趙晶晶

摘 要：近年來(lái)，機(jī)動(dòng)車(chē)商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)中“非醫(yī)保不賠償”條款成為訴訟的焦點(diǎn)。擬從“非醫(yī)保不賠償”條款的規(guī)定、司法實(shí)踐、法律定性等方面對(duì)其全面闡述，并在定性其為保險(xiǎn)合同中免責(zé)條款的基礎(chǔ)上，對(duì)保險(xiǎn)人的說(shuō)明義務(wù)闡明相關(guān)觀點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)；非醫(yī)保不賠償；免責(zé)條款

中圖分類(lèi)號(hào)：D920.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1002-2589（2014）04-0139-02

一、“非醫(yī)保不賠償”條款的規(guī)定現(xiàn)狀

“非醫(yī)保不賠償”條款是在機(jī)動(dòng)車(chē)商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)中頗受爭(zhēng)議的一項(xiàng)條款規(guī)定，它的主要內(nèi)容為，在交通事故發(fā)生后，如投保機(jī)動(dòng)車(chē)商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人所墊付的傷者醫(yī)療費(fèi)超出國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，則此部分保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任，即對(duì)非醫(yī)保用藥費(fèi)用保險(xiǎn)公司不負(fù)賠償責(zé)任。

交強(qiáng)險(xiǎn)出臺(tái)之前，機(jī)動(dòng)車(chē)商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)由各地交通管理部門(mén)作為強(qiáng)制險(xiǎn)種進(jìn)行實(shí)施。在該類(lèi)保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)公司的理賠范圍由雙方共同簽訂的保險(xiǎn)合同約定。其中，機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款第25條規(guī)定，保險(xiǎn)人的賠償金額按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目、國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)以及保險(xiǎn)合同的約定，在保單標(biāo)明的責(zé)任限額中認(rèn)定。①在保險(xiǎn)實(shí)踐中，該約定被直觀地稱(chēng)為“非醫(yī)保不賠條款”。

2006年7月1日之后，雖然機(jī)動(dòng)車(chē)商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)作為交強(qiáng)險(xiǎn)的補(bǔ)充，成為非強(qiáng)制責(zé)任保險(xiǎn)，但“非醫(yī)保不賠條款”仍被列入交強(qiáng)險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定中。例如：在《機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》的“理賠處理”章節(jié)中規(guī)定：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)人按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)以及交強(qiáng)險(xiǎn)合同的約定，并根據(jù)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，在交強(qiáng)險(xiǎn)的責(zé)任限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額?！倍c之相對(duì)應(yīng)地，衛(wèi)生部發(fā)布的《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》中也規(guī)定，交通事故的受傷患者在診治過(guò)程中所涉及的檢查、治療、用藥以及醫(yī)療材料的選用應(yīng)在當(dāng)?shù)鼗镜尼t(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)進(jìn)行選擇。因此，從這點(diǎn)來(lái)看，保險(xiǎn)公司在機(jī)動(dòng)車(chē)商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)中設(shè)定“非醫(yī)保不賠”條款也符合國(guó)家衛(wèi)生部的文件精神。

二、“非醫(yī)保不賠償”案件的司法實(shí)踐

在處理涉及“非醫(yī)保不賠償”條款的相關(guān)案件中，大多數(shù)傳統(tǒng)法院的做法是采納保險(xiǎn)公司的抗辯意見(jiàn)，即認(rèn)為機(jī)動(dòng)車(chē)商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)合同的訂立是雙方的真實(shí)意思表示，被保險(xiǎn)人即簽訂了保險(xiǎn)合同就等于認(rèn)同了該條款的效力，保險(xiǎn)公司在發(fā)生保險(xiǎn)事故后按雙方合同約定拒絕理賠并無(wú)不妥。當(dāng)然，一些地區(qū)的法院也主張?jiān)诒ｋU(xiǎn)責(zé)任的最高限額內(nèi)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)全部的醫(yī)療費(fèi)用。此類(lèi)做法的依據(jù)主要是《道路交通安全法》第76條規(guī)定的“機(jī)動(dòng)車(chē)發(fā)生交通事故造成人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失由保險(xiǎn)公司在機(jī)動(dòng)車(chē)第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)限額范圍內(nèi)予以賠償，以及最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第19條規(guī)定的“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對(duì)治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證責(zé)任”。

不過(guò)，在筆者看來(lái)，在2006年7月1日以前，由于機(jī)動(dòng)車(chē)商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)多是屬于強(qiáng)制險(xiǎn)種，以《道路交通安全法》第76條的規(guī)定為裁判依據(jù)并無(wú)不妥。但在強(qiáng)險(xiǎn)出臺(tái)以后，其作為非強(qiáng)制險(xiǎn)種如再以該條款為裁判依據(jù)則會(huì)顯得不恰當(dāng)。此外，最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第19條中所涉及的賠償義務(wù)人多指在交通事故中的侵權(quán)人，保險(xiǎn)公司并不必然成為直接被告，且保險(xiǎn)公司僅是就非醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用主張不承擔(dān)賠償責(zé)任，對(duì)治療的必要性和合理性并沒(méi)有提出異議，因此，采用該條款作為審判依據(jù)說(shuō)服力也略顯不足。

