王子龍

摘要：醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算模式不同，決定了醫(yī)療服務(wù)供給者、醫(yī)療服務(wù)需求者及醫(yī)保基金經(jīng)營者之間形成不同的關(guān)系?？茖W(xué)、合理的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算模式能夠在一定程度上體現(xiàn)出醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的保障力度和資金去向，同時(shí)能夠起到調(diào)節(jié)社會醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置的重要作用。在本文中筆者通過對傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算模式與新模式進(jìn)行分析對比，提出新模式的具體措施和推廣應(yīng)用的必要性，以期新疆地區(qū)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)獲得長足發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保結(jié)算;新疆;模式1.新疆某大型醫(yī)院的醫(yī)療規(guī)模

2013年1月至12月門診就診患者人次為2，059，473人，比上年同期增長1391%%，門診收入454億元，比上年同期增長1885%，醫(yī)保結(jié)算金額：107億元，比上年同期增長1714%，醫(yī)保結(jié)算人次343，221人次，比上年同期增長1498%，至12月銀醫(yī)自助機(jī)繳費(fèi)82，859人次，金額2，048萬元。

住院：2013年1月至12月出院結(jié)算120，725人次，比上年同期增長587%，住院總收入1802億元，比上年同期增長891%。醫(yī)保及新農(nóng)合62，684人次，比上年同期增長5375%。醫(yī)保結(jié)算金額688億元。比上年同期增長1886%。醫(yī)保及新農(nóng)合欠費(fèi)金額15億。由此可見，醫(yī)保費(fèi)用占總收入比重之大，并且成上升的趨勢。

近年來，醫(yī)院不斷完善預(yù)算管理，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，財(cái)務(wù)部不斷創(chuàng)新模式，將預(yù)算執(zhí)行結(jié)果與醫(yī)院管理目標(biāo)考核相掛鉤，加大了對預(yù)算執(zhí)行過程的監(jiān)督力度，各職能部門積極配合，形成了事前、事中、事后全方位的預(yù)算管理體制，為醫(yī)院合理配置資源，節(jié)約成本起到了正向推動作用，使醫(yī)院預(yù)算管理始終走在了各大醫(yī)院的前列。在收費(fèi)結(jié)算管理方面，醫(yī)院創(chuàng)新性的提出了“出院患者費(fèi)用預(yù)審核模式”，使得病人辦理出院的時(shí)間由最初的3天以上縮短到15分鐘左右，極大地方便了患者。

2.新疆地區(qū)實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算新模式

2.1 ?醫(yī)保預(yù)結(jié)，“急患者所急”

新疆某醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算改革措施中，醫(yī)保費(fèi)用預(yù)結(jié)算是一項(xiàng)惠及患者的亮點(diǎn)工程項(xiàng)目。

（1）實(shí)時(shí)醫(yī)保登記

在病人辦理住院手續(xù)時(shí)，詢問病人是否有醫(yī)療保險(xiǎn)卡。然后判斷病人的醫(yī)?？ㄊ欠駥儆诳稍诒驹郝?lián)網(wǎng)報(bào)銷，病情屬于工傷、第三方責(zé)任的，手續(xù)不齊全或者不屬于聯(lián)網(wǎng)范圍之內(nèi)的，我們可提前告知病人不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)。這種制度，避免了出院結(jié)算時(shí)，病人以不告知為由而引起的報(bào)銷糾紛。

（2）醫(yī)?？A(yù)留

在確定病人的醫(yī)保卡可以使用的情況下，我們就要給病人辦理醫(yī)?？舸媸掷m(xù)。把每日留在柜員處的醫(yī)保卡，按照地區(qū)、姓氏進(jìn)行分類，統(tǒng)一留存。進(jìn)一步的審核是否聯(lián)網(wǎng)成功，還能在病人在住院期間提前享受一半的擔(dān)保權(quán)限，而不是等到結(jié)算時(shí)進(jìn)行報(bào)銷，減少病人在住院期間的經(jīng)濟(jì)壓力。

（3）醫(yī)保預(yù)結(jié)算

預(yù)結(jié)算是一種“超前行為”，是在患者在科室處于出院狀態(tài)，但還沒有來結(jié)算窗口處辦理出院手續(xù)之前，我們事先將參保人留存在醫(yī)院的醫(yī)?？ㄅc醫(yī)療所需花費(fèi)提前進(jìn)行醫(yī)保上傳工作。當(dāng)患者前來辦理出院手續(xù)時(shí)，不僅可以為患者節(jié)省時(shí)間，同時(shí)也提高了醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作效率。在處理每一步驟的銜接時(shí)要特別注意，以免與患者對最后的結(jié)算結(jié)果產(chǎn)生分歧，違背了這項(xiàng)惠民工程的初衷。

