林軍 肖燕 黃瑩瀅 常夢玲 劉軍 歐陽天祥

[摘要]目的：探討長盾形和多層蓋板耳廓軟骨移植物在鼻尖塑造中的應用。方法：在分離、修整、縫合下外側軟骨穹窿部的基礎上，于耳后顱耳溝切口切取耳廓軟骨，修剪成長盾形及2～3塊蓋板移植物，用于鼻尖的塑形。結果：共11例患者，隨訪時間6～24月，效果滿意，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結論：長盾形和多層蓋板耳廓軟骨移植物可以良好的修飾鼻尖，取材方便，操作簡單，效果肯定。

[關鍵詞]鼻尖整形；長盾形移植物；多層蓋板移植物

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2014）09-0713-03

The use of the extended columellar strut-tip graft and multiplied onlay graft to modify nasal tip in rhinoplasty

LIN Jun, XIAO Yan, HUANG Ying-ying, CHANG Meng-ling, LIU Jun, OUYANG Tian-xiang

(Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200092,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the usage of the extended columellar strut-tip graft and multiplied onlay graft in correction of nasal tip in rhinoplasty.MethodsThe low lateral cartilages were detached, trimed and sutured according patient's situation.The auricle cartilage was achieved from cranio-auricular groove insicion and sculptured to an extended columellar strut-tip graft and 2~3 piceces of onlay graft, which were then fixed on sutured alar cartilages to modify nasal tip.ResultsTotal 11 cases were followed up to 6～24 months, postoperative results were satisfied,and no severe complications occured.ConclusionThe extended columellar strut-tip graft and multiplied onlay graft used to modify nasal tip is a resonable and effective method in rhinoplasth, which can achieve good effect and easy to apply, and almost without severe complications.

Key words: nose tip rhinoplasty; extended columellar strut-tip graft; multiplied onlay graft

鼻尖整形，是鼻整形的重點和難點，從最初的完全依靠L形假體的力量，到在L形假體前端放置盾狀耳廓軟骨，都不能完全避免鼻尖部假體的穿出。利用自體的組織來塑造鼻尖，已為更多同行所接受。自體鼻中隔軟骨用來延長和抬高鼻尖，可以達到很好的效果，但也存在著取材不方便、有一定的并發(fā)癥以及部分國人鼻中隔發(fā)育不良、取材有限的不足。耳廓軟骨用來塑造鼻尖，文獻多有報道，方法也各家不一，本文作者自2011年以來，嘗試應用自體長盾形和多層蓋板耳廓軟骨移植物來塑造鼻尖形態(tài)，取得較好的效果，在此就其方法、適應證和效果作一探討。

1 臨床資料

本組病例11例，女性9例，男性2例，年齡21～28歲。其中單純鼻尖整形3例（球形鼻頭2例、鼻尖低平1例）；鼻尖整形+鼻梁部柳葉形假體隆鼻6例（其中3例為L形假體隆鼻術后，術中取出L形假體，同期修復）；鼻尖整形+鼻梁部柳葉形假體隆鼻+鼻翼縮小2例）。

2手術方法

2.1 耳廓軟骨的切?。喝《箫B耳溝切口，根據(jù)患者耳廓情況，切取范圍位于耳甲腔，切取的范圍可達2cm×1.5cm，標記切取范圍后，2%利多卡因+1∶100 000腎上腺素浸潤麻醉，切開直至軟骨膜，再用眼科剪在軟骨膜表面分離至美蘭標記范圍，先用小尖刀切開部分耳廓軟骨，在耳廓軟骨前側皮下注射2%利多卡因+1∶100 000腎上腺素，再以小尖刀沿標記范圍切透軟骨，注意不要切開前側的皮膚。用眼科剪小心將耳廓軟骨從前側皮膚上剝離下來，放置于無菌鹽水中備用。

2.2 鼻尖下外側軟骨暴露、處理及縫合：眶下神經(jīng)阻滯麻醉及鼻部局部麻醉，鼻小柱處“w”切口和下外側軟骨尾側緣切口相延續(xù)，在下外側軟骨表面將鼻尖軟組織掀起，充分暴露下外側軟骨內(nèi)側腳、穹窿部和外側腳，兩側穹窿部之間如有過多的軟組織，可予以切除。在球形鼻尖中，常有下外側軟骨的肥大，可行頭側條形切除。但至少要保留5mm的寬度。如有鼻尖的上旋，可將外側腳在靠近梨狀孔處打斷，向尾側旋轉。行內(nèi)側腳縫合，貫穿穹窿縫合、軟骨間縫合，抬高鼻尖，并加強內(nèi)側腳的支撐力。

