王培宗　魏澗琦 黎玉輝 馬武華

【摘 要】探討中醫(yī)院校輪科學(xué)生在麻醉科學(xué)習(xí)呼吸道管理的教學(xué)方法。提出了宣教、觀摩、模型演練、實(shí)體操作等一系列教學(xué)方法；幫助學(xué)生在心理上、理論上、實(shí)踐上渡過(guò)了一個(gè)艱難的臨床實(shí)習(xí)階段，使其臨床理念、實(shí)踐技能上取得突破性進(jìn)步。

【關(guān)鍵詞】麻醉；呼吸道管理；教學(xué)研究

【中圖分類號(hào)】G 642.0 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0790-01

近年來(lái)，隨著麻醉學(xué)科的發(fā)展，學(xué)科地位與水平逐步提高，專業(yè)技能也日趨實(shí)用，同時(shí)，麻醉科肩負(fù)著全院的急救搶救工作，也越來(lái)越受到界內(nèi)學(xué)校及各大醫(yī)院重視，所以越來(lái)越多的本科生、研究生來(lái)麻醉科學(xué)習(xí)呼吸道管理、心肺腦復(fù)蘇等技術(shù)，以便為將來(lái)工作中得心應(yīng)手地處理應(yīng)急事件打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。因?yàn)闅獾拦芾聿糠质桥R床急救過(guò)程中不可或缺的一部分[1]，同時(shí)也是最難以掌握的部分，故僅就中醫(yī)院校醫(yī)學(xué)生呼吸道管理的帶教工作做一經(jīng)驗(yàn)介紹。

1 注重師資培訓(xùn)，提高師資隊(duì)伍整體素質(zhì)

中醫(yī)院校的臨床教學(xué)基地需逐步提高帶教老師的業(yè)務(wù)素質(zhì)和教學(xué)能力，加快其知識(shí)更新及熟練掌握現(xiàn)代教學(xué)技能的速度[2]。如廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科在日常工作中不斷對(duì)帶教老師進(jìn)行培訓(xùn)，比如通過(guò)全科病例討論、氣道相關(guān)文獻(xiàn)介紹等業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)帶動(dòng)整個(gè)科室團(tuán)隊(duì)理論和實(shí)踐技能的提高；而每當(dāng)新式插管工具或技術(shù)面世，各個(gè)帶教老師會(huì)爭(zhēng)相試用并逐步掌握其應(yīng)用要領(lǐng)，本科室早已建立起來(lái)了一個(gè)困難氣道管理的培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)，已在近兩年的廣東省麻醉年會(huì)上為麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科等醫(yī)生免費(fèi)進(jìn)行培訓(xùn)，分成8-10個(gè)培訓(xùn)小組，可見(jiàn)該科氣道管理培訓(xùn)的師資力量是相當(dāng)雄厚的，其整體素質(zhì)也是非常高的。這就為到該科輪科的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行呼吸道管理培訓(xùn)的臨床教學(xué)工作打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2 完善規(guī)章制度，宣教更新呼吸道管理理念

目前來(lái)本科室輪科的醫(yī)學(xué)生多是中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)，其大部分沒(méi)有接觸過(guò)麻醉專業(yè)技術(shù)，針對(duì)上述情況，從學(xué)校、醫(yī)院到科室均有相關(guān)規(guī)章制度，保證臨床教學(xué)任務(wù)有條不紊地進(jìn)行，也保障了臨床教學(xué)過(guò)程中的醫(yī)療安全，大大提高了帶教老師和醫(yī)學(xué)生們的信心、安全感[3]。鑒于臨床上的問(wèn)題復(fù)雜多變、病人的病情也是瞬時(shí)萬(wàn)變，需要不斷完善各項(xiàng)規(guī)章制度。比如科室制定了細(xì)致、完善的麻醉科實(shí)習(xí)規(guī)章制度，讓其在老師指導(dǎo)下完成對(duì)科室制度、臨床操作規(guī)范的學(xué)習(xí)。

至于臨床理念則需時(shí)時(shí)、處處更新，早交班、疑難與危重病例討論等都在潛移默化地更新其診療理念，尤其關(guān)注呼吸道管理方面的新技術(shù)、新工具、新進(jìn)展等。譬如馬武華教授首創(chuàng)的ABS困難氣道處理流程，已在全國(guó)各地進(jìn)行了近100場(chǎng)講演，也經(jīng)常在科室學(xué)習(xí)報(bào)告會(huì)、臨床工作實(shí)踐中不斷傳授給輪科醫(yī)學(xué)生，讓他們首先有理論上的認(rèn)識(shí)、觀念上的更新，然后逐步走向臨床實(shí)踐[3]。

3 加強(qiáng)教學(xué)改革，加大教學(xué)經(jīng)費(fèi)及資源投入

學(xué)校、醫(yī)院均應(yīng)多方籌集資金，加大經(jīng)費(fèi)的投入，用于實(shí)習(xí)醫(yī)院的教學(xué)配套設(shè)施建設(shè)和臨床教學(xué)業(yè)務(wù)拓展。早在2012年初，本科室就建立了全國(guó)首個(gè)困難氣道工具展覽室，花費(fèi)了大量的時(shí)間、精力和經(jīng)費(fèi)來(lái)收集幾百種氣道管理工具，每個(gè)來(lái)輪科的醫(yī)學(xué)生都有參觀和使用這些工具的機(jī)會(huì)，不但拓展了其知識(shí)面，還提高了其呼吸道管理技術(shù)，為他們以后在工作崗位上從容不迫地處理心肺腦復(fù)蘇打下了基礎(chǔ)。另外，本科室還有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室，會(huì)定期對(duì)住院醫(yī)生、輪科醫(yī)學(xué)生在活體動(dòng)物上進(jìn)行呼吸道管理技術(shù)培訓(xùn)，讓其真正掌握到每種技術(shù)的操作要領(lǐng)。