三、“非醫(yī)保不賠償”條款的法律定性

針對(duì)“非醫(yī)保不賠償”是否具有法律、合同的依據(jù)，以及該條款效力如何這一問(wèn)題，學(xué)界主要有三種觀點(diǎn)。第一種觀點(diǎn)認(rèn)為根據(jù)合同法第40條，以及保險(xiǎn)法第19條的規(guī)定，“非醫(yī)保不賠償”條款的設(shè)定，不正當(dāng)?shù)孛獬吮ｋU(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)，加重了被保險(xiǎn)人以及投保人的負(fù)擔(dān)，屬于無(wú)效條款。第二種觀點(diǎn)認(rèn)為，“非醫(yī)保不賠償”條款只是對(duì)保險(xiǎn)公司的理賠范圍進(jìn)行了界定，并沒(méi)有免除保險(xiǎn)人的法定義務(wù)，如果在保單上提醒了投保人注意閱讀相關(guān)事項(xiàng)，則該條款有效。第三種觀點(diǎn)認(rèn)為，“非醫(yī)保不賠條款”屬于保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款，在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，若保險(xiǎn)人能夠證明自身已履行了明確說(shuō)明的義務(wù)，則該條款有效。反之，保險(xiǎn)公司應(yīng)在保險(xiǎn)金額的限額內(nèi)賠付全部醫(yī)療費(fèi)用。

筆者贊同第三種觀點(diǎn)，原因如下。

第一，雖然合同法第40條與保險(xiǎn)法第19條皆規(guī)定，在保險(xiǎn)合同中保險(xiǎn)人提供的格式條款涉及免除被保險(xiǎn)人法定義務(wù)；加重投保人、被保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)；排除被保險(xiǎn)人、受益人、投保人法定權(quán)利的條款無(wú)效。但就目前我國(guó)保險(xiǎn)法與合同法的相關(guān)規(guī)定而言，保險(xiǎn)法中并沒(méi)有任何一條禁止性條文規(guī)定保險(xiǎn)公司不能在機(jī)動(dòng)車(chē)商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)中與投保人約定非醫(yī)保范圍不予承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用；合同法中也沒(méi)有規(guī)定保險(xiǎn)公司必須就非醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)賠償責(zé)任。此外，在交通事故發(fā)生之后，即便保險(xiǎn)公司對(duì)非醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用拒絕承擔(dān)賠償責(zé)任，傷者仍可向侵權(quán)人主張權(quán)利，并未涉及排除受益人、被保險(xiǎn)人、投保人法定權(quán)利的情形。因此以合同法第40條與保險(xiǎn)法第19條認(rèn)定該“非醫(yī)保不賠”條款為無(wú)效條款是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>

第二，就免責(zé)條款的識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)而言，保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款是指以限制或免除一方合同義務(wù)或責(zé)任為目的的條款，它不僅包括在保險(xiǎn)合同中“責(zé)任免除”中的條款，其他散落在各章節(jié)中涉及限制或免除一方合同義務(wù)與責(zé)任的條款屬其中。因此，從上述“非醫(yī)保不賠償”條款含義解讀上來(lái)看，它雖未在“責(zé)任免除”中設(shè)定，但實(shí)則是以國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍為標(biāo)準(zhǔn)，在保險(xiǎn)責(zé)任限額的基礎(chǔ)上，對(duì)被保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償責(zé)任的范圍進(jìn)行的再次限定。這種限定既避免了醫(yī)療機(jī)構(gòu)肆意用藥所造成的道德風(fēng)險(xiǎn)，又降低了保險(xiǎn)公司的理賠成本與經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，符合免責(zé)條款為保險(xiǎn)人從限制自身風(fēng)險(xiǎn)考慮而設(shè)立的情形。即：該條款在性質(zhì)上應(yīng)認(rèn)定為保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款，其效力取決于被保險(xiǎn)人是否在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)履行了相應(yīng)的明確說(shuō)明義務(wù)。

四、保險(xiǎn)人對(duì)“非醫(yī)保不賠償”條款的說(shuō)明義務(wù)

（一）保險(xiǎn)人說(shuō)明義務(wù)的形式認(rèn)定

我國(guó)保險(xiǎn)法第17條規(guī)定：“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人做出明確說(shuō)明；未做提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。”