2.3 長盾形和多層蓋板耳廓軟骨移植物在鼻尖整形中的應用：將取好的耳廓軟骨放置于濕紗布上，將其切割成1cm×0.5cm的長盾形移植物(上端較寬，下端較細)，以及2～3片約0.5cm×0.5cm的蓋板移植物，根據(jù)患者的情況和需要抬高的目標，先將2～3層蓋板移植物固定于縫合后的下外側軟骨穹窿部，方向可向上或前上方，再將長盾形移植物縫合固定于下外側軟骨內(nèi)側腳和蓋板移植物，長盾形移植物上方超出蓋板移植物約0.3cm，(圖1～3)，固定牢靠后，可將掀起的鼻尖皮瓣復位，觀察鼻尖的效果。將事先雕刻好的柳葉形假體置于鼻背筋膜下，其下方可與蓋板移植物縫合固定，也可不做縫合，關閉切口，妥善外固定。

3結果

3.1 本組病例11例，隨訪時間0.5～2年，術后形態(tài)滿意，耳廓軟骨無明顯吸收，鼻小柱及耳后皺襞切口瘢痕不明顯，耳廓無繼發(fā)畸形出現(xiàn)。1例患者術后1年自覺鼻尖高度還不夠，于對側耳廓切取軟骨行第二次蓋板移植物稍許抬高鼻尖，術后滿意。

3.2 典型病例：某女，22歲，鞍鼻，鼻尖圓鈍，鼻翼寬大，呈“蒜頭鼻”外觀，鼻梁部以柳葉形假體抬高鼻根、鼻背，鼻根點上移；鼻尖部在縫合雙側下外側軟骨后，取自體耳廓軟骨，行三層蓋板移植物及長盾形移植物移植，同時行鼻翼縮窄手術，術后恢復良好，外形滿意（圖4～9）。

4討論

鼻整形是近期國內(nèi)整形界的熱點，也在最近幾年得到了迅速的發(fā)展。由于東方人在鞍鼻的同時，往往還伴有鼻頭肥大、翹鼻、短鼻畸形，對這些復雜鼻形的糾正，以往單純L形假體隆鼻不僅不能達到預期的效果，而且會導致鼻尖穿破、假體偏斜等并發(fā)癥。況且，作為鼻的不同部位，鼻梁、鼻尖、鼻小柱、鼻翼等無論是在其組織構成，還是形態(tài)特征，乃至于功能上都各有特點，也應當在手術中，根據(jù)其不同的特點，分別進行塑造。隨著達拉斯鼻整形技術在國內(nèi)的傳播，鼻部的美容整形迅速發(fā)展，而在一些較復雜的病例中，鼻尖和鼻梁分別塑造，利用自體組織塑造鼻尖，也越來越多地得到同行的認可！

常用于鼻整形的自體材料包括鼻中隔軟骨、耳廓軟骨、肋軟骨、筋膜和脂肪顆粒[1-2]。這些材料各有其優(yōu)缺點，鼻中隔軟骨因其比較平整、支撐力強、在同一個術野取材等優(yōu)勢，在鼻綜合整形中占據(jù)重要地位，也成為糾正翹鼻、蒜頭鼻，延長短鼻的首選材料，但在實際工作中，也常常存在國人鼻中隔軟骨量少、薄弱、彎曲等問題；肋軟骨用于鼻整形，量多，也易于雕塑，近期的一些技術也在預防和糾正其變形上起到了一定的作用，但畢竟會在胸壁上遺留疤痕，也需要一定的技術水平和設備要求，多用于特別嚴重的鼻畸形或修復手術，鼻中隔軟骨、耳廓軟骨已無處可取的情況下。

耳廓軟骨也是自體軟骨最常利用的部位，可取耳甲腔、耳舟以及耳屏處軟骨，而不影響耳廓外形[3]。耳廓軟骨在鼻整形中的應用由來已久，包括放置盾牌移植物于L形假體的前端，盾形移植物、蓋板移植物修飾鼻尖，“蒙古包”樣移植物[4-6]，以及用以代替或加強下外側軟骨來改善鼻翼緣的形態(tài)或修復唇裂術后鼻畸形[7-8]，因其取材方便、操作簡單、幾乎沒有并發(fā)癥而在國內(nèi)普遍應用。但耳廓軟骨也具有彎曲、形態(tài)不規(guī)則、支撐性差的天然劣勢，限制了它在綜合性鼻整形中的應用。筆者在近幾年的臨床實踐中，嘗試利用長盾形和多層蓋板移植物修飾鼻尖，取得了一定的效果。