2.2 ?一卡通用、縮短結(jié)算時(shí)間

參保人員異地就醫(yī)是建立在異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制之上的，隨著經(jīng)濟(jì)不斷進(jìn)步，區(qū)域間的人員流動日益頻繁，人口遷移也越來越普遍。長期以來，我國的醫(yī)療保障實(shí)行的是屬地管理，推行異地管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保一卡通用，改進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)可以有效構(gòu)建醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，在很大程度上簡化了醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間對接過程所產(chǎn)生的步驟。

異地安置：在異地辦理的醫(yī)?？?，不單單只是在當(dāng)?shù)厥褂?，如果病人搬離異地轉(zhuǎn)來本市常住，只需在一卡通里轉(zhuǎn)換一下地方信息，就可把原屬于異地醫(yī)保的信息轉(zhuǎn)化為本市的普通自治區(qū)醫(yī)療卡，就無需病人每一次住院都到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保備案，開具轉(zhuǎn)院單了。

2.3 ?全疆聯(lián)網(wǎng)、方便異地患者

借助網(wǎng)絡(luò)，全疆聯(lián)網(wǎng)，提高醫(yī)保服務(wù)效率。通過對醫(yī)?？ㄟM(jìn)行聯(lián)網(wǎng)登記，提前核對患者的住院信息，明確是否屬于拒絕醫(yī)保結(jié)算的范圍，如果是外地患者可以提前得知在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保是否進(jìn)行“遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)院聯(lián)網(wǎng)”，如沒有就可提前告知，在出院之前辦理好，提高出院結(jié)算的效率，是醫(yī)保預(yù)結(jié)算非常重要的一步[4]。在患者出院結(jié)算時(shí)只需要等上5-10分鐘就可以接收到社保自動傳回的分類報(bào)銷好的醫(yī)保結(jié)算回執(zhí)單在交予窗口結(jié)算員進(jìn)行打發(fā)票和退還報(bào)銷金額和剩余住院費(fèi)。

正如上文中所述，現(xiàn)在區(qū)域之間，人口流動非常頻繁，許多城市的政策不利于人口流動，醫(yī)保政策便是一例，因?yàn)殡y以異地結(jié)算。此次，新疆地區(qū)的醫(yī)保政策改革實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算的措施，是對醫(yī)保改革的一次大膽嘗試，對方便群眾就醫(yī)和人口流動非常有利。

新疆幅員遼闊，人口分布分散，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源又比較集中，看病就醫(yī)往往會從周邊城市向醫(yī)療衛(wèi)生條件較好的城市聚集，如果外地醫(yī)保在當(dāng)?shù)夭豢捎?，為了?bào)銷費(fèi)用還要奔走于兩個城市多次。因此對于普通老百姓來說，可以解除異地就近就醫(yī)無法結(jié)算的難題。在新模式下，使用醫(yī)保就醫(yī)的患者人數(shù)逐年增多，同時(shí)醫(yī)保結(jié)算的金額也是呈現(xiàn)遞增的趨勢，以新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院為例，2011-2013年的醫(yī)保結(jié)算人數(shù)及金額如表1所示：

表12011-2013年的醫(yī)保結(jié)算人數(shù)及金額年份醫(yī)保結(jié)算人數(shù)（人次）結(jié)算總金額（元）201139876333371899.70201248527422809445.16201369245657588505.51另外，將新農(nóng)合納入計(jì)劃之內(nèi)，關(guān)注民生，允許參加新農(nóng)合的農(nóng)民在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，簡化到縣域外就醫(yī)的轉(zhuǎn)診手續(xù)。新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院從原來的4個縣市，到現(xiàn)在的全疆各縣市聯(lián)網(wǎng)，一共增加了80多個，為全疆各地的患者帶來了前所未有的醫(yī)保結(jié)算便利。

2.4 ?急診費(fèi)用專項(xiàng)結(jié)算服務(wù)

由于個別急診患者的病情極為嚴(yán)重，需要在急救中心進(jìn)行搶救，不能當(dāng)時(shí)就診斷出病情需要在急診進(jìn)行檢查的患者。他們在急救中心產(chǎn)生的費(fèi)用都屬于是門急診費(fèi)用，不屬于住院部的住院費(fèi)用。為了方便患者報(bào)銷，這一部分費(fèi)用需要轉(zhuǎn)移到普通科室住院中，就可以直接在醫(yī)院和普通住院費(fèi)用一起統(tǒng)一進(jìn)行報(bào)銷。