4 我科呼吸道管理帶教的具體措施

4.1 宣教

首先，來(lái)本科室報(bào)到首日，有專門帶教老師對(duì)醫(yī)學(xué)生們進(jìn)行基本的宣傳教育。當(dāng)然重中之重是對(duì)他們進(jìn)行氣道管理方面的宣教，麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、插管物品（喉罩、牙墊、注射器、不同型號(hào)導(dǎo)管等）的準(zhǔn)備，麻醉前評(píng)估氣道是否存在困難插管的情況，進(jìn)行Mallampati分級(jí)、Cormack/Lehane分級(jí)等，或者遇到未能預(yù)見(jiàn)的困難氣道或失敗氣道該如何處理，講述ABS處理流程，困難氣道如何拔除氣管導(dǎo)管等等。同時(shí)，還會(huì)培養(yǎng)他們先進(jìn)的臨床理念，提高其心理素質(zhì)，保證其臨陣不慌不亂且能快速、熟練地進(jìn)行抉擇及操作。

4.2 直觀實(shí)體印象

對(duì)于從未接觸過(guò)麻醉專業(yè)知識(shí)的醫(yī)學(xué)生來(lái)講，讓其學(xué)習(xí)托下頜開(kāi)放呼吸道的多種手法、熟悉直接喉鏡氣管插管的解剖結(jié)構(gòu)，實(shí)在是虛無(wú)縹緲，更難以掌握，因?yàn)椴僮骺臻g狹小難以充分暴露解剖結(jié)構(gòu)。能夠讓其盡快熟悉甚至掌握實(shí)體解剖結(jié)構(gòu)，這就成為了臨床帶教任務(wù)的基礎(chǔ)工作，而現(xiàn)代化的視頻設(shè)備，如UE喉鏡、Glidescope視頻喉鏡等則可以充分暴露解剖結(jié)構(gòu)，它們?cè)跉夤懿骞芙虒W(xué)中具有相當(dāng)明顯的優(yōu)勢(shì)，可以幫助醫(yī)學(xué)生們對(duì)呼吸道的立體結(jié)構(gòu)產(chǎn)生清晰的認(rèn)識(shí)，對(duì)整個(gè)氣管插管過(guò)程有直觀實(shí)體印象，從而為他們下一步學(xué)習(xí)使用直接喉鏡進(jìn)行氣管插管奠定基礎(chǔ)[4，5]。視頻纖支鏡或者纖支鏡連接大型視頻設(shè)備可以讓全體學(xué)生分享到清醒表麻下氣管插管的全過(guò)程。

4.3 解剖結(jié)構(gòu)講解

在理論上和實(shí)踐上均要進(jìn)行詳細(xì)地解剖結(jié)構(gòu)講解，這對(duì)于學(xué)習(xí)呼吸道管理的醫(yī)學(xué)生來(lái)講是相當(dāng)重要的，科室小課上老師會(huì)仔細(xì)講解重要的解剖結(jié)構(gòu)，有掛圖、臨床照片等可供參考；在具體操作中可以充分利用上述視頻設(shè)備進(jìn)行直覺(jué)、感官上的認(rèn)識(shí)，講解托下頜開(kāi)放呼吸道的正確手法及其頦舌肌、頦舌骨肌等運(yùn)動(dòng)原理，演示如何打開(kāi)口腔、正確放置喉鏡、尋找懸雍垂、會(huì)厭等重要結(jié)構(gòu)，詳解BURP操作原理等等，不僅僅讓他們知其然，還得知其所以然[6]。唯有如此，他們才能靈活應(yīng)用并掌握正確的操作手法。

4.4 模型操作演練

模型操作演練是真正實(shí)體操作前最為重要的一步，是保障病人圍手術(shù)期安全的重要措施，也是幫助醫(yī)學(xué)生消除緊張心理、提高操作信心的一種方法。如今上述麻醉科已有多個(gè)人體模型可供選擇進(jìn)行模擬演練，同一模型還可以通過(guò)調(diào)整張口度、頭頸活動(dòng)度來(lái)增減插管難易程度來(lái)反復(fù)多次演練，以保證其操作輕柔、熟練，避免了以后臨床上的暴力操作。

4.5 實(shí)體練習(xí)

在上述基礎(chǔ)上，按照“放手不放眼”的原則，剛開(kāi)始選擇插管容易的病例，耐心細(xì)致地指導(dǎo)其進(jìn)行實(shí)體操作，并根據(jù)其的實(shí)際情況進(jìn)行有個(gè)體化點(diǎn)評(píng)，使其快速掌握所學(xué)技術(shù)的要領(lǐng)[7]。

4.6 增加難度、模擬困難氣道

醫(yī)學(xué)生在模型上已熟練掌握難度逐步增加的氣管插管技術(shù)后，則可以進(jìn)行臨床上模擬困難氣道的相關(guān)操作，以便能夠臨危不亂地處理心跳、呼吸驟停病人，托下頜、開(kāi)放氣道或插管或放置喉罩、口咽鼻咽通氣道等，減少了上述麻醉科醫(yī)生外出氣管插管的次數(shù)或者緩解病人的缺氧情況。

經(jīng)過(guò)上述步驟反復(fù)訓(xùn)練與操作，學(xué)生們可以更快、更好地掌握呼吸道管理技術(shù)，在臨床上可以大大提高危重病人的搶救成功率，大幅降低呼吸、心跳驟停病人的死亡率，能夠讓臨床診療安全提高到一個(gè)更高的臺(tái)階。

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