長盾形移植物，又稱為鼻小柱支撐-鼻尖延伸移植物，既可以提供一定的鼻小柱支撐，又具有一定的延長和抬高鼻尖的作用[9]。蓋板移植物可以放置于下外側軟骨穹窿部的上方或前上方，可以抬高和延長鼻尖，并具有修飾鼻尖，形成鼻尖表現(xiàn)點和鼻尖上區(qū)-鼻小柱角的功能[10]，多層蓋板移植物是2～3層的蓋板移植物復合體，可以加強上述功能。筆者在術中首先是分離下外側軟骨，視情況行下外側軟骨頭側緣的修整，再行下外側軟骨貫穿穹窿縫合和軟骨間縫合，可輕微的抬高鼻尖，并加強內(nèi)側腳的支撐力。在此基礎上，再將2～3層的蓋板移植物縫合固定于縫合后的下外側軟骨穹窿部上方或前上方，進一步加強鼻尖的高度和凸度。長盾形移植物的下方縫合固定于下外側軟骨內(nèi)側腳，上方與多層蓋板移植物縫合，并超出蓋板移植物約3mm，長盾形移植物最上端寬度約5mm。這樣當皮瓣復位并縫合后，會有一個自然的張力，將長盾形移植物超出的部分輕微向頭側彎曲，可以再增加一些鼻尖的高度，并可形成鼻尖表現(xiàn)點和鼻尖上區(qū)轉折。如需改善鼻梁高度，可在鼻背骨膜下分離隧道，置入事先雕刻好的柳葉形假體，確保無偏斜，下端可以和多層蓋板移植物縫合，也可不縫合。將掀起的皮瓣復位后，縫合鼻小柱和下外側軟骨尾側緣切口。

長盾形和多層蓋板耳廓軟骨移植物在塑造鼻尖形態(tài)、抬高鼻尖高度、形成鼻尖表現(xiàn)點和鼻小柱上區(qū)-鼻小柱轉折角上均可起到一定的作用，可以作為單獨的技術塑造鼻尖；也可結合鼻翼軟骨的修剪、縫合技術改善圓形、方形鼻尖；也可結合柳葉狀假體隆鼻、鼻翼縮小等技術完成對整個鼻形態(tài)的塑造；也可和鼻中隔軟骨協(xié)同，在鼻中隔軟骨量不夠時，做一個有效的補充。

任何移植物在體內(nèi)游離移植后，都會有一定程度的吸收，筆者在切取耳廓軟骨時，保留軟骨背側的軟骨膜，在長期隨訪的過程中，發(fā)現(xiàn)耳廓軟骨的吸收還是可以接受的，多數(shù)在術后1～2年的隨訪時間中，保持良好的形態(tài)，僅有一例患者，在術后一年時覺鼻尖高度還不夠，再次添加了蓋板移植物，取得了滿意的效果。

[參考文獻]

[1]鄭東學.現(xiàn)代韓國鼻整形術[M].遼寧科學技術出版社,2005:48-60.

[2]Bussi M,Palonta F,Toma S.Grafting in revision rhinoplasty[J].Acta Otorhinolaryngol Ital,2013,33(3):183-189.

[3]Zinser MJ,Siessegger M,Thamm O,et al.Comparison of different autografts for aural cartilage in aesthetic rhinoplasty: is the tragal cartilage graft a viable alternative[J]?Br J Oral Maxillofac Surg,2013,51(8):863-867.

[4]楊蓉,黎俊霞,黃星.自體耳廓軟骨游離移植修復硅膠假體隆鼻后鼻尖部異常[J].中國組織工程研究與臨床康復,2008,12(32):6367-6370.

[5]尤建軍,范飛,王盛,等.不同形態(tài)自體耳郭軟骨移植在鼻尖成形中的應用[J].中國美容整形外科雜志,2010,21(9):537-539.

[6]陳勇,郭江花.自體耳廓軟骨“蒙古包”樣塑形在鼻尖成形術中的應用[J].中國美容醫(yī)學,2012,21(12):2115-2118.

[7]Zopf DA,Iams W,Kim JC,et al.Full-thickness skin graft overlying a separately harvested auricular cartilage graft for nasal alar reconstruction[J]. JAMA Facial Plast Surg,2013,15(2):131-134.

[8]Ozaki W,Chaffoo RA,Vu KC,et al.Comprehensive rhinoplasty technique to correct the bilateral cleft lip nasal deformity using conchal composite grafts[J].J Craniomaxillofac Surg,2006,34(3):150-155.

[9]Pastorek NJ,Bustillo A,Murphy MR,et al.The extended columellar strut-tip graft[J].Arch Facial Plast Surg ,2005,7(3):176-184.

[10]Gunter JP,Rohrich RJ,Adams WP,et al. Dallas Rhinoplasty: Nasal Surgery by the Masters[M]. St Louis: Quality Medical Publishing,2002:354-356.

[收稿日期]2014-03-16[修回日期]2014-04-30

編輯/張惠娟