欒志燕　王功朝

【摘 要】 "兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)"一詞最早由國(guó)外學(xué)者Chattopadhyay提出，其含義：上次為剖宮產(chǎn)，此次妊娠為前置胎盤(pán)者。高胎盤(pán)植入率和產(chǎn)后大出血是兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)兇險(xiǎn)性的主要表現(xiàn)，出血量一般在3000-5000ml，近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率增加，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)發(fā)病率也增加。目前，更多學(xué)者建議既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠時(shí)胎盤(pán)附著于原子宮切口的部位，稱為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)。2013年8月收治了1例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者，采用了先到介入科行腹主動(dòng)脈下段置球囊，然后到手術(shù)室在全麻下行子宮體剖宮產(chǎn)術(shù)+前置胎盤(pán)B-Lynche縫合術(shù)+B- Lynche縫合術(shù)，術(shù)后精心護(hù)理，保住了子宮并康復(fù)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

【關(guān)鍵詞】 主動(dòng)脈 臨床 護(hù)理

【中圖分類號(hào)】 R473.71 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1671-8801（2014）03-0232-01

1 臨床資料

患者女，32歲，孕1產(chǎn)1，平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)為2013年1月31日，預(yù)產(chǎn)期為2013年11月7日。停經(jīng)后1個(gè)月有輕微早孕反應(yīng)，孕4月余自覺(jué)胎動(dòng)，定期產(chǎn)前檢查，2013年6月5日B超提示完全性前置胎盤(pán)，無(wú)不適，未做特殊處理。于2013年7月25日因引道流血多以“中央型前置胎盤(pán)”住院保胎治療25天。于2013年8月26日因“陰道流血2天，色鮮紅，有小血塊，伴下腹部隱痛不適?！币浴皟措U(xiǎn)性前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、29+4周妊娠G2P1A0L1、LOA”收入產(chǎn)科。入院后查T(mén)36.0℃，P80次/分，R22次/分，Bp116/72mmHg，下腹部見(jiàn)以橫行手術(shù)疤痕，胎心140次/分，先露頭，宮縮不規(guī)律，完善各項(xiàng)輔助檢查，囑患者絕對(duì)臥床休息，并給予安保保胎治療。于2013年8月27日B超檢查示：雙頂徑7.6cm，股骨長(zhǎng)5.1cm，羊水深度8.0cm，胎盤(pán)位于宮體前、后壁，其下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤(pán)后緣深入子宮肌層，最薄處0.17cm，單胎橫位，完全性前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入。繼續(xù)口服安保保胎治療。于2013年9月22日患者及家屬要求2013年9月26日行手術(shù)，即日起給予地塞米松5mgBid肌肉注射，以促胎兒肺成熟，并行腹部核磁共振檢查結(jié)果：子宮體積增大，內(nèi)可見(jiàn)一胎兒影。胎盤(pán)完全覆蓋宮頸內(nèi)口，于子宮后壁及側(cè)壁下段肌層分界不清，與直腸及膀胱分界尚清，膀胱壁連續(xù)。積極術(shù)前準(zhǔn)備并請(qǐng)多科室行疑難病例討論，于2013年9月26日手術(shù)，先到介入科行腹主動(dòng)脈下段置球囊，然后到手術(shù)室在全麻下行子宮體剖宮產(chǎn)術(shù)+前置胎盤(pán)B-Lynche縫合術(shù)+B- Lynche縫合術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：子宮下段膨大，局部透見(jiàn)胎盤(pán)，血管豐富，膀胱后壁與子宮前壁下段粘連。新生兒娩出后一般情況可，術(shù)中出血2500ml，輸紅細(xì)胞6u，血漿200ml，補(bǔ)液3500ml。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入外科ICU治療，嚴(yán)密觀察生命體征及尿量，觀察有無(wú)術(shù)后出血、休克等并發(fā)癥，積極給予輸注紅細(xì)胞補(bǔ)液、抑酸、化痰、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥支持治療，于2013年9月28日患者生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)出外科ICU，于2013年10月5日病愈出院。