在診斷完病情后，需要轉(zhuǎn)到針對科室住院的患者，就需要在本院辦理急診費(fèi)用轉(zhuǎn)為普通科室住院產(chǎn)生的費(fèi)用。但是還需滿足3個條件：急診患者不是因打架、車禍、工傷等第三方負(fù)責(zé)產(chǎn)生的疾病;患者必須是本市醫(yī)?；蛘弋惖匾豢ㄍǎ再M(fèi)、兵團(tuán)醫(yī)保、新農(nóng)合等都不屬于報(bào)銷范圍內(nèi);最后一點(diǎn)是病人在急診進(jìn)行了搶救，并且在急救中心出院的當(dāng)天立即轉(zhuǎn)入本院的普通科室。在上述條件具備的情況下，就可在住院部辦理急診費(fèi)用轉(zhuǎn)為普通住院費(fèi)用，在出院時(shí)一并進(jìn)行報(bào)銷。

2.5 ?加強(qiáng)監(jiān)督、落實(shí)反查責(zé)任

為了改革而推行的制度政策還需要配合嚴(yán)密、系統(tǒng)的監(jiān)督機(jī)制。使用醫(yī)?？ㄩT診結(jié)算時(shí)，只要將參保人的醫(yī)?？ǚ湃胱x卡器，系統(tǒng)自動鏈接社保中心根據(jù)提示輸入診斷，通過醫(yī)院就診卡里的開藥信息上傳到醫(yī)保中心，大約只需10秒左右的時(shí)間從病人的醫(yī)保賬戶里支付藥品或檢查的費(fèi)用，結(jié)算單和發(fā)票一式兩份，供醫(yī)保反查和患者核對;住院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算在患者住院期間，醫(yī)?？ê唾Y料都放在收費(fèi)結(jié)算科，對于本市的參保者需要提供參保登記表，外地的參保者出具轉(zhuǎn)院證明此外還要當(dāng)?shù)厣绫＞值墓隆?/p>

患者在治療過程中，門診和住院環(huán)節(jié)的報(bào)銷費(fèi)用信息都要經(jīng)過院方嚴(yán)格、系統(tǒng)的監(jiān)督，反查工作是必不可少的。由窗口結(jié)算員負(fù)責(zé)核對醫(yī)保結(jié)算單及發(fā)票的數(shù)量、總金額。借助醫(yī)保網(wǎng)鏈接，即可輕松查看上傳的材料是否和醫(yī)保系統(tǒng)里的總數(shù)量、金額對應(yīng)，如果在某個環(huán)節(jié)出現(xiàn)了差錯便于通知患者更改，更改之后轉(zhuǎn)由票據(jù)崗審核，如此一來對于醫(yī)?？悇e、醫(yī)保人的信息等內(nèi)容的錯誤率可以降至最低;在結(jié)算住院費(fèi)用時(shí)，同樣需要票據(jù)審核員審核結(jié)算員留存的各項(xiàng)票據(jù)，通常市級醫(yī)保需要留存發(fā)票第三聯(lián)、出院證明、醫(yī)保結(jié)算反饋單和醫(yī)療證明書。區(qū)級醫(yī)保除了上述材料外還要留存所屬單位的參保人員登記表，外地城鎮(zhèn)一卡通醫(yī)保許多留存一份轉(zhuǎn)院審批表。如果缺少規(guī)定中任意一項(xiàng)材料，在交予醫(yī)保中心時(shí)都會存在被拒付的可能，因此在我們的反查工作中，對每一項(xiàng)內(nèi)容都是嚴(yán)格而緊湊的。

3.實(shí)行新模式后的成果

（1）就診患者得益

減少病人在住院期間的經(jīng)濟(jì)壓力，最大限度的提高了病人出院的時(shí)間，解決了外地患者報(bào)銷過程繁瑣的問題。

（2）醫(yī)院方面的效果

提高了醫(yī)院的收益率，比上年同期增長17.14%。最快限度的辦理結(jié)算，最大限度的減少醫(yī)保報(bào)銷出錯率。不但減少了醫(yī)患糾紛，而且在交予醫(yī)保中心時(shí)減少被拒付的可能，挽回了不必要的損失。

總結(jié)：

醫(yī)療保險(xiǎn)支付的合理性和有效性需要科學(xué)、合理的結(jié)算辦法，合理的結(jié)算方法需要兼顧醫(yī)院、參保人以及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的共同利益，特別是要注意將人性化的理念逐步溶入結(jié)算模式中，以滿足患者多層次的需求，同時(shí)確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秉承著公平的原則為參保人提供更為主動、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。（作者單位：新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

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