證的正確把握，選擇合適直徑的彈性釘和插入的位置，術(shù)后對患者的臨床康復(fù)指導(dǎo)也有關(guān)；③下肢不等長：多為骨折端出現(xiàn)血腫，縱形加速生長；④感染：有文獻報道約0.2%的患者會發(fā)生遲發(fā)性骨髓炎[8]；⑤Corkscrew現(xiàn)象即“螺絲釘現(xiàn)象”是由于兩釘發(fā)生纏繞，以及斷釘現(xiàn)象，都是由于旋轉(zhuǎn)，軸向和橫向的外力導(dǎo)致彈性釘有彈性形變變?yōu)榉缎孕巫?，?dǎo)致穩(wěn)定性均減弱甚至消失，一旦出現(xiàn)應(yīng)重新手術(shù)?；颊叩捏w重，彈性釘直徑，負重的時間和強度等都是誘因。

ESIN并發(fā)癥只要我們嚴格掌握手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥，選擇合適的ESIN，提高手術(shù)技巧，術(shù)后加強康復(fù)指導(dǎo)是可以有效避免的，即使出現(xiàn)并發(fā)癥后采取有效即使的處理手段，也能達到滿意的療效。筆者認為彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童脛骨干骨折具有組織損傷小、療效好、并發(fā)癥少等特點，是治療兒童脛骨干骨折的一種有效手段。

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Elastic stable intramedullary nailing fixation for treatment of children′s fracture of tibia shaft fractures

Cheng Mingqiang1,Ma Shihong 2,Liu Ping3,et al.1 Department of Orthopedic Surgery,The AnLu Second People's Hospital,AnLu Hubei,432600;2 The Fifth Agricultural Construction Division's Hospital Xinjiang Production and Construction Corps Xingjiang,833400;3 Department of Orthopedic Surgery,LiYuan Hospital,TongJi Medical College, HuaZhong University of Science and Technology,WuHan,430077;4Department of Surgery,Graduate School,the Chinese University of Hong Kong,Hong Kong,00852.

Objective To evaluate ESIN fixation for treatment of children's fracture of tibia Shaft Fractures.Methods From January 2009 to June 2011,26 cases of unstable pediatric tibial shaft fractures have been treated by ESIN fixation;All patients were followed up for 4 to 11months(mean 4.5 months).Results All patients have received the first grade fracture healing;Postoperative fracture healing time has an average of 10 weeks.Neighboring joints and limb function,completely returned to normal,evaluated according to the criteria of Johner and Wruh.23 cases were assessed as excellent 3 as good，The excellent and good rate was100%.2 patients had irritation of the soft tissue(ache,cyst,et al),After pulling nail,they all healed.Conclusion ESIN fixation for treatment of children's fracture of tibia Shaft Fractures has clicinal treatment effects,minimal tissue trauma and the less complications.

Children;Tibia Shaft Fractures;ESIN

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.04.021

swgk2013-12-0279

程明強(1979-)男，本科，主治醫(yī)師。工作方向:骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷研究。

*[通訊作者]劉平(1979-)男，本科，副主任醫(yī)師。研究方向:創(chuàng)傷骨科。

2013-12-25)

1安陸市第二人民醫(yī)院外科湖北安陸432600；2新疆建設(shè)兵團五師醫(yī)院，新疆博樂833400；3華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院梨園醫(yī)院骨科，湖北武漢430077；4香港中文大學(xué)研究生院外科學(xué)系，中國香港00852