2 護(hù)理

2.1 產(chǎn)前護(hù)理

2.1.1 病情觀察 注意觀察宮縮及陰道流血情況，隨時(shí)會(huì)有大出血、休克、DIC及胎死宮內(nèi)的可能。患者絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密觀察生命體征，血壓下降、脈搏細(xì)速提示可能合并腹腔內(nèi)出血，立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救；嚴(yán)密觀察產(chǎn)科情況，如有無(wú)宮縮、宮口開(kāi)大程度，胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)胎心情況，發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫及時(shí)處理；認(rèn)真細(xì)致的病情觀察，為患者及胎兒的安全提供保障，一旦有病情變化，立即準(zhǔn)備手術(shù)，并做好搶救新生兒及患者的準(zhǔn)備工作。

2.1.2 用藥觀察 使用安寶時(shí)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率，維持心率在100-140次/分，并維持患者處于無(wú)宮縮狀態(tài)，用藥期間嚴(yán)密觀察宮縮情況及產(chǎn)程有無(wú)進(jìn)展。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征及皮膚顏色的變化。持續(xù)導(dǎo)尿，保持尿管的通暢，觀察尿量及顏色，注意觀察有無(wú)尿儲(chǔ)留的情況，因抗失血性休克時(shí)，血壓不回升，脈搏細(xì)速，尿量減少，每小時(shí)低于30ml均提示血容量補(bǔ)充不足，須加快補(bǔ)液速度，但注意觀察有無(wú)急性肺水腫的癥狀，如有須減慢輸液速度。因此患者未建立深靜脈所以無(wú)法通過(guò)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓來(lái)指導(dǎo)補(bǔ)液，這是病情觀察的重點(diǎn)和難點(diǎn)。觀察體溫有無(wú)感染征兆。

2.2.2 產(chǎn)科觀察 腹部刀口沙袋加壓6小時(shí)，嚴(yán)密觀察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量、觀察腹壁切口敷料有無(wú)滲血，正確估計(jì)出血量。觀察有無(wú)漲奶，防止乳腺炎的發(fā)生。每日進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理2次，保持外陰清潔。

2.2.3 介入觀察 右腹股溝刀口處彈力繃帶固定，沙袋加壓72小時(shí)，觀察刀口處有無(wú)滲血的情況，囑患者右下肢伸直避免打彎，但須在床上輕微的活動(dòng)，避免血栓的形成。

2.2.4 心理護(hù)理 患者腹痛、不能平臥等舒適度的改變，擔(dān)心能否保住子宮導(dǎo)致焦慮情緒，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，護(hù)士態(tài)度親切、耐心解釋相關(guān)知識(shí)，讓患者感受到安全及可依賴，以防不良刺激導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)后出血。

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮切口瘢痕形成和內(nèi)膜損傷加重，前置胎盤(pán)和胎盤(pán)植入的發(fā)生率相應(yīng)增加。 有研究[4]表明，1次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤(pán)的幾率是無(wú)剖宮產(chǎn)史的5.3倍， 有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生胎盤(pán)植入的幾率是無(wú)剖宮產(chǎn)史的35倍。而兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)因其產(chǎn)后出血率高，出血兇險(xiǎn)嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全，對(duì)此類患者術(shù)前足夠重視，充分術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密觀察，積極快速有效搶救是護(hù)理重點(diǎn)。然而，積極做好婦女保健宣傳教育工作，降低剖宮產(chǎn)率，從而減少兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的發(fā)生更為重要。

參考文獻(xiàn)

[1]李東紅，楊愛(ài)君，李秀萍，等. 剖宮產(chǎn)后妊娠合并前置胎盤(pán)并穿透性胎盤(pán)2例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（9）：544.

[2]李雅岑，葉彩眉，梁崢，等.59例兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（5）：455-466.

通訊作者：王功朝 單位：山東大學(xué)護(hù)理學(xué)院。