從該條文表述可以看出，保險(xiǎn)人在對(duì)保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款進(jìn)行說(shuō)明的義務(wù)形式主要包括兩個(gè)方面。一方面為提示義務(wù)，即保險(xiǎn)人應(yīng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上以醒目的方式提示投保人進(jìn)行閱讀，如：對(duì)免責(zé)條款采用加粗、加黑、加大或采用不同的顏色與一般條款相區(qū)別。另一方面則是明確說(shuō)明義務(wù)。即被保險(xiǎn)人應(yīng)對(duì)免責(zé)條款進(jìn)行充分說(shuō)明，以便使投保人對(duì)該條款的內(nèi)容、權(quán)利義務(wù)關(guān)系以及法律后果有充分了解。在這兩種形式中，提示義務(wù)是明確說(shuō)明義務(wù)的前提，明確說(shuō)明義務(wù)是提示義務(wù)的效果。即：如保險(xiǎn)人僅提示了投保人對(duì)于免責(zé)條款加以注意，但未達(dá)到讓投保人對(duì)該條款的內(nèi)容、權(quán)利義務(wù)關(guān)系以及法律后果有充分了解的效果，仍不能認(rèn)定為被保險(xiǎn)人履行了說(shuō)明義務(wù)。

因此，在保險(xiǎn)人對(duì)“非醫(yī)保不賠償”條款的說(shuō)明義務(wù)的形式認(rèn)定中，筆者認(rèn)為不能僅以是否采用書(shū)面方式進(jìn)行說(shuō)明為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)側(cè)重于說(shuō)明的效果，即在實(shí)踐中，保險(xiǎn)人對(duì)于“非醫(yī)保不賠償”條款除在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證之上采用加粗、加黑、加大或不同的顏色等醒目方式提醒投保人閱讀之外，仍應(yīng)在口頭上主動(dòng)對(duì)該條款進(jìn)行說(shuō)明，以求達(dá)到讓投保人對(duì)免責(zé)條款有充分認(rèn)識(shí)的目的。此外，被保險(xiǎn)人也可提示投保人在其提供的單獨(dú)關(guān)于免責(zé)條款說(shuō)明解釋材料上簽字確認(rèn)，以作為其已履行了說(shuō)明義務(wù)的證明。

（二）保險(xiǎn)人說(shuō)明義務(wù)的實(shí)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)

目前，學(xué)界對(duì)免責(zé)條款的實(shí)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)主要有三種，它們分別是以保險(xiǎn)人的理解為標(biāo)準(zhǔn)、以投保人的理解為標(biāo)準(zhǔn)、以合理的外行人為標(biāo)準(zhǔn)，而以保險(xiǎn)人的理解為標(biāo)準(zhǔn)又被稱(chēng)作主觀標(biāo)準(zhǔn)；以投保人的理解為標(biāo)準(zhǔn)又被稱(chēng)作客觀標(biāo)準(zhǔn)；以合理外行人為標(biāo)準(zhǔn)又被稱(chēng)作“理性外行人”標(biāo)準(zhǔn)[1]399。

針對(duì)以上三種標(biāo)準(zhǔn)，筆者認(rèn)為確立“理性外行人”標(biāo)準(zhǔn)為保險(xiǎn)人對(duì)“非醫(yī)療不賠”條款說(shuō)明義務(wù)的實(shí)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)較為恰當(dāng)。其原因有二。首先，以保險(xiǎn)人的主觀認(rèn)識(shí)來(lái)衡量其是否履行了說(shuō)明義務(wù)忽略了投保人與保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)知識(shí)儲(chǔ)備上的差異，會(huì)加劇投保人的劣勢(shì)地位，是對(duì)保險(xiǎn)法中的誠(chéng)信原則和公平原則的違背。其次，由于不同個(gè)人在主觀認(rèn)識(shí)上的差異，以投保人理解為標(biāo)準(zhǔn)將加大對(duì)保險(xiǎn)人明確說(shuō)明義務(wù)的認(rèn)定難度，并可能導(dǎo)致投保人欺詐現(xiàn)象，將造成新的不平等。

因此，綜上所述，“理性外行人”標(biāo)準(zhǔn)以具有一般知識(shí)的人對(duì)保險(xiǎn)合同條款的理解為標(biāo)準(zhǔn)，兼顧了對(duì)投保人保護(hù)以及保險(xiǎn)人正常的營(yíng)業(yè)基礎(chǔ)，符合立法的發(fā)展趨勢(shì)。在實(shí)踐中，保險(xiǎn)人對(duì)“非醫(yī)保不賠”條款的說(shuō)明應(yīng)采用通俗易懂的方式，對(duì)于“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)”這類(lèi)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)應(yīng)清晰解釋其性質(zhì)、內(nèi)容以及相關(guān)范圍，從而矯正保險(xiǎn)合同締約過(guò)程中雙方當(dāng)事人之間的信息不對(duì)稱(chēng)，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)的締約公平。

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